劉海平

（棲霞市中醫(yī)醫(yī)院 山東 棲霞 265399）

急、慢性闌尾炎是外科最常見的急診手術(shù)之一，在基層醫(yī)院中硬腰聯(lián)合麻醉是闌尾切除手術(shù)最常用的麻醉方法，硬腰聯(lián)合麻醉結(jié)合了硬膜外麻醉和腰麻的優(yōu)點(diǎn)，此法起效快，局麻藥用量少，麻醉平面容易控制，痛覺阻滯完善，腹部肌肉松弛滿意，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響甚微，對(duì)肝、腎功能影響較??；麻醉作用不受手術(shù)時(shí)間限制，還可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，所以是比較常用的理想麻醉方法。但是此種麻醉方法探查闌尾時(shí)，闌尾牽拉反應(yīng)比較重，病人舒適性較差，是其不足的地方。以前常規(guī)以靜脈注射氟芬合劑來緩解牽拉反應(yīng)，近幾年來有人介紹在硬膜外局麻藥中加入麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼，有抑制闌尾牽拉反應(yīng)的作用。本文對(duì)上述兩種輔助用藥方法的效果作了觀察比較，結(jié)果如下：

1.資料與方法

選取2017年6月－2019年6月我院收治的急、慢性闌尾炎患者共180例，排除精神病史、心臟病史及其它病史，且均無椎管麻醉禁忌癥，在硬腰聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)，男67例，女113例，年齡15～60歲,ASA級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。將患者隨機(jī)分為3組，每組60例：Ⅰ組為芬太尼組，1.73%利多卡因15ml加芬太尼0.1mg；Ⅱ組為氟芬合劑組，推注1.73%利多卡因15ml后，手術(shù)開始之前5min靜注氟芬合劑2ml；Ⅲ組為對(duì)照組，只用1.73%利多卡因15ml。硬膜外穿刺均取T12～L1穿刺置管?？刂谱铚矫娲蠖嘣赥6～T8。三組患者年齡、身高、體重、生命體征等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.結(jié)果

觀察手術(shù)探及到闌尾和分離闌尾系膜時(shí)病人的反應(yīng)程度，將其分為輕度反應(yīng)與重度反應(yīng)：輕度反應(yīng)者有上腹輕度疼痛，略感不適，心率變化不明顯；重度反應(yīng)者有上腹痛、鼓腸或伴惡心、嘔吐，心率明顯下降。見表。

表 三組病人反應(yīng)程度統(tǒng)計(jì)表[n(%)]

3.討論

闌尾受腹腔神經(jīng)節(jié)和腸系膜上神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維與迷走神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維共同組成的腸系膜上神經(jīng)叢所支配，其痛覺纖維隨交感神經(jīng)進(jìn)入脊髓右側(cè)第10胸節(jié)至第1腰節(jié)，其它感覺纖維隨迷走神經(jīng)走行，硬腰聯(lián)合麻醉下施行闌尾切除術(shù)時(shí)，如果阻滯平面不能達(dá)到T4，闌尾牽拉反應(yīng)就不能完全避免，而阻滯平面達(dá)到T4時(shí)，心臟交感神經(jīng)阻滯，心率減慢，周圍血管阻力下降，導(dǎo)致低血壓，同時(shí)還可能出現(xiàn)呼吸抑制。靜脈注射氟芬合劑可抑制闌尾牽拉反應(yīng)，已為人們所共識(shí)，但有時(shí)用藥量較大，容易出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制的問題。局麻藥中加用芬太尼，能明顯減輕牽涉痛，有減少牽拉反應(yīng)的作用。本文也觀察到同樣的結(jié)果：Ⅰ組和Ⅱ組的結(jié)果無明顯差異（P＞0.05）；Ⅲ組牽拉反應(yīng)明顯多于Ⅰ組和Ⅱ組（P＜0.01），提示不論靜脈或硬膜外腔應(yīng)用輔助藥，都有減輕牽拉反應(yīng)的效果。但本文觀察到三組的重度牽拉反應(yīng)并無明顯的差異（P＞0.05）。

局麻藥中加入芬太尼還不能從根本上抑制牽拉迷走反射，其減輕的效果主要是鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的增加，病人表現(xiàn)安靜、舒適。臨床劑量的氟芬合劑具有強(qiáng)烈的中樞性呼吸抑制和催眠作用，同樣也因增強(qiáng)麻醉效果，促使病人安靜入睡而減輕牽拉反應(yīng)，但不能有效抑制迷走神經(jīng)興奮引起的上腹部不適，其抑制牽拉反應(yīng)的作用是非特異性的，并非從根本上抑制牽拉迷走反射。如果牽拉反應(yīng)過重，病人往往會(huì)從睡眠中突然醒來，且躁動(dòng)，惡心，只有在闌尾系膜處注射局麻藥后才能緩解。

Ⅲ組中有14例手術(shù)中無牽拉反應(yīng)，說明硬腰聯(lián)合麻醉時(shí)可以阻斷內(nèi)臟痛的上行性傳導(dǎo)，從而下行性傳導(dǎo)減少減弱。

綜上所述，認(rèn)為兩種輔助用藥的效果，只是中樞抑制的結(jié)果。對(duì)輕度牽拉反應(yīng)可稱有效，但都不能從根本上抑制迷走反射。解決牽拉反應(yīng)在于良好的麻醉阻滯效果，手術(shù)者的通力合作，動(dòng)作輕柔以減輕牽拉痛和牽拉反應(yīng)。