王亞菲，趙永健，孫健

(南開大學(xué)附屬醫(yī)院·天津市第四醫(yī)院，天津300222)

燒傷是人們生產(chǎn)和生活中的常見損傷。重度燒傷患者由于存在較大范圍的皮膚破壞，皮下組織失去皮膚保護(hù)屏障暴露在空氣中容易受到病原菌的侵?jǐn)_發(fā)生感染；且此時(shí)各器官處于應(yīng)激狀態(tài)，炎癥細(xì)胞被過度激活釋放大量炎癥因子，從而發(fā)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生[1，2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，燒傷后患者膿毒癥休克的發(fā)生率達(dá)40%，病死率達(dá)28.6%[3]。為了有效預(yù)防重度燒傷患者膿毒癥的發(fā)生，筆者收集124例重度燒傷患者的臨床資料，分析患者膿毒癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并探討膿毒癥患者預(yù)后結(jié)局與炎癥反應(yīng)程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年7月～2018年7月在我科因重度燒傷入院治療的124例患者，男78例、女46例，年齡(42.25±12.56)歲；其中熱燒傷103例，化學(xué)燒傷17例，電燒傷4例，燒傷面積(50.96±12.69)%。住院期間發(fā)生膿毒癥49例與未發(fā)生膿毒癥75例。燒傷后膿毒癥診斷參照以下標(biāo)準(zhǔn)[4]：①體溫>39.0 ℃或<35.5 ℃(持續(xù)3 d及其以上)；②心率>120次/min；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L；④呼吸頻率>28次/min；⑤出現(xiàn)精神異常、煩躁、譫妄、消化道出血等癥狀。符合以上①～④中任何2項(xiàng)+⑤中任何一種癥狀結(jié)合細(xì)菌學(xué)陽性證據(jù)即確診膿毒癥。

1.2 資料收集分析 查閱病歷，記錄膿毒癥和無膿毒癥患者性別、年齡、燒傷原因、燒傷至入院時(shí)間、燒傷面積、是否存在吸入性損傷、入院首次手術(shù)時(shí)間、血漿降鈣素原(PCT)水平等,統(tǒng)計(jì)膿毒癥患者存活或死亡例數(shù)、發(fā)生燒傷至死亡時(shí)間、死亡患者中位總生存時(shí)間，比較膿毒癥存活、死亡患者血漿炎癥因子水平,分析燒傷患者發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)因素及膿毒癥患者的預(yù)后影響因素。

2 結(jié)果

2.1 燒傷患者膿毒癥發(fā)生的單因素分析 膿毒癥和無膿毒癥患者性別、年齡、燒傷原因、燒傷面積、吸入性損傷、入院首次手術(shù)時(shí)間、血漿PCT水平等臨床參數(shù)比較見表1。

表1 膿毒癥和無膿毒癥患者臨床參數(shù)比較

2.2 燒傷患者膿毒癥發(fā)生的多因素分析 多因素Logistic分析顯示，入院首次手術(shù)時(shí)間、血漿PCT水平、燒傷面積是重度燒傷后膿毒癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。入院后首次手術(shù)時(shí)間>2 d的患者發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)為首次手術(shù)時(shí)間≤2 d患者的5.944倍；燒傷面積大于50%患者發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)是面積小于50%患者的1.233倍；入院期間血漿PCT≥2 μg/L的燒傷患者其發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)是PCT<2 μg/L患者的4.031倍。見表2。

表2 膿毒癥發(fā)生危險(xiǎn)因素的多因素Logistic分析

2.3 膿毒癥患者生存分析 膿毒癥49例患者，存活36例，死亡13例；死亡患者中位總生存時(shí)間為18 d(95%CI:14.33～21.67)，死亡時(shí)間為發(fā)生膿毒癥后9～40 d。膿毒癥死亡患者生存曲線見圖1。

2.4 膿毒癥存活和死亡患者血漿炎癥因子水平比較 死亡患者血漿炎癥因子IL-6、 IL-8、 TNF-α、 脂多糖(LPS)水平均高于存活患者，兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

圖1 膿毒癥死亡患者生存曲線

表3 膿毒癥存活和死亡患者血漿炎癥因子

3 討論

隨著工業(yè)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，全球燒傷發(fā)生率均呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)全球每年燒傷患者達(dá)到1 800萬，嚴(yán)重危害社會(huì)人類健康[5]。根據(jù)燒傷面積與波及組織的深度，燒傷可劃分為不同等級(jí)。成人重度燒傷是指燒傷面積超過全身皮膚組織的30%但不超過50%，或者Ⅲ度燒傷面積在10%～20%，或者無論燒傷面積多大但出現(xiàn)休克、燒傷合并其他嚴(yán)重類型傷害等情況?；颊邿o論燒傷嚴(yán)重程度如何，均存在皮膚完整性破壞。對(duì)于重度燒傷患者，其皮膚嚴(yán)重破壞更嚴(yán)重，局部以及全身產(chǎn)生炎癥反應(yīng)導(dǎo)致液體滲出，免疫力也大大降低，加之皮膚的天然抵御病原菌屏障作用被破壞，因此容易遭受外來病原菌的侵?jǐn)_，引發(fā)更嚴(yán)重的繼發(fā)性損害。嚴(yán)重?zé)齻笞畛Ｒ姷牟l(fā)癥為膿毒癥，其發(fā)病機(jī)制仍不夠明確，目前被臨床廣為認(rèn)可的原因是局部以及全身感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征。當(dāng)感染發(fā)生，機(jī)體炎癥反應(yīng)被激活，大量炎癥介質(zhì)被釋放出來，并可通過各種放大效應(yīng)，造成多個(gè)器官之間的連鎖反應(yīng)[6]。膿毒癥一旦發(fā)生，患者病情急劇惡化，可在短時(shí)間內(nèi)繼發(fā)膿毒癥休克，導(dǎo)致患者死亡。目前臨床對(duì)于膿毒癥的治療尚無特殊手段，因此預(yù)防燒傷后膿毒癥的發(fā)生至關(guān)重要[7]。

本研究回顧性分析了近3年本院收治124例重度燒傷患者，其中有49例患者在住院期間并發(fā)膿毒癥。單因素分析顯示，吸入性損傷、燒傷面積、入院首次手術(shù)時(shí)間、血漿PCT水平是患者發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)因素。燒傷患者吸入性損傷發(fā)生后，呼吸系統(tǒng)相關(guān)組織器官受損，患者肺通氣與肺換氣過程發(fā)生改變，肺組織氣液交換失衡而發(fā)生肺水腫，還可繼發(fā)肺不張與肺部感染，因此可誘發(fā)膿毒癥的發(fā)生，此時(shí)患者極易發(fā)生死亡[8]。但是，多因素Logistic分析顯示,吸入性損傷不是重度燒傷后膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與其他混雜因素的干擾有關(guān)，因此，不能利用是否具有吸入性損傷單獨(dú)預(yù)測(cè)燒傷后膿毒癥的發(fā)生，必須結(jié)合其他因素共同預(yù)測(cè)。本研究發(fā)現(xiàn)，入院首次手術(shù)時(shí)間、血漿PCT水平、燒傷面積也是重度燒傷后膿毒癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于重度燒傷患者，入院后盡早手術(shù)清創(chuàng)處理可以及時(shí)預(yù)防并治療創(chuàng)面感染，減少燒傷創(chuàng)面毒性物質(zhì)的吸收，降低組織器官損傷[9，10]。本研究顯示入院后首次手術(shù)時(shí)間>2 d的患者發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)為首次手術(shù)時(shí)間≤2 d患者的5.944倍，因此及時(shí)手術(shù)治療對(duì)預(yù)防發(fā)生膿毒癥有重要作用。燒傷面積是判斷燒傷患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。燒傷面積越大，皮膚受損害越重，其屏障抵御功能越弱，就更容易受到病原菌的感染；且燒傷面積越大，患者炎癥反應(yīng)癥狀越重[11,12]。本研究顯示，燒傷面積大于50%患者發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)是面積小于50%患者的1.233倍。血漿PCT水平往往可以反映全身感染的程度，其正常值一般低于0.5 μg/L。當(dāng)機(jī)體發(fā)生全身感染時(shí)，其血漿水平迅速升高至2 μg/L，此可能與單核細(xì)胞等釋放內(nèi)毒素和炎細(xì)胞因子增加有關(guān)，因此臨床上將PCT作為膿毒癥早期診斷的新指標(biāo)[13]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PCT不僅可以預(yù)測(cè)膿毒癥的發(fā)生，還可預(yù)測(cè)膿毒癥患者的預(yù)后；膿毒癥患者血漿PCT水平越高，其預(yù)后越差[14]。本研究顯示，入院期間血漿PCT≥2 μg/L的燒傷患者其發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)是PCT<2 μg/L患者的4.031倍。

膿毒癥患者極易發(fā)生膿毒癥休克，病死率極高，國內(nèi)多家醫(yī)院報(bào)告特重度燒傷膿毒癥患者的病死率達(dá)58.9%。本研究發(fā)生膿毒癥患者49例，其中13例患者死亡，病死率為26.53%，低于臨床報(bào)道，此可能與樣本差異有關(guān)[15]。13例患者的死亡時(shí)間為發(fā)生膿毒癥后9～40 d，中位總生存時(shí)間為18 d。研究發(fā)現(xiàn)，燒傷后膿毒癥并發(fā)死亡與燒傷后炎癥反應(yīng)的失控有關(guān)；加之機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，組織器官中的炎癥細(xì)胞釋放大量炎癥介質(zhì)如IL-6、IL-8、TNF-α、LPS等，患者可出現(xiàn)心肌抑制、血液高凝、高代謝等，最終可造成多器官功能紊亂，甚至誘發(fā)死亡。本研究顯示，膿毒癥死亡患者血漿IL-6、IL-8、TNF-α、LPS水平均高于存活患者，血漿炎癥因子水平較高患者預(yù)后差，進(jìn)一步證實(shí)膿毒癥患者發(fā)生死亡與炎癥因子過度釋放有關(guān)。

綜上所述，重度燒傷后膿毒癥的發(fā)生率較高，燒傷面積大、入院手術(shù)治療不及時(shí)、血漿PCT水平高是患者發(fā)生膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膿毒癥患者發(fā)生死亡與燒傷后大量炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控有關(guān)。