冠心病(coronary heart disease，CHD)的發(fā)生能夠加劇心肌細(xì)胞的缺血和壞死，增加病人的病死率。對于不同血管病變程度的CHD病人的準(zhǔn)確診斷和病情評估具有重要的臨床意義，能夠指導(dǎo)臨床上介入或者早期抗凝等治療，進(jìn)而改善預(yù)后[1-2]。常規(guī)超聲心動圖檢查雖然能夠評估心臟的結(jié)構(gòu)性改變，但對于冠狀動脈病變程度評估價值不高。螺旋CT冠狀動脈造影檢查的費(fèi)用較高，難以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展。血清學(xué)指標(biāo)的評估能夠在心血管疾病的診斷或者臨床預(yù)后中發(fā)揮重要的作用。血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)、前蛋白酶枯草溶菌素9(protease subtilisin 9，PCSK-9)、生長分化因子-15(growth differentiation factor -15，GDF-15)等能夠加劇氧化應(yīng)激性損傷，促進(jìn)病人體內(nèi)炎癥因子的富集和浸潤，促進(jìn)冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞的病變，導(dǎo)致粥樣硬化和動脈狹窄的發(fā)生[3-5]。脂聯(lián)素(adiponectin ，APN)的表達(dá)能夠通過保護(hù)體內(nèi)的氧化應(yīng)激障礙，降低局部趨化因子的富集，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減輕病情程度[6]。為了進(jìn)一步揭示冠心病病人血清vWF、GDF-15、PCSK-9、APN的變化及其與冠狀動脈病變程度的關(guān)系，從而為臨床上冠心病病人的血管病變程度評估提供參考。本研究選取我院經(jīng)冠狀動脈造影確診的冠心病病人128例，探討相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)與病人冠狀動脈病變的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月—2016年12月我院經(jīng)冠脈造影或血管內(nèi)超聲確診的冠心病病人128例(CHD組)，另選擇60例非冠心病志愿者作為對照組。CHD組：男70例，女58例；年齡52～79(64.5±12.3)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(22.2±2.3)kg/m2；單支病變39例，雙支病變52例，三支病變37例；穩(wěn)定型心絞痛39例，不穩(wěn)定型心絞痛60例，急性心肌梗死29例。對照組，男37例，女23例；年齡48～79(63.2±10.9)歲；BMI(22.4±2.0)kg/m2。兩組病人的年齡、性別、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①冠心病病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)；②冠心病病人經(jīng)冠狀動脈造影檢查證實(shí)，至少有1支血管的狹窄程度超過50%；③年齡19～79歲；④對照組來源于我院門診體檢未發(fā)現(xiàn)冠心病的志愿者；⑤本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①惡性腫瘤；②伴有感染性疾?。虎壅J(rèn)知功能障礙病人；④長期使用糖皮質(zhì)激素類藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用化學(xué)發(fā)光法檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)，檢測儀器為MAGLUMI化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑。②采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測vWF、GDF-15、PCSK-9、APN，檢測儀器為美國Bio-Bad全自動酶標(biāo)儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。③冠狀動脈評分采用Gensini法進(jìn)行評分，根據(jù)狹窄程度評分：狹窄程度<25%計(jì)1分，25%～49%計(jì)2分，50%～74%計(jì)4分，75%～89%計(jì)8分，90%～99%計(jì)16分，100%計(jì)32分；根據(jù)病變部位評分：左主干5分，左前降支或回旋支2.5分，左前降支中段1.5分，左前降支遠(yuǎn)段1.0分，左回旋支中、遠(yuǎn)段1.0分，右冠狀動脈1.0分，小分支0.5分。兩類積分求和，即為總分?？偡帧?4分為輕度狹窄，25～49分為中度狹窄，≥50分為重度狹窄。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 CHD組和對照組的年齡、性別、BMI、飲酒、吸煙情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CHD組的TC、TG、LDL-C、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、FPG均高于對照組(P<0.05)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組血清vWF、GDF-15、PCSK-9、APN水平比較 CHD組血清vWF、GDF-15、PCSK-9水平均高于對照組(P<0.05)，APN水平低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血清vWF、GDF-15、PCSK-9、APN水平比較(±s)

2.3 不同冠狀動脈病變支數(shù)CHD病人血清vWF、GDF-15、PCSK-9、APN水平比較 單支病變、雙支病變、三支病變的CHD病人血清vWF、GDF-15、PCSK-9水平呈逐漸升高的趨勢(P<0.05)，APN水平呈逐漸降低的趨勢(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同冠狀動脈病變支數(shù)CHD病人血清vWF、GDF-15、PCSK-9、APN水平比較(±s)

2.4 CHD病人血清vWF、GDF-15、PCSK-9水平與Gensini評分相關(guān)性分析 CHD病人血清vWF、GDF-15、PCSK-9水平與Gensini評分呈正相關(guān)(P<0.05)，APN與Gensini評分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。詳見表4。

表4 CHD病人血清vWF、GDF-15、PCSK-9水平與Gensini評分相關(guān)性分析結(jié)果

3 討 論

高血壓、動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、粥樣硬化等，均可以促進(jìn)冠心病的發(fā)生。臨床上冠心病能夠?qū)е虏∪酥職埪实纳仙?，增加遠(yuǎn)期惡性心血管結(jié)局事件的發(fā)生風(fēng)險[7]。冠心病的早期診斷具有重要的意義，其能夠降低5%左右的急性心肌梗死的發(fā)生，并能夠在指導(dǎo)用藥、篩查高危預(yù)后人群等方面發(fā)揮作用[8-9]?，F(xiàn)階段臨床上主要通過動脈造影或者聯(lián)合多層螺旋CT檢查評估冠狀動脈的病變程度，但相關(guān)檢查多數(shù)屬于有創(chuàng)檢查，且檢查費(fèi)用偏高，在臨床上的應(yīng)用具有一定的局限性[10]。

vWF能夠通過誘導(dǎo)血小板的活性，促進(jìn)血小板性血栓的形成，加劇微血栓的形成及局部心肌組織的缺血和損傷，vWF的上升還能夠通過誘導(dǎo)血小板在冠狀動脈內(nèi)皮下的富集和黏附，促進(jìn)血栓的形成，增加冠狀動脈狹窄的風(fēng)險[4]；GDF-15作為生長因子家族成員，其對于炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激障礙、自身免疫性損傷等均具有一定促進(jìn)作用，GDF-15能夠誘導(dǎo)單核細(xì)胞或者嗜酸性粒細(xì)胞在冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞處的富集，增加其對于血管內(nèi)皮下組織的損傷，促進(jìn)循環(huán)血中免疫復(fù)合物的沉積[11-12]；PCSK-9能夠靶向性沉默低密度脂蛋白受體，提高局部環(huán)境中低密度脂蛋白的濃度，從而影響泡沫細(xì)胞在冠狀動脈內(nèi)皮下的沉積，導(dǎo)致動脈管壁的脆性增加；APN作為脂質(zhì)代謝的保護(hù)性指標(biāo)，能夠在抑制炎癥反應(yīng)、減輕氧化應(yīng)激障礙、抑制自身免疫性復(fù)合物的沉積等方面發(fā)揮作用，抑制病情進(jìn)展，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)[13-14]。

一般性臨床指標(biāo)的分析可見，冠心病病人中多數(shù)存在明顯的血脂代謝紊亂，其收縮壓或者舒張壓的上升較為明顯，同時空腹血糖的上升也較為明顯。在探討血清指標(biāo)的變化過程中發(fā)現(xiàn)，vWF、GDF-15、PCSK-9水平的表達(dá)明顯上升，而APN的下降同樣較為明顯，提示不同的血清學(xué)炎癥因子或者氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)均會影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展過程：①vWF的上升主要

與血栓形成、血小板活化導(dǎo)致的凝血功能異常有關(guān)；②GDF-15、PCSK-9的上升則主要通過影響低密度脂蛋白的代謝、增加泡沫細(xì)胞對于內(nèi)皮的侵蝕等過程參與CHD病情進(jìn)展過程；③APN的下降提示了自身氧化自由基損傷的增加，谷胱甘肽芳基轉(zhuǎn)移酶的活性下降，冠狀動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞膜完整性的破壞。毛華陵等[15]研究了不同嚴(yán)重程度的CHD病人的血清學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)vWF的陽性表達(dá)率或者血清定量表達(dá)值均明顯上升，高于非心血管病病人，同時病人冠狀動脈血管狹窄程度越高，血清中vWF的上升越明顯。在探討vWF、GDF-15、PCSK-9等指標(biāo)與冠狀動脈血管病變數(shù)量關(guān)系的過程中發(fā)現(xiàn)，血管病變的數(shù)量越多，血清中vWF、GDF-15、PCSK-9的表達(dá)上升越明顯，而APN的下降也越明顯，提示不同指標(biāo)在冠狀動脈病變過程中具有直接性的作用，主要由于不同的因素均能夠影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移、分化、凋亡，并影響冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成和病理性免疫復(fù)合物在內(nèi)皮下的沉積過程。但部分研究者并不認(rèn)為vWF、GDF-15、PCSK-9等指標(biāo)與血管病變數(shù)量的絕對值具有線性關(guān)系，認(rèn)為相關(guān)指標(biāo)只與病人的血管狹窄程度相關(guān)，結(jié)論的差別可能與指標(biāo)檢測敏感性的差別、相關(guān)指標(biāo)的影響因素混雜偏移有關(guān)。Gensini評分是評估冠心病病人血管病變程度的重要指標(biāo)，本研究中vWF、GDF-15、PCSK-9水平與Gensini評分呈正相關(guān)，而APN水平與Gensini評分呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步揭示了vWF、GDF-15、PCSK-9等指標(biāo)與血管病變的關(guān)系。

本研究探討了vWF、GDF-15、PCSK-9、APN等與Gensini評分的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)冠心病病人血清vWF、GDF-15、PCSK-9水平明顯上升，而APN水平明顯下降，且相關(guān)指標(biāo)與CHD病人的動脈病變程度密切相關(guān)。