姜志輝 李健 吳瓊 關婷

中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1藥學部；2婦產(chǎn)科（廣州510010）

細菌性陰道炎（bacterial vaginosis，BV）是育齡期婦女最常見的陰道感染性疾病，嚴重威脅著廣大女性的身心健康［1］。BV 是妊娠并發(fā)癥的危險因素，可造成早產(chǎn)、胎膜早破、低體重兒早產(chǎn)、復發(fā)性流產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎等，并且BV 可增加包括（human immunodeficiency virus，HIV）在內(nèi)的性傳播疾病的發(fā)病率［2］。有癥狀BV 患者的治療目前國內(nèi)以抗感染為主，調節(jié)陰道微生態(tài)為輔，具體方案可參照2011年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會感染性疾病協(xié)作組制定的《細菌性陰道病診治指南（草案）》［3］。治療的總原則是殺滅細菌性陰道炎相關的菌群，扶持生殖道正常菌群尤其是產(chǎn)酸產(chǎn)H2O2的乳桿菌，重建女性生殖道微生態(tài)平衡。

目前診斷BV 尚無單獨一種細菌作為特異性標志物，它很大可能是陰道菌群失調所致。因此，具有恢復重建以乳桿菌為主的正常陰道菌群的藥物在治療BV 中應占有重要一席。然而，當前各國臨床指南中的一線給藥方案都是甲硝唑和克林霉素的標準療法，隨著陰道菌群的耐藥現(xiàn)象越來越嚴重，該標準療法的有效率逐步降低，而復發(fā)率卻日趨升高［4］。尋找新的替代療法，闡明恢復菌群藥物的作用機制，將給臨床治療BV 帶來極大的裨益。益生菌制劑治療細菌性陰道炎的隨機對照臨床試驗（randomized clinical trial，RCT）偶見報道，目前證據(jù)不多。本研究采用Meta 分析方法，旨在將這些分散的文獻綜合起來進行定量分析，以期發(fā)現(xiàn)更好更安全的療法，并為指導大規(guī)模RCT 的設計提供思路。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準納入標準：（1）研究類型：RCT；（2）研究對象：BV 女性患者；（3）干預措施：口服或陰道局部使用益生菌；（4）結局指標：BV 治愈率為首要結局指標，乳酸桿菌定植率為次要結局指標。排除標準：（1）研究對象為健康女性和動物；（2）會議摘要、綜述等；（3）納入病例缺乏基本數(shù)據(jù)信息；（4）干預措施不是單獨使用益生菌。

1.2 檢索策略檢索3 大英文數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、Embase 和Cochrane library，4 大中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫，檢索時間均從建庫至2019年4月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并手工檢索相關的參考文獻。英文檢索詞包括：“probiotics”；“bacterial vaginosis”；“randomized”。中文檢索詞包括：“益生菌”；或“細菌性陰道炎”；或“細菌性陰道病”。文獻語種不受限制。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取由兩名研究者分別獨立對檢索得到的文獻進行篩選，排除不符合納入條件的文獻，對有分歧的文獻，由雙方協(xié)商一致或由第3 名研究者裁決。同樣的，兩名研究者分別獨立對納入的研究進行數(shù)據(jù)提取，如研究者之間提取的數(shù)據(jù)不同，則需要雙方協(xié)商一致或由第3名研究者裁決。當待提取數(shù)據(jù)不全時，則嘗試與研究作者聯(lián)系以獲取相關數(shù)據(jù)。提取的資料包括：研究者和發(fā)表年份、給藥途徑、研究對象、益生菌種類和給藥劑量、干預時長、結局指標等。

1.4 納入研究的偏倚風險采用Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊5.1.0 推薦的RCT 偏倚風險評價工具對納入文獻的偏倚風險進行評價。

1.5 統(tǒng)計學方法采用Cochrane 網(wǎng)站提供的Rev-Man 5.3 軟件進行Meta 分析。二分類變量計算比值比（OR）效應指標，效應量給出其點估計值和95%可信區(qū)間（CI）。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。納入研究結果間的異質性用I2定量判斷大小。I2≤50%，表示數(shù)據(jù)間無明顯異質性，采用固定效應模式；當I2＞50%，表明數(shù)據(jù)間存在異質性，可采用隨機效應模式。

2 結果

2.1 文獻檢索結果初檢共得到214 篇文獻，經(jīng)過多層篩選，最終得到符合納入標準的5 篇RCT研究文獻［5-9］，共納入BV 女性患者103例，其中益生菌組56例，安慰劑組47例。文獻篩選流程和篩選結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程Fig.1 Flow diagram for selection of studies

2.2 納入研究的基本特征見表1。納入的研究對象中，以大于18 歲的女性為主，均處于絕經(jīng)前時期，其中兩個研究的女性處于懷孕期。益生菌的給藥途徑主要為口服，只有一個研究為陰道局部給藥。干預時長從1 周到9 周不等，以8 周左右為主。益生菌均為多菌株，結局指標均為BV 的治愈率。

表1 納入文獻的基本特征Tab.1 Characteristics of included studies

2.3 Meta 分析結果結果顯示，益生菌組和安慰劑組之間差異沒有統(tǒng)計學意義（P=0.15）。相較安慰劑組，益生菌組不能顯著的增加BV 的治愈率。異質性分析結果顯示各研究間異質性較大（I2=84%，P＜0.0001）。見圖2

圖2 益生菌治療細菌性陰道炎效果的森林圖Fig.2 Forest plot of effect of probiotics on bacterial vaginosis

2.4 偏倚風險評估結果見表2 和圖3。所有RCT 研究均采用隨機雙盲法進行干預，總體偏倚風險小。其中2 篇研究未說明隨機方法，3 篇研究未報道分配隱藏。所有研究均報道了招募患者的失訪和退出原因及具體數(shù)目，但只有2 篇研究的結局報告采用了盲法。

3 討論

BV 的病因特別是病原學方面迄今缺乏深入了解，目前認為細菌性陰道病是由患者陰道內(nèi)正常存在的乳酸桿菌減少，而導致其它致病菌或病原微生物變?yōu)閮?yōu)勢菌。育齡健康女性的陰道內(nèi)有大量正常寄生菌，以乳酸桿菌為主包含卷曲乳桿菌和惰性乳桿菌等［10］。乳酸菌分解糖原和分泌H2O2，從而維持陰道內(nèi)的酸性環(huán)境和氧化環(huán)境，抑制陰道微生物的過度生長。研究顯示患BV 婦女陰道乳酸菌減少的同時，伴有厭氧和兼性細菌大量繁殖，因此僅乳酸菌減少還不能確定為患有細菌性陰道病。陰道加德納氏菌、陰道阿托波氏菌、普雷沃氏菌和動彎桿菌是之前報道的最常見BV菌屬，但是這些菌屬也被發(fā)現(xiàn)存在于BV 陰性的個體中［11-13］?？傊?，BV 患者的陰道菌群紊亂失調，主要菌群乳酸桿菌減少甚至消失，大量厭氧菌滋生，陰道內(nèi)pH 上升而H2O2分泌減少，最終可能導致早產(chǎn)、流產(chǎn)、盆腔炎等疾?。?4］。同時，BV 的抗生素療法耐藥日益嚴重。鑒于此，靶向陰道菌群以恢復陰道健康的微生態(tài)療法越來越受到臨床和研究人員的關注。目前已有較多文獻報道將益生菌用于治療BV 患者，但研究分散，治療方法、結局指標和效果各異。最普遍的治療方法是先用甲硝唑或克林霉素治療一周后，再用益生菌干預不同時長，觀察治愈率和復發(fā)率等主要結局指標［15-18］。如TAN等的Meta 分析顯示甲硝唑聯(lián)合益生菌治療BV 的療效要優(yōu)于單用甲硝唑［19］。單獨使用益生菌治療BV 的RCT 研究尚報道不多，臨床對單獨使用益生菌治療BV 的效果尚存在爭議。本研究通過系統(tǒng)檢索中英文數(shù)據(jù)庫，最終納入5 篇RCT 進行Meta分析，結果顯示，相比安慰劑，益生菌在治療BV 的治愈率方面并無顯著差異，提示單獨使用益生菌治療BV，無論是口服還是陰道局部使用，均收效甚微。所有納入研究均未報道有不良反應，提示益生菌制劑安全性良好。

表2 納入研究的偏倚風險評價Tab.2 Risk of bias evaluation on included studies

圖3 納入RCT 的偏倚風險圖Fig.3 Risk of bias graphs of included RCT

本文納入研究有4 篇采用的是口服給予益生菌制劑，眾所周知，口服制劑如果不是腸溶制劑，經(jīng)過胃液強酸的腐蝕殺滅，存活的益生菌已所剩無幾。即便是腸溶益生菌制劑，經(jīng)過復雜腸道菌群的影響和同化，其最終也幾乎不能影響到陰道微生態(tài)。另一方面，如果是陰道局部使用益生菌制劑，鑒于BV 患者的陰道優(yōu)勢菌群已轉變成以陰道加德納菌、陰道阿托波菌、普雷沃菌等為代表的厭氧菌群，導致需氧乳酸桿菌等益生菌較難與厭氧菌競爭，從而導致治療效果不理想。馮丹［20］報道將乳酸桿菌聯(lián)合使用維生素C 可以獲得穩(wěn)定的療效和大幅降低的復發(fā)率，推測是維生素C 通過降低陰道環(huán)境pH 值，提供乳酸桿菌更好的生存環(huán)境，從而獲得更大的競爭力。因此，在陰道局部使用益生菌制劑的基礎上，聯(lián)合使用一些促進益生菌生長的藥物是將來一個極具前景的研究方向。

本研究的局限：（1）納入的研究數(shù)量和樣本量不夠多，導致證據(jù)質量不強；（2）益生菌干預屬輔助療法，需要長期治療，但本研究納入文獻的干預時間不一致，安全性和療效數(shù)據(jù)可能存在偶然性和個體差異性；（3）納入研究間存在異質性，其原因與納入患者評分標準，益生菌制劑的種類和劑量等密切相關。

總之，本研究顯示與安慰劑相比，單獨使用益生菌治療BV 的安全性好，但療效無顯著差異。其原因可能是各納入研究的設計本身缺陷、樣本小和異質性導致。鑒于此，未來嚴謹設計的大樣本、多中心、高質量的RCT 可以著眼于陰道局部使用益生菌和聯(lián)合其他可增強益生菌競爭力的藥物使用。