心理應激性心肌缺血(mental stress-induced myocardial ischemia，MSIMI)是冠心病中一種與應激相關的類型。薈萃分析表明，MSIMI在穩(wěn)定性冠心病中高達70%[1]。MSIMI不同于運動和藥物負荷引發(fā)的心肌缺血，臨床上沒有明顯的心前區(qū)不適等心肌缺血的癥狀，發(fā)作較為隱匿，而且發(fā)作時可能沒有缺血的心電圖表現(xiàn)，臨床工作中誤診、漏診率較高。MSIMI除影響病人生活質量外，還會導致臨床預后惡化，死亡風險增加。目前MSIMI治療主要通過藥物、運動干預、行為心理學等方法，常規(guī)康復訓練形式單一枯燥，訓練過程單調無趣，病人總是處于被動狀態(tài)，容易產生厭煩抵觸情緒，降低病人的治療依從性。虛擬康復訓練系統(tǒng)屬于一種生物反饋療法，可以通過趣味性智能化訓練，使病人易于接受并能始終保持高度依從性及積極性。中藥湯劑診治根據中醫(yī)整體觀念以及辨證和辨病相結合的原則，兼顧“神明之心”和“血脈之心”，從而達到雙心同治的目的。本研究將上述兩種治療方法形成一套序貫性的康復治療方案應用于冠心病MSIMI病人康復治療中，依托現(xiàn)代醫(yī)學最新的診治手段，構建完善的雙心醫(yī)學中西醫(yī)結合診療體系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用隨機平行對照方法，選擇2016年10月—2018年3月在北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院門診及住院的冠心病病人，通過問診、量表測評等初篩冠心病合并精神心理障礙的病人，獲得符合標準病人246例，對病人進行精神壓力測試，192例病人獲得了完整的數(shù)據，為研究主要分析樣本。192例病人中，89例(46.4%)病人被診斷為MSIMI。89例篩選陽性病人應用Epi Calculator 2000軟件生成隨機數(shù)字表，隨機分為康復+中藥組(30例)、中藥組(29例)及對照組(30例)。中藥組失訪1例，實際完成28例；康復+中藥組因家庭住址變動自愿退出1例，實際完成29例；對照組1例未按規(guī)定治療方法進行治療給予剔除，1例病人失訪，實際完成28例。在完成試驗的病人中，康復+中藥組29例，男15例，女14例；年齡53～82(64.60±7.89)歲；病程0.5～30.0(11.8±3.8)年；其中28例高血壓，27例血脂異常，19例糖尿病。中藥組28例，男14例，女14例；年齡53～81(63.10±7.19)歲；病程0.5～29.0(10.4±5.8)年；其中23例高血壓，22例血脂異常，13例糖尿病。對照組28例，男14例，女14例；年齡54～81(66.60±7.52)歲；病程1.0～32.0(12.6±5.1)年；其中27例高血壓，26例血脂異常，15例糖尿病。3組病人年齡、病程、基礎疾病比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①符合2010年中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》中關于穩(wěn)定型心絞痛(SA)的診斷標準；②冠心病處于臨床穩(wěn)定狀態(tài)，即近期(3個月)未發(fā)生心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛，未行冠狀動脈旁路移植術(CABG)，或任何其他血運重建術，如經皮腔內冠狀動脈成形術/支架置入術，以及近期(3個月)沒有血運重建術計劃的病人；③符合焦慮癥狀診斷且焦慮自評量表(SAS)評分≥50分，符合抑郁癥狀診斷且抑郁自評量表(SDS)評分≥53分；④符合中醫(yī)氣滯血瘀、心膽郁熱辨證標準；⑤年齡45～85歲，性別不限；⑥生命體征平穩(wěn)，有認知及表達能力；⑦簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 ①嚴重心、肝、腎疾病或嚴重器質性疾病、腫瘤病人；②有休息或運動時出現(xiàn)的復雜室性心律失常，中、重度房室傳導阻滯者；③有嚴重認知障礙及精神異常無法交流者；④左心室射血分數(shù)(LVEF)<40%；⑤目前口服抗焦慮、抑郁藥物治療者；⑥血肌鈣蛋白水平升高；⑦其他器質性心臟病、心瓣膜病、心肌病及心包炎；⑧妊娠、哺乳期婦女；⑨對多種藥物過敏的過敏體質者。

1.4 剔除及脫落標準 ①納入后發(fā)現(xiàn)不符合入選標準或未按規(guī)定治療方法進行治療或資料記錄不完整無法判斷療效的病例；②入選病例發(fā)生嚴重不良事件、出現(xiàn)并發(fā)癥而不宜繼續(xù)接受治療者；③臨床資料收集不完整或中途死亡及退出觀察者。所有剔除病例療程已完成2/3者，計入療效統(tǒng)計。

1.5 方法 研究過程分兩步進行，第一步先通過問診、量表測評等初篩冠心病合并精神心理因素的病人，應用標準的精神壓力測試施加心理應激，然后通過心電圖、超聲心動圖觀察有無心肌缺血、室壁運動異?；騆VEF的變化確診。確診后的MSIMI病人進行全面評估檢查，隨機分為對照組、中藥組和康復+中藥組進行治療，并收集數(shù)據資料。

1.5.1 診斷篩選流程 對就診的明確診斷冠心病病人應用《雙心疾病中西醫(yī)結合診治專家共識》中推薦方法進行初篩。初篩步驟：①是否有睡眠不好或是已經明顯影響日間精神狀態(tài)或需要用藥；②是否有心煩不安及對以前感興趣的事物失去興趣；③是否有明顯的身體不適但多次檢查均不能發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因；上述問題沒有或僅有一個問題回答“是”，則排除診斷，繼續(xù)給予冠心病標準治療，有兩個及以上問題回答“是”，則接受SAS及SDS評估病人是否存在焦慮、抑郁，SAS評分<50分或(和)SDS量表評分<53分的病人排除診斷，繼續(xù)給予冠心病標準治療，剩余病人則采用標準刺激程序來施加心理應激，然后通過心電圖、超聲心動圖觀察有無心肌缺血、室壁運動異?；騆VEF的變化來進行確診。

精神壓力測試[1]：所有受試者在參加任何進一步的評估前，均簽署知情同意書。在進行精神壓力測試前，服用β受體阻滯劑的病人，經心內科醫(yī)師評價準許后，可停用β受體阻滯劑24～48 h，具體時間取決于具體藥物的半衰期。其他心臟治療藥物在壓力測試期間可以繼續(xù)服用。病人進入測試單元，進行靜息狀態(tài)心電圖、超聲心動圖檢查，休息20 min后，參與者依次進行3項心理應激任務：心算(測試Ⅰ)、伴隨憤怒回憶的公眾演講(測試Ⅱ)、干擾性色卡測試(測試Ⅲ)。心算，給定1個4位數(shù)，要求被測試者盡可能快而準確地做連續(xù)減7的心算，同時測試者在一旁督促以增加被測試者的緊張與壓力，此過程持續(xù)5 min。伴隨憤怒回憶的公眾演講，要求被測試者回憶并講述近期經歷的不愉快的、令人憤怒的事件，需講述給3位著白大衣的觀察者，在此過程中觀察者就事件的細節(jié)進行提問，問題須是易使病人激惹或令其不快的，此過程持續(xù)5 min。干擾性色卡測試，要求被測試者按照顏色快速說出顏色的名稱，第1種試驗是在無字意干擾的狀況下測定對顏色的識別速度，第2種是在有字意干擾的狀況下(文字與顏色不一致)，測定對顏色的識別速度，此過程持續(xù)約5 min。心理應激誘導試驗測試進行到滿5 min時停止，立即進行超聲心動圖和心電圖檢查。相對于靜息狀態(tài)符合下列條件可以診斷為MSIMI：①出現(xiàn)室壁運動異常或室壁運動異常惡化；②LVEF減少5%～8%；③心電圖示2個或以上的導聯(lián)發(fā)生ST段改變(壓低或抬高)持續(xù)≥3個連續(xù)心跳。上述檢查在每次精神壓力測試結束后立即進行。每次壓力測試后休息10 min。在每次休息時間的最后3 min和每次精神壓力任務中，每分鐘測量1次血壓和心率。病人整個壓力測試程序均于心電監(jiān)護下進行，測試單元配齊搶救設備，出現(xiàn)癥狀如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛，頭暈目眩，氣短，出汗過多，惡心嘔吐，脈搏不規(guī)律均可終止測試。

1.5.2 治療方法 入選病人在治療前均簽署知情同意書，進行西雅圖心絞痛評分，完善動態(tài)心電圖(Holter)檢查，獲取心率變異相關指標。因病人篩選試驗時已行心電圖、超聲心動圖等檢查，故本階段不再給予重復檢查。基礎治療：參照《2010慢性穩(wěn)定性冠心病管理中國共識》給予病人冠心病穩(wěn)定型心絞痛的常規(guī)西藥治療，包括改善冠心病預后藥物(阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥、血管緊張素轉換酶抑制劑)、改善心絞痛癥狀藥物(硝酸酯類、鈣離子拮抗劑)以及其他治療藥物如曲美他嗪等，同時進行健康飲食、運動、生活方式的宣教。對照組在基礎治療的基礎上匹配等劑量安慰劑顆粒，1劑/日，分為兩袋，分早、晚兩次口服。安慰劑由北京康仁堂公司提供，為避免最終療效分析混雜藥物的安慰劑效應，按照康仁堂標準安慰劑程序制定，制成與柴胡龍骨牡蠣顆粒外觀、性狀一致的顆粒型安慰劑(5%原藥+95%糊精)。2周為1個療程，共6周。中藥組在基礎治療基礎上應用柴胡加龍骨牡蠣顆粒(北京康仁堂公司提供)。藥物組成：柴胡10 g，黃芩10 g，桂枝10 g，法半夏10 g，生龍骨(先煎)15 g，生牡蠣(先煎)15 g，珍珠母(先煎)15 g(代鉛丹)，茯苓15 g，黨參10 g，酒大黃10 g，生姜2片，大棗2枚。每日1劑，分為兩袋，分早、晚兩次口服。2周為1個療程，共6周?？祻?中藥組在基礎治療的基礎上應用柴胡加龍骨牡蠣顆粒(方藥及療程同單純中藥組)，并同時應用虛擬康復訓練系統(tǒng)進行認知心理康復治療。本院與北京碟和安誼公司進行專業(yè)人才合作，引進了該公司最新研制的動能醫(yī)生情景互動康復系統(tǒng)，每周訓練5 d，每日1次，每次20～30 min，訓練項目主要有叢林行進、瀑布落石、蓋房子、超市內購物、賽車等趣味性、挑戰(zhàn)性游戲。訓練計算完成度及完成時間，每日建立病人排行榜[2]。隨訪期間干預措施：第6周～第10周為隨訪期，該階段僅給予基礎治療藥物，不得給予任何抗焦慮、抑郁作用的中藥、中成藥或西藥。

1.6 觀察指標

1.6.1 主要療效指標 ①MSIMI療效：包括心率變異性(heart rate variability，HRV)、室壁運動得分指數(shù)(WMSI)、LVEF、心理應激任務總數(shù)。②心理障礙療效：SAS評分、SDS評分、癥狀自評量表(SCL-90)評分、應對方式(成熟型、混合型、不成熟型)。③生活質量療效：西雅圖心絞痛量表(SAQ)評分、健康狀況調查問卷(SF-36)中文版評分。

1.6.2 安全性指標 ①血、尿、便常規(guī)；②肝功能[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)]；③腎功能[尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)]；④不良反應發(fā)生率。

2 結 果

2.1 SF-36評分比較 治療后3組SF-36評分均較治療前增高(P<0.05)?？祻?中藥組、中藥組社會功能、情感職能、精神健康評分改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組SF-36評分比較(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.2 SAQ評分比較 治療后3組軀體活動受限度、心絞痛發(fā)作、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、治療滿意度、疾病認知程度評分均較治療前好轉(P<0.05)?？祻?中藥組治療滿意度及疾病認識程度優(yōu)于中藥組與對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組SAQ評分比較(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05；與中藥組治療后比較，2)P<0.05；與對照組治療后比較，3)P<0.05

2.3 心率變異性指標比較 治療后康復+中藥組相鄰正常R-R間期均數(shù)的標準差(SDNN)、相鄰正常R-R間期差值大于50 ms的個數(shù)占總心搏數(shù)的百分比(PNN50)較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；中藥組與對照組治療后無改善。詳見表3。

表3 3組心率變異性指標比較(±s)

注：rMSSD為相鄰R-R間期標準差值的均方值。與本組治療前比較，1)P<0.05

2.4 WMSI、LVEF比較 安靜時，3組WMSI、LVEF治療前后比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明WMSI、LVEF在安靜狀態(tài)下變化不明顯?？祻?中藥組治療后3項測試WMSI、LVEF均較治療前改善(P<0.05)，而中藥組測試Ⅱ、測試ⅢWMSI、LVEF治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組精神壓力測試中WMSI、LVEF比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05

2.5 SAS、SDS評分比較 治療后，中藥組+康復與中藥組SAS評分、SDS評分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；康復+中藥組SAS評分改善程度優(yōu)于中藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 3組SAS、SDS評分比較(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05；與中藥組治療后比較，2)P<0.05

2.6 心理應激任務總數(shù)比較 康復+中藥組及中藥組在壓力測試中心理應激任務總數(shù)均較治療前減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且康復+中藥組優(yōu)于中藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 3組心理應激任務總數(shù)比較 例

2.7 SCL-90評分比較 篩選陽性病人SCL-90因子(除偏執(zhí)外)得分均顯著高于全國常模，詳見表7；中藥組與康復+中藥組治療后SCL-90絕大多數(shù)因子(除偏執(zhí))得分均較治療前改善(P<0.05)，中藥組與康復+中藥組焦慮、恐懼因子得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表8。

表7 篩選陽性病人與全國 SCL-90常模比較(±s) 分

表8 3組SCL-90評分比較(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05；與中藥組治療后比較，2)P<0.05

2.8 應對方式比較 康復+中藥組治療后較治療前及中藥組改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表9。

表9 3組應對方式結果比較 例

3 討 論

MSIMI是冠心病中一種與應激相關的類型。國內外文獻對于MSIMI的誘發(fā)機制、病理機制等認識日趨完善，但在治療方面相關文獻報道較少，其相關診療尚不規(guī)范，臨床缺乏具有可行性的治療方案。

MSIMI屬中醫(yī)“郁證”“胸痹”“心悸”“怔忡”等范疇，常由焦慮、抑郁、恐懼等情志過極引起氣血運行失常，致使心氣虛損、心脈痹阻等，表現(xiàn)為心慌、煩躁、氣短、胸悶、胸痛、自汗、失眠等。中醫(yī)學認為“心”的生理功能包括“主血脈”與“主神明”，即心不僅主司血液在脈道運行，還具有主意識、思維、情志等精神活動的作用?！鹅`樞·口問篇》曰：“心者， 五臟六腑之主也，故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！泵鞔_指出不良精神心理狀態(tài)對機體具有重要影響。故雙心疾病可以借鑒中醫(yī)“雙心學說”治療，即中醫(yī)的“血脈之心”和“神明之心”，且“血脈之心”和“神明之心”雙心一體，生理相依，病理互損，雙心為病?；凇半p心醫(yī)學”理論，改善心肌缺血可以緩解病人心理障礙，又可改善心肌缺血，兩者效應可相互加強，放大治療效果[3]。

柴胡加龍骨牡蠣湯作為中醫(yī)安神劑名方，因其立法精妙、適用范圍廣泛，有“抑郁狀態(tài)為之證”之說，在現(xiàn)代臨床應用中已取得了較好的療效，也已經有了確切的治療機制研究。柴胡加龍骨牡蠣湯不但可以改善病人的精神癥狀，而且能平和陰陽，通暢一身上下氣機，對心血管系統(tǒng)有明顯的調節(jié)作用，且臨床上很少出現(xiàn)毒副作用、不良反應。與西藥作用靶點單一相比較，

往往可以達到全身調理、標本兼顧的效果。虛擬康復訓練系統(tǒng)通過提供多種形式的反饋信息，使病人以自然方式與具有多種感官刺激的虛擬環(huán)境中的對象進行交互，使枯燥單調的康復訓練過程更輕松、更有趣和更容易，依從性增加。利用計算機的優(yōu)勢，還可以同時對病人進行心理治療，不斷地給病人以正確的心理暗示和鼓勵，并配以優(yōu)美的音樂和圖像，增加訓練的樂趣，起到事半功倍的效果[2-3]。

本研究結果顯示，康復+中藥組治療后對于事件的應對方式發(fā)生了改變，從“退避”“自責”逐漸轉變?yōu)椤敖邮墁F(xiàn)實”“解決問題”等更成熟的應對方式；康復+中藥組病人在引發(fā)MSIMI的負性情緒方面得到了改善，故在測試中出現(xiàn)心理應激的任務數(shù)也相應減少，WMSI、LVEF等指標也得到相應的改善，提示病人心臟功能改善。康復+中藥組病人治療后SDNN、PNN50較治療前明顯改善(P<0.05)， 提示經治療后病人自主神經功能狀態(tài)得到了改善，迷走神經活性、交感和迷走神經張力的平衡性增強，交感神經活性降低[4]。結果提示治療方案通過行為治療，改變病人的不良認知模式，從而提高病人對社會、生活及自身問題的應對能力，促使病人以更積極的方式面對問題，解決問題，從而改善病人的負性情緒，減少因負性情緒導致的MSIMI。計算機系統(tǒng)能更有效地實現(xiàn)康復治療方案，進行個體化的精準治療指導，并且治療效果能更好地遷移到現(xiàn)實生活中，從而使病人的行為認知模式逐漸發(fā)生變化，從而達到“雙心”同治的目的。柴胡加龍骨牡蠣湯解郁理氣緩情志之過極，以治“神明之心”，活血通脈復心主血脈，以治“血脈之心”，同時改善心絞痛癥狀和心理障礙。現(xiàn)代研究顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯通過其對腦部神經遞質的調控，從而達到調節(jié)自主神經功能，使心臟適應應激時代謝需要的上升，改善冠狀動脈微循環(huán)，加強心肌耐缺氧能力，從而達到改善心臟功能的目的[5-7]。

中藥結合虛擬康復訓練系統(tǒng)對病人的生理、病理和心理康復均有利。既往研究顯示，中藥結合虛擬康復訓練系統(tǒng)能增強病人心肺功能，增加病人心率儲備，提高病人運動代謝當量，其療效與指南推薦的治療方案可達到相同的效果。同時此治療方案可有效減少焦慮、敵對、恐懼情緒，改善不良應對方式，調節(jié)神經功能，提高生活質量，增加病人治療依從性。但因本研究觀察病例數(shù)有限，故還需要不斷擴大樣本量，并從心理、生理等多方面角度進一步觀察和證實。