吳敏

（紅河州第三人民醫(yī)院麻醉科 云南 個舊 661000）

隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，需要行全麻手術治療的患者越來越多，其中合并有心腦血管疾病的患者不在少數。氣管插管、拔管是大多數全麻必須的過程，插拔管時幾乎無例外地發(fā)生一些心血管系統(tǒng)的交感應激反應，這些應激反應對循環(huán)系統(tǒng)正常的病人一般無大的影響，但對合并心血管疾患的病人，則有可能引起嚴重后果，可出現心肌缺血梗死、腦血管意外、心衰等嚴重并發(fā)癥[1]。那么，如何讓患者平穩(wěn)地度過插拔管階段，盡早康復出院，就成為臨床麻醉醫(yī)生關注的問題。本文旨在探討小劑量泵注瑞芬太尼在全麻拔管期對拔管引發(fā)的應激反應是否有抑制減輕的作用。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇本院需行全麻插管的擇期手術80例，手術時間三小時以內，均無插管困難，年齡18～70歲，ASAI-Ⅱ級，體重42～78kg，隨機分為兩組，瑞芬太尼組（R組），n=40；對照組（C組），n=40。兩組在年齡、性別、體重、身高、高血壓例術數、手術時長等方面均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

術前伴高血壓疾病者，口服降壓藥至手術當日晨。常規(guī)術前禁食、禁飲，患者入室建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、SPO2，預吸氧10min后進行麻醉誘導。麻醉誘導：靜注咪達唑侖0.04mg/kg，芬太尼4μg/kg，中長鏈丙泊酚2mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg。待患者意識消失后面罩純氧通氣三分鐘后氣管插管，插管后接麻醉機，行間歇正壓通氣（IPPV）。呼吸參數：潮氣量8～12ml/kg，呼吸頻率12bpm，吸呼比1∶2，氣道峰值壓≤20cmH2O。術中采用全靜脈維持，靜脈連續(xù)輸注丙泊酚4～6mg/kg/h，瑞芬太尼15～20μg/kg/h，間斷每30～40min追加維庫溴銨0.04mg/kg。手術結束前5分鐘兩組均停用丙泊酚。C組同時停用瑞芬太尼；R組將瑞芬太尼泵注速率改為0.05μg/kg/min，氣管拔管后停用。拔管指征：患者意識清醒，自主呼吸頻率＞12bpm，咳嗽、吞咽反射恢復，吸空氣3minSPO2≥95%，堅持舉臂＞3秒。

1.3 監(jiān)測指標

分別于入室10min誘導前（T0）、術畢拔管前（T1），拔管后即時（T2）、拔管后5min（T3），拔管后10min（T4）。記錄SBP、DBP、HR、SPO2，記錄清醒時間（術畢至患者對問答能進行簡單回應的時間）、拔管時間（術畢至氣管導管拔出時間）及拔管時患者是否出現躁動等情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

數據采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 SBP、DBP、HR兩組于T0、T1時點對比無顯著差異（P＞0.05），T2、T3、T4時點對比差異顯著（P＜0.05）。組內比較：SBP、DBP、HR在T0與T1時點對比，兩組均無顯著性差異（P＞0.05），在T2、T3、T4與T0時點對比，T2、T3、T4與T1時點對比，R組無顯著差異（P＞0.05），而C組差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病人拔管前后血流動力學變化（±s）

表1 兩組病人拔管前后血流動力學變化（±s）

組別例數項目入室10min誘導前（T0）術畢拔管前（T1）拔管后即時（T2）拔管后5min（T3）拔管后10min（T4）R組40SBP(mmHg)137.1±9.4139.2±12.3145.4±11.8140.1±10.9138.7±9.8 DPB(mmHg)79.3±10.781.6±11.283.5±10.981.8±11.180.2±10.8 HR(bpm)79±9.884±8.988±9.385±9.180±9.5 SBP(mmHg)135.3±7.7140.4±11.1170.9±12.5166.2±12.3160.8±11.8 C組40DPB(mmHg)77.1±9.682.2±10.999.8±11.293.2±10.691.1±10.5 HR(bpm)78±10.285±9.3106±10.297±9.993±9.3

2.2 兩組患者清醒時間、氣管導管拔出時間相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 患者清醒時間與氣管導管拔出時間（±s，min）

表2 患者清醒時間與氣管導管拔出時間（±s，min）

組別例數患者清醒時間氣管導管拔出時間R組404.34±0.897.83±1.05 C組404.45±0.847.90±0.98

2.3 拔管時C組發(fā)生躁動、嗆咳30例（75%）顯著高于R組的4例（10%），差異顯著（P＜0.05）。

3.討論

瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內一分鐘左右迅速達到血—腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時間短，作用持續(xù)時間僅5～10分鐘。瑞芬太尼代謝不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，長時間輸注給藥或反復注射其代謝速度無變化，體內無蓄積。其可使動脈壓和心率下降20%以上，下降幅度與劑量不相關[2]。由于瑞芬太尼獨特的藥效特性，使其廣泛用于全身麻醉的維持。全身麻醉為了保證安全，氣管插管是一種常規(guī)操作。而全麻蘇醒時間，由于麻醉變淺和各種有害刺激包括切口疼痛及氣管導管、吸痰管對氣管黏膜的刺激，使患者出現心血管級應激反應及不耐管的躁動、嗆咳[3]。為此，臨床麻醉醫(yī)生進行多種方式及用藥研究，來抑制這種應激反應，以使患者平穩(wěn)安全的度過蘇醒期。有報道，TCI靶控瑞芬太尼在拔管期應用，減少了全麻拔管反應，拔管期有鎮(zhèn)靜藥和其他鎮(zhèn)痛藥的應用次數減少，不影響患者的呼吸恢復及蘇醒速度，患者更加舒適[4]。本研究嘗試在全麻手術末期不停用瑞芬太尼，僅將其泵注速率改為0.05μg/kg/min，直到完成氣管拔管。結果我們發(fā)現對照組（C組）在拔管前后出現了明顯的心血管應激反應，差異顯著（P＜0.05）；而瑞芬太尼組（R組）拔管前后血流動力學變化穩(wěn)定，無顯著性差異（P＞0.05）。兩組在拔管前SBP、DBP、HR無顯著差異（P＞0.05），拔管后差異顯著（P＜0.05）?？赡芘c瑞芬太尼可使動脈壓和心率下降有關。C組發(fā)生躁動、嗆咳的病例明顯多于R組，差異顯著（P＜0.05）。兩組患者清醒時間、拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明拔管期間持續(xù)微量泵注瑞芬太尼抑制心血管應激反應是有效的，躁動、嗆咳發(fā)生率少，增加了患者的舒適性，且對患者清醒時間、拔管時間無明顯影響。由于不增加特殊操作及用藥，所以本法對醫(yī)務人員來說是方便、快捷的，對患者來說節(jié)約了藥費支出。

綜上所述，全麻拔管期持續(xù)微量泵注瑞芬太尼抑制拔管應激反應是可行的，值得應用。