張岳

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽 473000）

醫(yī)學(xué)是一門特殊的實踐性較強的學(xué)科，其特殊性在于以人體為操作對象，在教學(xué)過程中必須緊密貼近臨床，創(chuàng)造虛擬的“真實”臨床情景，以保證學(xué)生在進入真正臨床環(huán)境時表現(xiàn)出良好的職業(yè)素養(yǎng)和應(yīng)對能力。目前醫(yī)學(xué)教學(xué)存在的問題，如實踐教學(xué)資源不足、患者維權(quán)意識增強而拒絕教學(xué)示范等，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生接觸臨床典型真實病例的機會減少，嚴重影響了醫(yī)學(xué)教學(xué)效果。隨著科技的發(fā)展，虛擬技術(shù)逐漸被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中，有效彌補了傳統(tǒng)教學(xué)的不足，其安全、無創(chuàng)、可重復(fù)操作、節(jié)省教學(xué)資源等優(yōu)勢，使得虛擬教學(xué)成為醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展的必然趨勢。但我國虛擬教學(xué)仍處于起步階段，虛擬病例的設(shè)計、豐富和完善還需要一定的過程。為此，我校以iStan智能模型人為載體，設(shè)計虛擬病例，并將其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中。

1 設(shè)備與方法

1.1 教學(xué)設(shè)備

iStan是METI公司推出的生理驅(qū)動智能綜合模擬人，通過無線設(shè)備連接中央控制系統(tǒng)。iStan外表接近真實的皮膚手感，能夠模擬發(fā)汗、關(guān)節(jié)活動；內(nèi)部具備動態(tài)臨床特征，如心跳、呼吸、脈搏、血壓、胸廓起伏及腸鳴音等，能模擬人體生理學(xué)和藥理學(xué)特征；操作上，可對其直接進行胸外按壓、除顫及用藥等處理；實時觀察上，能直接連接真實的監(jiān)護儀，觀測多項生理指標變化和治療效應(yīng)。教師可將自行設(shè)計的操作程序輸入HPS6 iStan版本軟件，利用iStan智能模型人高度仿真、高端智能的性能特點，在教學(xué)中再現(xiàn)臨床情景，動態(tài)展示病情發(fā)展過程和治療過程，并通過監(jiān)控系統(tǒng)多角度實時錄像，以便教學(xué)反饋。

1.2 病例篩選

設(shè)計典型病例，突出臨床醫(yī)學(xué)的應(yīng)用性特點。選取常見疾病、多發(fā)疾病，設(shè)定特定的教學(xué)目標，包括臨床診斷、救治過程、病情變化觀察等客觀的評價指標。病例中應(yīng)隱含大量鑒別診斷信息，以便學(xué)生提出問題、思考問題。盡可能多地收集相關(guān)疾病的實驗室、影像等輔助檢查資料，甚至是視頻資料，但要求典型、簡單明確、甄別度高。病例信息主要為患者基本情況：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史和體格檢查等主要信息概述。

1.3 虛擬病例設(shè)計

1.3.1 場景設(shè)定 場景可設(shè)定為：（1）接到120急救電話后趕至患者家中；（2）商場、碼頭等發(fā)病場所；（3）急診室。

1.3.2 虛擬病例設(shè)計 將篩選出的典型病例區(qū)分狀態(tài)，制作成場景流程示意圖，見圖1，主要包括初始狀態(tài)、病情發(fā)展、采取治療、病情穩(wěn)定、病情惡化、進一步治療措施、死亡及成功八大狀態(tài)，其中病情發(fā)展可由多個分狀態(tài)組成，治療結(jié)果主要由成功和死亡兩部分組成。

圖1 場景流程示意圖

1.3.3 場景狀態(tài) 對場景流程示意圖各狀態(tài)進行分析，（1）列出各狀態(tài)主要參數(shù)的數(shù)值，如體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP），血氧飽和度（SPO2）等，重要體征如意識是否清晰、瞳孔有無散大或縮小、呼吸音是否清晰、是否為竇性心律、有無異常心音、腹部有無壓痛、肝脾腎是否觸及異常包塊等；（2）注意病情發(fā)展及其引起的參數(shù)變化，如癥狀持續(xù)時間超過多少秒或分鐘；（3）注意應(yīng)用藥物和儀器治療后引起的參數(shù)變化，如使用降壓藥、呼吸機等；（4）注意參數(shù)臨界值的設(shè)定與狀態(tài)變化間的密切關(guān)系，如 T、P、R、BP、SPO2超出正常范圍等，見表 1。

1.3.4 情景編輯與輸入 打開iStan電源開關(guān)，接通教師工作站電源，二者通過無線網(wǎng)絡(luò)進行對接，點擊“HPS 6”圖標啟動患者，點擊“Open”選擇患者iStan。點開情景編輯器，添加各種情景狀態(tài)，按照表1中的“患者情況”，選擇情景狀態(tài)，根據(jù)界面提示，進行數(shù)據(jù)錄入，并注意編輯各狀態(tài)的持續(xù)時間。

表1 場景狀態(tài)分析

表2 急性缺血性腦血管病患者場景狀態(tài)分析

2 虛擬病例設(shè)計舉例

以急性缺血性腦血管病為例，進行iStan智能模型人虛擬病例設(shè)計。

2.1 選取典型病例

病例：患者，男，56歲。劇烈頭痛半小時。自述近兩日頭痛劇烈，胸部不痛。自述有心臟病、心絞痛、心律不齊、糖尿病，可口服用藥（地高辛、布美他尼、硝酸甘油和格列吡嗪）給予控制。未發(fā)現(xiàn)過敏史。查體見患者語言清楚，面部無歪斜；肺部聽診呼吸音清晰，兩側(cè)對稱；腹軟無壓痛，未觸及包塊；右上肢較左上肢握力差，下肢活動自如，足背部有脈搏，足部無水腫。

2.2 設(shè)計虛擬病例

2.2.1 場景設(shè)定 急診室接診。

2.2.2 急性缺血性腦血管病患者場景流程示意圖（見圖2）

2.2.3 急性缺血性腦血管病患者場景狀態(tài)分析（見表2）

2.2.4 情景編輯與輸入 開機聯(lián)網(wǎng)后，打開iStan情景編輯器，添加各種情景狀態(tài)，按照表2中的“患者情況”，根據(jù)界面提示依次錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)及狀態(tài)持續(xù)時間。

圖2 急性缺血性腦血管病患者場景流程示意圖

3 討論

設(shè)計iStan智能模型人虛擬病例，其具備安全、無創(chuàng)、可重復(fù)操作、節(jié)省教學(xué)資源等優(yōu)勢，能在高度仿真的基礎(chǔ)上，再現(xiàn)臨床的一些常見病、多發(fā)病，并且能夠再現(xiàn)一些不可重復(fù)的危重癥狀態(tài)，其治療結(jié)果具有多向性，能培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和操作技能。雖然iStan智能模型人虛擬病例在教學(xué)中應(yīng)用的優(yōu)勢明顯，但在設(shè)計時，仍需注意以下問題。

3.1 精選病例，以拓展學(xué)生臨床思維為宗旨

設(shè)計典型病例，以常見、多發(fā)病為主。對臨床病例進行合理加工、去繁就簡、去偽存真，根據(jù)教學(xué)目標，保留必要信息。教學(xué)目標設(shè)定要詳盡，數(shù)量不宜過多。病例中應(yīng)隱含大量鑒別診斷信息，以拓展學(xué)生臨床思維為宗旨，有利于學(xué)生提出問題、思考問題、討論問題。病例編寫是設(shè)計虛擬病例的第一步。

3.2 場景狀態(tài)分析要準確、清晰

病例狀態(tài)區(qū)分準確，對于影響病情變化的重要信息要把握到位，臨界狀態(tài)要清晰明了。本文將場景狀態(tài)分解成流程示意圖，制作者可在初始狀態(tài)、病情發(fā)展、采取治療、病情穩(wěn)定、病情惡化、進一步治療措施、死亡及成功八大狀態(tài)的基礎(chǔ)上，根據(jù)教學(xué)需要將病情發(fā)展再分解為多個狀態(tài)。

3.3 設(shè)計虛擬病例時不可急于求成

虛擬病例的編寫需要價格高昂的智能模擬設(shè)備，設(shè)備的使用和維護需要編寫者具有較高的計算機水平，不斷學(xué)習(xí)和探索模擬設(shè)備使用方法。虛擬病例要求加強對教師的培訓(xùn)，使其學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)虛擬仿真相關(guān)知識。虛擬病例教學(xué)要求教師課堂組織嚴謹，避免教學(xué)目標發(fā)生偏移。虛擬病例的設(shè)計和使用要穩(wěn)步推進，切不可急于求成，避免盲目跟進，舍本求末。