宋莉莉 倪明珠 王 瑤 高文平 王兆平 王文靜△

1)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 合肥 230001 2)蕪湖市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000 3)安徽省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 合肥 230001 4)蚌埠市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000

皮質(zhì)下缺血性血管病(subcortical ischemic vascular diseases，SIVD)是由腦的小血管病變導(dǎo)致的以皮質(zhì)下腔隙性梗死(lacunar infarction，LI)和白質(zhì)病變(white matter lesion，WML)為主要損傷類型的一組疾病，可表現(xiàn)為多種形式的神經(jīng)心理損害及情緒改變、步態(tài)異常、排尿障礙等[1]。SIVD導(dǎo)致的認(rèn)知障礙也是血管性認(rèn)知障礙中均質(zhì)性較好的亞型[2]。越來越多的研究顯示，神經(jīng)炎癥可能是SIVD的發(fā)病機(jī)制之一[3]。可溶性CD40配體(sCD40L)是一種跨膜糖蛋白，屬腫瘤壞死因子家族，sCD40L與血管細(xì)胞(如內(nèi)皮細(xì)胞)表面的CD40結(jié)合，在炎癥中具有重要作用。研究[4]表明，血清sCD40L水平變化與冠心病、腦卒中、阿爾茨海默病等多種疾病密切相關(guān)，而目前有關(guān)SIVD和sCD40L關(guān)系的研究較少。因此，本研究測(cè)定SIVD患者血清sCD40L的表達(dá)水平，進(jìn)一步探討其對(duì)認(rèn)知功能的影響，為SIVD的早期診治提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1．1研究對(duì)象

1．1．1 SIVD組：取2018-10—2019-05安徽省立醫(yī)院治療的SIVD患者82例，男50例，女32例，年齡50～85(64.7±9.8)歲。SIVD組納入標(biāo)準(zhǔn)：參照ERKIINJUNTTI[5]提出的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)并加以修訂：①年齡50～85歲；②受教育年限≥5 a；③頭顱磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)示腦室旁和(或)深部白質(zhì)病變(white matter lesions，WML)及深部灰質(zhì)多發(fā)性腔隙性梗死灶(lacunar infarcts，LI)≥ 5個(gè)；④近6個(gè)月無急性腔隙性腦梗死。SIVD組排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦外傷、腦出血史，皮質(zhì)梗死等；②非SIVD相關(guān)的腦白質(zhì)病變，如多發(fā)性硬化、代謝、免疫、中毒、感染及其他因素引起的非血管性腦白質(zhì)改變；③伴帕金森病、AD、路易體癡呆等引起認(rèn)知損害的疾?。虎芨鞣N感染性疾病、血液性疾病、腫瘤性疾病、結(jié)締組織病、嚴(yán)重的肝腎功能不全等；⑤患嚴(yán)重的軀體或精神疾?。虎藿谟袆?chuàng)傷或手術(shù)史等。

1．1．2 對(duì)照組：選取同期年齡、性別、文化程度相匹配，頭顱MRI未見明顯異常的44例健康體檢者為對(duì)照組，男30例，女14例，年齡50～85(65.9±9.1)歲。

1．2方法

1．2．1 一般資料收集：詳細(xì)記錄所有入選者的病史資料，包括受教育年限、性別、年齡、吸煙及飲酒史、糖尿病史、高血壓史、肝臟和腎臟疾病史等，收集低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖等資料。

1．2．2 血標(biāo)本的采集及檢測(cè)：所以受試者均空腹12 h以上，于次日清晨采集肘靜脈非抗凝血3～4 mL，常溫下自然靜置30 min，然后以3 000 r/min離心15 min，收集上清液，于-80 ℃冰箱低溫保存。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清sCD40L濃度。操作方法與步驟嚴(yán)格按照試劑盒(武漢基因美科技有限公司，批號(hào)：JYM0519Hu)說明書進(jìn)行。

1．2．3 頭顱MRI評(píng)價(jià)：應(yīng)用3.0T MRI機(jī)器(德國西門子公司)掃描，并依據(jù)頭顱MRI T1、T2、FLAIR成像從皮質(zhì)下LI數(shù)目及WML兩方面對(duì)受試者進(jìn)行腦損傷程度的評(píng)估。依據(jù) FAZEKAS等[6]的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將腦白質(zhì)病變分為4級(jí)：0級(jí)(無WML)；1級(jí)(輕度，斑點(diǎn)狀病變)；2級(jí)(中度，病變開始融合)；3級(jí)(重度，融合成彌漫性病變)。LI的數(shù)量定義為皮質(zhì)下直徑為3～15 mm、邊界清楚的缺血性病灶。Fazekas評(píng)分越高、LI 數(shù)量越多代表腦損害程度越重。

1．2．4 神經(jīng)心理學(xué)評(píng)價(jià)：由經(jīng)過專門培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)所有受試者采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表(MoCA)進(jìn)行總體的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，若受試者受教育年限<12 a，則最終結(jié)果評(píng)分上加1分，以矯正受教育程度對(duì)結(jié)果的影響，MoCA評(píng)分≥26分為正常，<26分則認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙，評(píng)分越低認(rèn)知功能損害越重；血管性認(rèn)知障礙和老年性認(rèn)知障礙以哈金斯基缺血指數(shù)量表(Hachinski ischemic scale，HIS)進(jìn)行鑒別，抑郁狀態(tài)采用漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2．12組一般資料比較2組受教育年限、性別、年齡、吸煙及飲酒者占比、高血壓及糖尿病患者占比、三酰甘油水平、HDL-C水平、LDLC-C水平等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SIVD組患者總膽固醇水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

注：a采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，b采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量采用χ2檢驗(yàn)，HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

2．22組血清sCD40L水平、腦部損傷程度、神經(jīng)心理學(xué)評(píng)分比較SIVD組血清sCD40L水平、Fazekas評(píng)分、LI數(shù)量顯著高于對(duì)照組，MoCA評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

2．3血清sCD40L水平與腦損傷程度的相關(guān)性分析SIVD組患者血清sCD40L水平與 Fazekas 評(píng)分、LI 數(shù)量均呈正相關(guān)(r=0.346、0.344，P<0.01)。

2．4血清sCD40L水平與MoCA評(píng)分的相關(guān)性分析SIVD組患者血清sCD40L水平與MoCA呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.716，P<0.001)。

2．5SIVD患者相關(guān)危險(xiǎn)因素的多元逐步Logistic回歸分析以有無SIVD作為因變量，將性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、總膽固醇、HDL-C、LDLC-C、sCD40L水平等為自變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，在控制各項(xiàng)因素后，血清總膽固醇、sCD40L水平增加仍是SIVD的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表3。

3 討論

SIVD是老年人群常見疾病，隨著全球人口的老齡化及血管危險(xiǎn)因素的增多，SIVD的發(fā)病率日益增加，同時(shí)也增加了認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。除現(xiàn)有的高齡、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素可引起腦小血管病外，目前神經(jīng)炎癥在SIVD發(fā)病機(jī)制中的作用越來越受到關(guān)注。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，CD40/CD40L(CD40配體)是重要的炎癥標(biāo)志物，循環(huán)中95%的可溶性CD40配體(sCD40L)是由血小板激活后血小板內(nèi)部的CD40L迅速表達(dá)于血小板表面，隨后水解而成。sCD40L與血管細(xì)胞(如內(nèi)皮細(xì)胞)表面的CD40結(jié)合，主要是通過增加細(xì)胞黏附分子、促炎細(xì)胞因子、趨化因子和基質(zhì)金屬蛋白酶家族的表達(dá)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)[8-10]。2003年，GARLICHS等[11]首次發(fā)現(xiàn)了腔隙性腦梗死患者體內(nèi)長達(dá)12周以上的sCD40L水平上調(diào)；研究[12]發(fā)現(xiàn)，腦白質(zhì)疏松(LA)患者血清sCD40L表達(dá)水平較對(duì)照組增高(P<0.05)。

本研究顯示，SIVD患者血清sCD40L表達(dá)水平明顯增高，顯著高于對(duì)照組。隨著腦損傷程度的加重，血清sCD40L水平隨之升高，進(jìn)一步多元逐步Logistic回歸分析證實(shí)，sCD40L高表達(dá)是SIVD發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示CD40/CD40L信號(hào)通路參與了SIVD的發(fā)生，SIVD的發(fā)病機(jī)制中存在慢性炎性因素。血清sCD40L水平的增高與SIVD發(fā)病機(jī)制的關(guān)系較為復(fù)雜，究其原因，可能與內(nèi)皮功能損傷、動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)[27]。

表2 2組血清sCD40L水平、腦部損傷程度、神經(jīng)心學(xué)評(píng)分比較

注：a采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，b采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)

表3 SIVD危險(xiǎn)因素的多元逐步Logistic回歸分析

近年來有研究發(fā)現(xiàn)，循環(huán)血液中sCD40L水平是評(píng)估動(dòng)脈硬化程度的重要指標(biāo)[8，13-14]。動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥反應(yīng)復(fù)雜，其病理特征是脂質(zhì)在動(dòng)脈沉積及泡沫細(xì)胞的形成[15-17]。YUAN等[18]發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化病變血管中含有大量的CD40和CD40L，另外sCD40L可以刺激泡沫細(xì)胞的形成，從而參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成。動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腔隙性腦梗死、深穿支小動(dòng)脈閉塞，從而導(dǎo)致SIVD的發(fā)生發(fā)展。內(nèi)皮功能障礙是SIVD的發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是動(dòng)脈粥樣硬化的形成基礎(chǔ)。研究[19-23]表明，sCD40L通過與內(nèi)皮細(xì)胞表面的CD40結(jié)合導(dǎo)致組織因子、炎性因子的釋放及黏附分子的表達(dá)，并能誘導(dǎo)細(xì)胞調(diào)亡、抑制遷移、增加氧化應(yīng)激，誘導(dǎo)內(nèi)皮功能紊亂。CD40/CD40L通路激活后介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)，并促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分泌活性氧簇(ROS)，從而使一氧化氮(NO)生成減少，最終導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的功能紊亂。其能夠使小血管通透性升高，血腦屏障破壞，血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能損害，并最終導(dǎo)致血管腔的狹窄和血管閉塞，造成腦缺血性損傷，從而影響腦內(nèi)微循環(huán)，造成腦的低灌注及白質(zhì)損害。

SIVD通過對(duì)額葉-皮質(zhì)下環(huán)路及丘腦-皮質(zhì)環(huán)路的破壞引起認(rèn)知功能減退，主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能受損[24-26]。GIUNTA等[27]提出，血管性認(rèn)知障礙在神經(jīng)病理學(xué)方面的改變均與小膠質(zhì)細(xì)胞活化有密切的關(guān)聯(lián)，而這些活化作用與sCD40L異常高表達(dá)相關(guān)，膠質(zhì)細(xì)胞活化通過有絲分裂原激活蛋白途徑促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生大量的炎癥因子，對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞造成損害，與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)。從本研究結(jié)果來看，血清sCD40L水平與總體認(rèn)知評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與上述觀點(diǎn)一致。其機(jī)制可能與炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)、內(nèi)皮功能損傷、腦內(nèi)微循環(huán)障礙等造成的腦組織低灌注有關(guān)，從而導(dǎo)致腦部的慢性缺血缺氧，促進(jìn)了機(jī)體認(rèn)知障礙的進(jìn)展[28]。

SIVD患者血清sCD40L水平明顯增高，而sCD40L水平的增高可能是SIVD發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并與腦損傷的嚴(yán)重性密切相關(guān)[29-30]。另外，血清sCD40L水平與認(rèn)知功能損害呈正相關(guān)，在未來的臨床工作中，通過檢測(cè)血清sCD40L水平或許能夠早期診斷SIVD并預(yù)示SIVD患者認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究是橫斷面的研究，由于樣本量的限制，依然需要大樣本、多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。