劉文霞，杜明澤，劉曼曼，婁華，王興玲

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心，河南 鄭州 450000

隨著國(guó)家二胎政策開放以來(lái)，越來(lái)越多的高齡女性選擇再次生育。然而隨著年齡的增長(zhǎng)，女性生育力逐漸下降，主要表現(xiàn)為卵子數(shù)量和質(zhì)量一定程度降低及卵巢激素水平發(fā)生變化[1]，也可以體現(xiàn)在妊娠率降低、流產(chǎn)率增加、活產(chǎn)率降低、以及非整倍體率增加、異常染色體增多等方面[2]。通常認(rèn)為，35歲以上女性的生育力以及卵巢儲(chǔ)備功能都急劇下降，對(duì)外源性促性腺激素(gonadotropins,Gn)的反應(yīng)性也下降[3-4]，加大Gn的用量并不能有效的提高獲卵數(shù)以及妊娠結(jié)局，因此如何選擇個(gè)體化的促排方案尤其重要[5]。本研究通過(guò)比較高齡女性的兩種控制性超促排卵(Controlled ovarian hyperstimulation,COH)的結(jié)局，來(lái)探討兩種方案的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組選擇2016年3月至2017年2月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心行IVF/ICSI助孕治療的不孕癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①女方年齡大于等于35歲；②患者在入組時(shí)間段內(nèi)先后進(jìn)行了來(lái)曲唑聯(lián)合克羅米芬方案以及甲羥孕酮方案促排卵；③兩次助孕方式一致。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因男方因素等原因冷凍卵子；②因自身原因取消取卵。共納入162位患者，324周期，回顧性分析兩種COH方案的結(jié)局，克羅米芬方案為A組，甲羥孕酮方案為B組。

1.2 促排卵方法①來(lái)曲唑聯(lián)合克羅米芬方案于月經(jīng)3～5d開始給予患者口服來(lái)曲唑(LE，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司)2.5～5.0mg/d，連用5d，同時(shí)肌注尿促性腺素(hMG，珠海麗珠醫(yī)藥)150～300IU/d并口服克羅米芬(CC，賽埔路斯高特藥廠)50mg/d，直至誘發(fā)排卵日。當(dāng)至少有一個(gè)卵泡≥18mm時(shí)，肌注達(dá)菲林(GnRH-a，法國(guó)益普生生物制藥)0.2mg扳機(jī)。②甲羥孕酮方案于月經(jīng)周期3～5d口服甲羥孕酮片(甲羥孕酮，浙江仙琚制藥)6mg/d，同時(shí)肌注尿促性腺素(hMG，珠海麗珠醫(yī)藥)150～300IU/d，直至誘發(fā)排卵日。當(dāng)至少有一個(gè)卵泡≥18mm時(shí)，肌注達(dá)菲林(GnRH-a,法國(guó)益普生生物制藥)0.1mg和絨促性素針(hCG,珠海麗珠醫(yī)藥)1000IU扳機(jī)。

1.3 取卵、受精及冷凍胚胎扳機(jī)33～36h后，經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下用雙腔針穿刺卵泡，根據(jù)取卵情況、取卵當(dāng)日精液情況、原定助孕方案等進(jìn)行常規(guī)IVF/ICSI受精，受精第2～3d觀察卵裂情況。胚胎評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ級(jí)胚胎：卵裂球大小均勻，形狀規(guī)則，透明帶完整，胞質(zhì)均勻清晰，碎片小于5%；Ⅱ級(jí)胚胎：細(xì)胞大小稍不均勻，形狀略不規(guī)則，胞漿碎片5%～20%；Ⅲ級(jí)胚胎：細(xì)胞大小不均勻，細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則，胞質(zhì)粗顆粒，胞漿碎片21%～49%；Ⅳ級(jí)胚胎：細(xì)胞大小極不均勻，第二天觀察細(xì)胞出現(xiàn)多核現(xiàn)象，細(xì)胞中大量空泡，胚胎停止發(fā)育或者胞漿碎片50%以上。Ⅰ～Ⅱ級(jí)為優(yōu)質(zhì)胚胎，Ⅲ級(jí)以上為可利用胚胎，所有胚胎均用玻璃化冷凍方法冷凍，置于-196℃液氮中保存。

1.4 凍胚移植(Frozen embryo transfer,FET)所有患者均采用人工周期方案移植冷凍胚胎，即采用激素替代周期移植，于月經(jīng)第3天口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳醫(yī)藥保健公司)2～3 mg tid po，從月經(jīng)第10開始規(guī)律監(jiān)測(cè)陰超，根據(jù)患者內(nèi)膜情況調(diào)整雌激素用量，當(dāng)內(nèi)膜≥7～8mm，E2≥200ng/L，雌激素作用時(shí)間≥12d時(shí)，補(bǔ)充黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，根據(jù)移植胚胎天數(shù)行凍胚移植。移植后常規(guī)黃體支持，黃體酮針(黃體酮注射液，浙江仙琚制藥)60mg qd im或黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾公司)90mg qd以及地屈孕酮(達(dá)芙通，荷蘭蘇威制藥)10mg bid po。移植術(shù)后15d測(cè)血尿hCG，移植術(shù)后30d陰超觀察孕囊及胎心。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,組間比較采用McNemar檢驗(yàn)(計(jì)數(shù)資料的配對(duì)檢驗(yàn))。當(dāng)P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況分析本研究共入組162名患者，324個(gè)周期，年齡(41.4±3.4)歲，不孕年限(4.9±4.4)年，女方體質(zhì)量指數(shù)(23.6±3.0)kg/m2，基礎(chǔ)FSH(bFSH)(10.0±5.1)IU/L，基礎(chǔ)LH(bLH)(4.8±5.4)IU/L，基礎(chǔ)E2(bE2)(60.8±73.8)ng/L。A組與B組在早排卵周期數(shù)、受精異常周期數(shù)、未取到卵子周期數(shù)以及無(wú)可利用胚胎周期數(shù)方面無(wú)明顯差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者激素水平及Gn用量對(duì)比A組和B組在Gn用量、Gn天數(shù)以及HCG日孕酮水準(zhǔn)無(wú)明顯差異(P＞0.05)，但B組的HCG日E2與HCG日內(nèi)膜厚度均高于A組(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者促排結(jié)果對(duì)比A組和B組在獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、受精數(shù)、正常受精數(shù)、卵裂數(shù)、正常卵裂數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、受精率、正常受精率、卵裂率等方面均無(wú)顯著差異(P＞0.05)，見表3。

表1 兩組患者周期結(jié)局對(duì)比[例(%)]

表2 兩組患者激素水平及Gn用量對(duì)比(±s)

表2 兩組患者激素水平及Gn用量對(duì)比(±s)

2.4 兩組患者促排花費(fèi)對(duì)比兩種方案在后期取卵、胚胎培養(yǎng)以及胚胎移植方面的花費(fèi)沒(méi)有差異，其主要花費(fèi)差異在促排卵用藥方面，經(jīng)統(tǒng)計(jì)A組和B組在促排費(fèi)用上有顯著差異，平均每周期B組花費(fèi)要比A組高154元，克羅米芬方案相對(duì)更加經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，見表4。

2.5 妊娠情況截止2017年2月28日，共計(jì)有126周期的復(fù)蘇后第一周期胚胎移植周期，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組移植優(yōu)胚率無(wú)明顯差異，其中A組共60名患者進(jìn)入移植周期，臨床妊娠6例(10%，6/60)；B組共66名患者進(jìn)入移植周期，臨床妊娠9例(13.6%，9/66)，兩組比較無(wú)顯著性差異。

表3 兩組患者促排結(jié)局與胚胎情況對(duì)比(±s)

表3 兩組患者促排結(jié)局與胚胎情況對(duì)比(±s)

表4 兩組患者促排花費(fèi)情況對(duì)比(±s)

表4 兩組患者促排花費(fèi)情況對(duì)比(±s)

3 討論

隨著近年來(lái)高齡不孕患者數(shù)量的增加，如何改善患者周期結(jié)局越來(lái)越被關(guān)注。國(guó)家二胎政策開放以來(lái)，一大批高齡不孕女性來(lái)尋求輔助生殖技術(shù)的幫助，然而因患者自身年齡原因，其結(jié)局并不理想。高齡患者的問(wèn)題主要表現(xiàn)為Gn用量多、周期取消率升高、妊娠率降低、流產(chǎn)率增加、活產(chǎn)率降低、以及非整倍體率增加、異常染色體增多等方面。傳統(tǒng)的長(zhǎng)方案、短方案等經(jīng)典方案對(duì)高齡女性效果差且花費(fèi)高，相對(duì)于這些經(jīng)典方案，微刺激方案不僅可以獲得更好的卵母細(xì)胞和供移植胚胎，并且其更加經(jīng)濟(jì)、溫和[6]。

來(lái)曲唑和克羅米芬是微刺激方案的經(jīng)典藥物。來(lái)曲唑是一種芳香化酶抑制劑，在中樞通過(guò)抑制芳香化酶活性來(lái)阻斷睪酮與雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌激素，降低血清雌激素水平，進(jìn)而解除雌激素的負(fù)反饋抑制作用，促使內(nèi)源性FSH分泌增多，促進(jìn)卵泡的發(fā)育。另一方面升高的雄激素促進(jìn)了胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅰ等因子的表達(dá)，也提高卵巢對(duì)激素的反應(yīng)性并增加卵泡內(nèi)卵泡刺激素受體的表達(dá)，促進(jìn)卵泡的發(fā)育?？肆_米芬通過(guò)與下丘腦的雌激素受體相結(jié)合，使下丘腦不能感知內(nèi)源性雌激素，促使內(nèi)源性FSH分泌，促進(jìn)卵泡的發(fā)育。對(duì)于高齡卵巢低反應(yīng)患者，來(lái)曲唑聯(lián)合克羅米芬方案是目前的主流方案。但有研究發(fā)現(xiàn)，黃體期高濃度的血清孕激素可降低FSH和LH的分泌，有效抑制早發(fā)LH峰，可以起到垂體降調(diào)節(jié)作用，并且外源性Gn能夠解除高孕酮下的卵泡閉鎖，促進(jìn)卵泡的發(fā)育[7]，因此近年安宮黃體酮被逐漸應(yīng)用于各種不孕人群的促排卵治療中。甲羥孕酮方案經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠，并且使用簡(jiǎn)單、方便，患者有很高的依從性，在我中心逐漸被應(yīng)用于高齡以及卵巢低反應(yīng)人群。

本研究主要研究甲羥孕酮方案與來(lái)曲唑聯(lián)合克羅米芬方案在高齡不孕患者中的臨床結(jié)局的差別，通過(guò)自身對(duì)照分析，兩種方案在促排結(jié)局以及胚胎情況方面無(wú)顯著性差異。因安宮黃體酮以及克羅米芬均對(duì)患者內(nèi)膜有影響[8]，所以兩種方案在本中心均取消新鮮周期移植，但有限的移植周期提示兩種方案在生化妊娠率與臨床妊娠率也無(wú)明顯差異。因此，本研究認(rèn)為，甲羥孕酮方案可代替來(lái)曲唑聯(lián)合克羅米芬方案應(yīng)用于高齡不孕患者的促排卵。

本研究是回顧性自身對(duì)照研究，大部分患者因攢胚并未行復(fù)蘇周期的第一次胚胎移植，且絕大部分患者未得到妊娠結(jié)局等情況的隨訪，因此，本研究有一定的局限性，期待以后的前瞻性研究及日后更加全面的隨訪資料，從新生兒及母親妊娠期的安全性等方面來(lái)評(píng)價(jià)兩種促排方案在高齡不孕女性人群中的應(yīng)用。