秦妮，段亞楠，張穎，米婷

(西安市中心醫(yī)院，西安 710000)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由非心源性致病因素所致的急性進(jìn)行性呼吸衰竭[1]。據(jù)估計，我國每年ARDS發(fā)病率約為59/10萬，新增患者約67萬例[2]。ARDS病因復(fù)雜，發(fā)病急驟，病情危重，病死率為40%～50%，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]。臨床主要結(jié)合臨床特征、氧合情況、影像學(xué)檢查等診斷ARDS及評估病情進(jìn)展，但具有一定局限性，如部分檢查具有滯后性，且不能預(yù)測預(yù)后[4]。尋找靈敏度高、特異度好的生化指標(biāo)輔助臨床診治ARDS成為研究熱點。ARDS病理生理學(xué)基礎(chǔ)是炎癥反應(yīng)活化和免疫調(diào)節(jié)失控，同時損傷肺血管內(nèi)皮和肺泡上皮，形成微血管成等[5]。Clara細(xì)胞蛋白-16(CC-16)是由肺細(xì)支氣管黏膜Clara細(xì)胞合成和分泌的特異性組織分泌蛋白，介導(dǎo)了炎性反應(yīng)和呼吸道損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，CC-16異常表達(dá)參與了慢性阻塞性肺疾病等呼吸道肺損傷性疾病的發(fā)病過程，并與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[6]。肺表面活性蛋白D(SP-D)為膠原糖蛋白，由肺泡Ⅱ型細(xì)胞分泌，具有天然免疫防御功能，異常改變參與機(jī)體急慢性炎癥反應(yīng)[7]。關(guān)于CC-16和SP-D與ARDS的關(guān)系，目前研究較少。本研究通過檢測血清CC-16、SP-D水平，旨在探討其在ARDS發(fā)病過程中的作用及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年5月～2018年5月西安市中心醫(yī)院收治的97例ARDS患者(病例組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ARDS典型臨床表現(xiàn)，如急性發(fā)病、呼吸窘迫、胸部X線證實雙肺有浸潤性陰影、低血壓癥等，并符合“柏林定義”中關(guān)于ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②發(fā)病距入院時間在48 h內(nèi)；③氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300 mmHg；④病因明確，因急性胰腺炎、創(chuàng)傷、重癥肺炎發(fā)??；⑤入院前未接受過可能影響本研究結(jié)果的藥物治療；⑥病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦及哺乳期的女性；②嚴(yán)重心律失常、急性心肌缺血等心臟疾?。虎鄹?、腎功能障礙；④慢性阻塞性肺疾病、肺動脈栓塞等可能影響本研究結(jié)果的肺疾病；⑤入院后24 h內(nèi)死亡；⑥急、慢性炎癥性疾病，自身免疫性疾病等；⑦惡性腫瘤。病例組男46例、女51例，年齡23～69(57.61±10.24)歲，BMI 20～32(23.85±3.79)kg/m2，致病因素：急性胰腺炎17例、創(chuàng)傷31例、重癥肺炎49例。隨機(jī)選取同一時期來我院體檢中心的健康志愿者60例為對照組，其中男27例、女33例，年齡22～73(56.08±11.38)歲，BMI 21～27(22.90±3.52)kg/m2。兩組性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。采用PaO2/FiO2評估病例組病情嚴(yán)重程度，并將其分為輕度組(200 mmHg

1.2 血清CC-16、SP-D檢測 病例組于入院后抽取5 mL的肘靜脈血，對照組于體檢當(dāng)日抽取。以肝素鈉進(jìn)行抗凝，2 500 r/min離心10 min，離心半徑為10 cm，保存上清液，并將其置于-80 ℃的冰箱中。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CC-16、SP-D，檢測儀器為美國Bio-Tek公司提供的ELx800酶標(biāo)儀，檢測試劑盒來源于美國BD公司。嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行上述操作過程。

1.3 隨訪 所有患者進(jìn)入ICU后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并采用呼吸機(jī)正壓通氣支持治療，同時根據(jù)病情給予針對性治療方案，追蹤隨訪患者28 d的預(yù)后情況，包括生存和死亡兩個終點事件。

2 結(jié)果

2.1 病例組、對照組血清CC-16、SP-D水平比較 病例組血清CC-16、SP-D水平高于對照組(P均<0.01)，見表1。

表1 兩組血清CC-16、SP-D水平比較

2.2 病例組不同病情嚴(yán)重程度患者血清CC-16、SP-D水平比較 中度組和重度組患者血清CC-16、SP-D水平較輕度組高(P均<0.01)，重度組較中度組高(P均<0.01)，見表2。

表2 病例組不同病情嚴(yán)重程度患者血清CC-16、SP-D水平比較

注：與輕度組比較，*P<0.05；與中度組比較，#P<0.05。

2.3 不同預(yù)后患者血清CC-16、SP-D水平比較 本研究28 d內(nèi)共38例ARDS患者死亡，病死率為39.18%。死亡患者血清CC-16、SP-D水平高于生存者(P均<0.01)。見表3。

表3 不同預(yù)后患者血清CC-16、SP-D水平比較

2.4 血清CC-16、SP-D對ARDS患者短期預(yù)后的預(yù)測價值 CC-16預(yù)測患者28 d生存/死亡的ROC曲線下面積(AUC)為0.853(95%CI：0.773～0.933)，約登指數(shù)為0.72，最佳截斷值為53.82 ng/L，靈敏度、特異度分別為0.82、0.78，準(zhǔn)確性為0.81；SP-D預(yù)測患者28 d生存/死亡的AUC為0.846(95%CI：0.766～0.926)，約登指數(shù)為0.70，最佳截斷值為69.24 g/L，靈敏度、特異度分別為0.79、0.77，準(zhǔn)確性為0.79；CC-16聯(lián)合SP-D預(yù)測患者28 d生存/死亡的AUC為0.949(95%CI：0.905～0.994)，靈敏度、特異度分別為0.93、0.87，準(zhǔn)確性為0.89。見圖1。

圖1 血清CC-16、SP-D預(yù)測ARDS短期預(yù)后的ROC曲線

3 討論

ARDS發(fā)病急迫，臨床表現(xiàn)包括難治性低氧血癥、進(jìn)行性呼吸窘迫以及急性呼吸衰竭等，呼吸機(jī)正壓通氣是改善患者通氣功能，改善預(yù)后的重要措施[9,10]。研究[11]顯示，ARDS患者常合并肺內(nèi)外并發(fā)癥，病情嚴(yán)重，預(yù)后較差，病死率仍較高。早期診治，并及時評估病情嚴(yán)重程度，可指導(dǎo)臨床制定針對性治療方案，改善患者病情，降低病死率。研究[12,13]表明，炎癥反應(yīng)介導(dǎo)了ARDS的發(fā)病過程，外源性因素在急性肺損傷時會刺激肺泡巨噬細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子的合成和釋放，并進(jìn)一步刺激機(jī)體產(chǎn)生大量氧自由基、趨化因子和蛋白酶，使炎癥反應(yīng)加重，形成肺透明膜并使肺毛細(xì)血管通透性增加，最終引起ARDS。CC-16由肺細(xì)支氣管以及終末細(xì)支氣管黏膜中的Clara細(xì)胞合成并分泌，具有多種生物學(xué)功能，如抗炎、抗纖維、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等，正常情況下肺泡表面水平較高，血液中其水平較低，當(dāng)肺部發(fā)生病變時其水平顯著升高[14,15]。SP-D是由氣道Clara細(xì)胞以及肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成并分泌的膠原糖蛋白，屬膠原凝集家族蛋白，參與維持肺泡生理功能，并介導(dǎo)了機(jī)體的炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答過程。SP-D異常升高參與了慢性阻塞性肺疾病、重癥肺炎、哮喘等肺損傷相關(guān)疾病的發(fā)病過程[16,17]。

本研究通過檢測血清CC-16和SP-D水平，旨在進(jìn)一步探討其與ARDS病情嚴(yán)重性及預(yù)測預(yù)后的價值。結(jié)果顯示，病例組血清CC-16、SP-D水平高于對照組，提示CC-16和SP-D參與了ARDS的發(fā)病過程。可能是因為ARDS發(fā)病過程中，全身各種炎癥反應(yīng)刺激Clara細(xì)胞生成特異性的CC-16拮抗炎性物質(zhì)，損傷肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮，促進(jìn)CC-16蛋白合成和分泌，并使其經(jīng)肺泡毛細(xì)血管膜進(jìn)入到血液中[18,19]，因此ARDS患者血液中CC-16水平高于健康志愿者。SP-D介導(dǎo)ARDS有雙重機(jī)制，SP-D通過鈣網(wǎng)蛋白介導(dǎo)的信號傳導(dǎo)途徑結(jié)合肺內(nèi)襯液狀態(tài)，在各種病理條件下啟動炎癥反應(yīng)，參與肺部炎癥過程，SP-D通過抑制氧化應(yīng)激而參與ARDS的急性肺損傷過程[5,20]。本研究結(jié)果還顯示，隨著ARDS病情嚴(yán)重程度增加，血清CC-16、SP-D水平逐漸升高。ARDS病情越嚴(yán)重表明肺損傷越重，炎癥反應(yīng)越明顯，CC-16和SP-D水平越高，該結(jié)果提示血清CC-16和SP-D與ARDS病情嚴(yán)重性密切相關(guān)，早期檢測可作為臨床評估病情并指導(dǎo)治療的重要指標(biāo)。隨訪28 d，39.18%的ARDS患者死亡，死亡患者血清CC-16、SP-D水平高于生存者，提示CC-16和SP-D與患者短期預(yù)后密切相關(guān)，其水平越高，患者病情越重，預(yù)后越差。ROC曲線結(jié)果顯示，CC-16、SP-D對ARDS患者預(yù)后均具有一定預(yù)測價值，聯(lián)合檢測具有更高的預(yù)測價值。

綜上所述，CC-16、SP-D在ARDS患者血清水平升高，并且與病情嚴(yán)重度相關(guān)，早期聯(lián)合檢測可作為臨床早期診治ARDS及預(yù)測短期預(yù)后的重要指標(biāo)。