(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300193)

中醫(yī)腎臟病學(xué)作為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的一部分，是中醫(yī)系統(tǒng)理論指導(dǎo)下探究中醫(yī)腎病的病因病機(jī)、辨證分型及治法方藥的學(xué)科。中醫(yī)腎病學(xué)內(nèi)容復(fù)雜，最能代表中醫(yī)的基礎(chǔ)和特色，在中醫(yī)腎病的課堂講解中不僅包括西醫(yī)腎病的范疇，還涉及泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等其他系統(tǒng)疾病，涵蓋范圍廣，學(xué)習(xí)難度大，因此通過(guò)課堂講解，讓學(xué)生短時(shí)間內(nèi)掌握中醫(yī)腎病的內(nèi)容有一定難度。以CBL(case-based learning)教學(xué)方法為重心，以PBL(problem-based learning)為輔助，具有針對(duì)性和目的性的教學(xué)模式，以臨床病案為基礎(chǔ)，能夠讓學(xué)生們更好地理解和接受所學(xué)知識(shí)，調(diào)動(dòng)學(xué)生們學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，更全面地為學(xué)生將來(lái)進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)臨床思維。

1 教學(xué)法概述

1.1 PBL教學(xué)方法 PBL教學(xué)法以學(xué)生作為學(xué)習(xí)的主體，教學(xué)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)提高學(xué)生自身學(xué)習(xí)能力，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、自主分析問(wèn)題、自主解決問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和創(chuàng)造性，在這個(gè)自主學(xué)習(xí)過(guò)程中，逐漸提高學(xué)生的能力[1]。PBL的問(wèn)題解決流程分為4個(gè)步驟：確認(rèn)問(wèn)題、分析原因、治療方案、維持更新[2]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法過(guò)分強(qiáng)調(diào)教師的作用而忽視學(xué)生自學(xué)能力。PBL將學(xué)生作為中心，教師引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。教師在教學(xué)過(guò)程中不但教授學(xué)生中醫(yī)腎病內(nèi)科的知識(shí)，還要培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識(shí)和思維，激勵(lì)學(xué)生自發(fā)學(xué)習(xí)。黃輝[3]認(rèn)為PBL結(jié)合多媒體教學(xué)方法培養(yǎng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高了學(xué)生解決問(wèn)題的能力，有利于臨床思維的建立。PBL教學(xué)法改變了傳統(tǒng)教學(xué)模式，不但能提高學(xué)生的考試成績(jī)，而且對(duì)提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、培養(yǎng)良好的臨床思維習(xí)慣有促進(jìn)作用，能讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、自主學(xué)習(xí)[4]。

1.2 CBL教學(xué)方法 CBL教學(xué)法是一種案例教學(xué)方法，教學(xué)法的主體是學(xué)生，老師只作為指導(dǎo)，以實(shí)際案例出發(fā)，帶著問(wèn)題找出答案，激發(fā)學(xué)生對(duì)于問(wèn)題的思考力、分析力和解決力。該方法能夠幫助學(xué)生們建立良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高學(xué)生對(duì)于中醫(yī)腎病臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的思考能力，養(yǎng)成一種自我分析及解決問(wèn)題的能力，能夠讓學(xué)生更好地掌握所學(xué)的中醫(yī)學(xué)知識(shí)，增強(qiáng)學(xué)生們相互之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和溝通能力，為以后的臨床工作打好基礎(chǔ)。

2 以CBL為基礎(chǔ)PBL為輔助的教學(xué)方法在中醫(yī)腎病內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

在以往的中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中老師是教學(xué)的主體，模式化地將中醫(yī)腎病內(nèi)科臨床知識(shí)教給學(xué)生，并強(qiáng)制性地讓學(xué)生記住課堂上所學(xué)的知識(shí)，講述病例時(shí)多以教師分析為主，直接將分析結(jié)果傳授給學(xué)生。這種教學(xué)方法不僅增加了學(xué)生們的厭煩感，同時(shí)不能讓學(xué)生們將所學(xué)習(xí)的中醫(yī)腎病內(nèi)科臨床知識(shí)很好地運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。單一地運(yùn)用PBL教學(xué)方法存在一定的弊端，其過(guò)分強(qiáng)調(diào)學(xué)生對(duì)于問(wèn)題的解決，盡管學(xué)生們能夠把問(wèn)題的解決結(jié)果呈現(xiàn)出來(lái)，但忽視了對(duì)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)[5]。PBL要求配備足夠的課時(shí)，并要求學(xué)生和帶教老師相對(duì)固定，這樣才能滿足教學(xué)質(zhì)量的要求[6]。CBL通過(guò)臨床的實(shí)際問(wèn)題和案例，把PBL中學(xué)到的相關(guān)知識(shí)運(yùn)用到臨床疾病的診斷與治療，是對(duì)PBL的補(bǔ)充與發(fā)展，二者揚(yáng)長(zhǎng)避短，在中醫(yī)腎病內(nèi)科的臨床教學(xué)中發(fā)揮最佳作用。以CBL教學(xué)法為主，以PBL為輔的教學(xué)方法，從不同的臨床病案出發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生們自己提問(wèn)題，從問(wèn)題角度出發(fā)，培養(yǎng)學(xué)生們解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，為以后進(jìn)入臨床打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

常見(jiàn)的中醫(yī)腎病主要包括水腫、淋證、癃閉、關(guān)格，此處選擇“淋病”相關(guān)的病案作為案例，老師先選擇經(jīng)典病案并簡(jiǎn)單地引入，學(xué)生掌握了一定的基礎(chǔ)知識(shí)后，老師再給學(xué)生們提供一些研究思路，例如如何判斷患者淋病的相關(guān)轉(zhuǎn)變及預(yù)后，通過(guò)尋找資料來(lái)分析出該病的病因病機(jī)以及相關(guān)治療，學(xué)生們可以根據(jù)上述的前因找出后果，學(xué)生們分小組進(jìn)行充分討論來(lái)證明自己的思路和觀點(diǎn)的正確性。

2.1 實(shí)際教學(xué) 本實(shí)驗(yàn)選取2018年2月—2018年6月期間于我校臨床實(shí)訓(xùn)中心進(jìn)行臨床教學(xué)的2016級(jí)大三中醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組，兩組均20人，觀察組年齡在19～22歲，男7人，女13人，入組前平均成績(jī)(71.1±4.5)分；對(duì)照組年齡在19～22歲，男8人，女12人，入組前成績(jī)(71.3±4.2)分，兩組年齡、性別、入組前成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)過(guò)程由同一組老師完成。第一次上課時(shí)，老師與學(xué)生進(jìn)行案例分享，對(duì)照組老師直接講解案例，觀察組先讓學(xué)生思考鑒別診斷，并提出問(wèn)題；第二次上課觀察組先讓學(xué)生答問(wèn)，之后一起辨證論治，老師評(píng)價(jià)，現(xiàn)場(chǎng)考試并書寫病歷，通過(guò)最后的分?jǐn)?shù)情況來(lái)比較學(xué)習(xí)情況。

臨床案例：劉某，男，34歲。2017年4月10日初診。主訴：尿道灼熱2個(gè)月伴間斷刺痛1個(gè)月。患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿不暢，尿道少量黃色分泌物，服用頭孢地尼后癥狀時(shí)輕時(shí)重未徹底緩解。應(yīng)診時(shí)自覺(jué)全身發(fā)熱(體溫36.5℃)，尿道灼熱刺痛，尿頻尿急，晨起時(shí)有少量白色分泌物，口干，小便混濁味重，納可，寐差，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。查尿常規(guī)：白細(xì)胞700個(gè)/UL，紅細(xì)胞40/UL；尿培養(yǎng)：未檢出致病菌；B超雙腎膀胱未見(jiàn)異常。診斷：淋證，熱淋；辨證：邪熱侵襲，留于溺道。處方(八正散加減)：車前草20 g，瞿麥15 g，扁蓄15 g，滑石10 g，山梔子仁10 g，木通10 g，生山藥15 g，澤瀉10 g，甘草10 g。7劑，每日1劑，分2次水煎服。

2.1.1 試驗(yàn)方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，觀察組采用以CBL為基礎(chǔ)PBL為輔助的教學(xué)法，觀察期分別為2周和4個(gè)月，2周后的第二次課進(jìn)行病歷分析考試，4個(gè)月后進(jìn)行期末考試，通過(guò)兩次成績(jī)對(duì)兩組進(jìn)行比較。

2.1.2 試驗(yàn)流程 對(duì)照組：第一節(jié)課(展示臨床案例—老師講解相關(guān)內(nèi)容)，第二節(jié)課(辨證論治—老師評(píng)價(jià)—考試與書寫病歷)。觀察組：第一節(jié)課(展示臨床案例—學(xué)生鑒別診斷—學(xué)生提問(wèn))，第二節(jié)課(學(xué)生回答上次課的問(wèn)題—辨證論治—老師評(píng)價(jià)—考試與書寫病歷)。

2.2 教學(xué)評(píng)價(jià)方法 第二次課程結(jié)束后，根據(jù)學(xué)生對(duì)疾病的辨證論治如實(shí)填寫學(xué)習(xí)情況評(píng)價(jià)表，課上組織理論考試和病歷書寫。理論考試主要包括案例的辨證論治，主要是：①辨病是否正確；②辨證是否正確；③治療方法是否正確；④方劑選擇是否正確；⑤鑒別診斷；⑥基礎(chǔ)知識(shí)。共6大類。病歷書寫參考自2010年7月1日起，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》(國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]29號(hào))。每項(xiàng)總分均為100分，60分以上為合格，60分以下為不合格。

3 結(jié)果

觀察組的考試成績(jī)和病歷成績(jī)均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生成績(jī)對(duì)比分)

4 總結(jié)

以CBL為基礎(chǔ)PBL為輔助的教學(xué)法，主體是學(xué)生，老師在教學(xué)中起輔助作用，基礎(chǔ)是病案，目的是引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)并培養(yǎng)臨床思維，有效提高師生之間互相反饋，對(duì)于師生互動(dòng)有積極意義，對(duì)處于還沒(méi)進(jìn)入臨床，還沒(méi)有從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變成醫(yī)生的學(xué)員更具有指導(dǎo)性。本實(shí)驗(yàn)考試成績(jī)比較結(jié)果顯示，以CBL為基礎(chǔ)PBL為輔助的教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)生中醫(yī)腎病內(nèi)科知識(shí)課堂理解以及遠(yuǎn)期記憶均優(yōu)于傳統(tǒng)模式，且觀察組的成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明以CBL為基礎(chǔ)PBL為輔助的教學(xué)法能明顯增強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，加強(qiáng)對(duì)臨床相關(guān)情況的處理能力，促進(jìn)從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生思維的轉(zhuǎn)變。雖然很多教師表示PBL或者CBL教學(xué)法均能加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力，但是以CBL為基礎(chǔ)PBL為輔助的教學(xué)法對(duì)臨床實(shí)踐能力的作用還需要更多的數(shù)據(jù)支持。