高金瑜, 張玉梅, 彭 星

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 婦科, 江蘇 淮安, 223300)

目前，國際上多采用Bump提出的盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)來判斷盆腔器官脫垂(POP)患者子宮及陰道前后壁脫垂的程度, Ⅰ、Ⅱ度患者可采用盆底肌肉鍛煉方法和物理方法治療, Ⅲ、Ⅳ度患者則需采用手術(shù)治療。美國的POP發(fā)病率高達(dá)11%[1], 在未來40年里需要手術(shù)的患者可能多達(dá)50%[2], 而中國的POP發(fā)病率為30%[3]。本院近年來開展的經(jīng)腹腹直肌前鞘懸吊術(shù)可利用人體自身的組織治療盆腔器官脫垂，避免了網(wǎng)片腐蝕、暴露及感染等并發(fā)癥的發(fā)生，且降低了治療費(fèi)用，特別適合盆腔缺陷或合并前后盆腔臟器輕度缺陷者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年1月—2017年1月收治的Ⅲ度或Ⅳ度30例POP患者作為研究對象。所有患者簽署知情同意書，均為經(jīng)產(chǎn)婦且無生育要求，其中10例合并子宮肌瘤、2例合并卵巢囊腫、5例合并宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級、3例合并子宮內(nèi)膜輕度不典型增生者，排除宮頸癌及卵巢惡性腫瘤患者，常規(guī)行宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)及人乳頭瘤病毒(HPV)檢查，患者伴隨排尿、排便、性功能障礙中的至少1種癥狀。常規(guī)術(shù)前檢查顯示，本組患者無手術(shù)及麻醉禁忌證。本組患者年齡48～68歲，平均(56.90±7.55)歲; 孕次1～5次，平均(3.88±1.30)次；產(chǎn)次1～4次，平均(2.48±0.96)次；病程5～16年，平均(7.39±3.40)年; POP-Q分度為Ⅲ度20例, Ⅳ度10例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法: 患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉前給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后給予抗生素48 h。

1.2.2 手術(shù)操作: 麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒手術(shù)野皮膚，鋪無菌巾及無菌單，取恥骨聯(lián)合上三橫指，橫弧形切開皮膚及皮下脂肪，注意手術(shù)操作時(shí)勿損傷腹直肌前鞘，取腹直肌前鞘2.5 cm寬，橫行至腹外斜肌邊緣，中間剪開，留取備用。常規(guī)分開腹直肌，打開腹膜，切除子宮及雙側(cè)附件(絕經(jīng)者)，若未絕經(jīng)則切除全子宮及雙側(cè)輸卵管，下推膀胱于宮頸下2.5 cm, 常規(guī)縫合陰道殘端，將膀胱筋膜縫合在陰道前壁上，將一側(cè)游離的腹直肌前鞘通過圓韌帶達(dá)骨盆側(cè)壁處表面腹膜送入腹腔，用10號絲線將腹直肌前鞘斷段與同側(cè)陰道殘端縫合在一起，同法處理另一側(cè)。然后進(jìn)行陰道檢查并行POP-Q評估，以確定脫垂糾正情況。檢查無出血，常規(guī)關(guān)膀胱反折腹膜，關(guān)腹。

1.2.3 術(shù)后處理方法: 術(shù)后應(yīng)用抗生素治療48 h, 保留導(dǎo)尿管3 d, 避免咳嗽、便秘等而增加腹壓，避免高強(qiáng)度活動(dòng)3個(gè)月, 3個(gè)月后可恢復(fù)性生活。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)輸尿管及膀胱損傷，有1例患者術(shù)后24 h體溫最高達(dá)38.8°, 血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)略高，繼續(xù)應(yīng)用抗生素，物理降溫后，體溫逐漸正常。

1.3 觀察指標(biāo)

對患者進(jìn)行1年隨訪并記錄術(shù)前及術(shù)后的POP-Q結(jié)果，分為5度: 0度，無盆腔器官脫垂; Ⅰ度，盆腔器官脫垂的最低點(diǎn)位于處女膜上>1 cm處; Ⅱ度，盆腔器官脫垂的最低點(diǎn)位于處女膜平面上<1 cm; Ⅲ度，盆腔器官脫垂最遠(yuǎn)部分位于處女膜下>1 cm, 但小于陰道長度; Ⅳ度，下生殖道完全外翻，盆腔器官脫垂的最低點(diǎn)至少與陰道長度相等[4]。客觀療效標(biāo)準(zhǔn): 末次隨訪POP-Q分度為Ⅰ度或無穹窿脫垂為有效; 術(shù)后6周內(nèi)POP-Q≥Ⅱ度的癥狀性脫垂為復(fù)發(fā)。比較術(shù)前與術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)的陰道前壁中線距處女膜3 cm處(Aa點(diǎn))、陰道頂端或前穹窿到Aa點(diǎn)之間陰道前壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn)(Ba點(diǎn))、宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠(yuǎn)端(C點(diǎn))、有宮頸時(shí)的后穹窿的位置(D點(diǎn))、陰道后壁中線距處女膜3 cm處(Ap點(diǎn))、陰道頂端或后穹窿到Ap點(diǎn)之間陰道后壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn)(Bp點(diǎn))至處女膜的距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

本組30例患者中，術(shù)后6個(gè)月時(shí), 28例患者為Ⅰ度, 2例患者為Ⅱ度；術(shù)后12個(gè)月, 2例患者失訪, 24例患者達(dá)Ⅰ度, 4例患者達(dá)Ⅱ度?；颊咝g(shù)后POP-Q分度較術(shù)前顯著改善，術(shù)后12個(gè)月的治療有效率為85.71%。見表1。患者術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)的Aa點(diǎn)、Ba點(diǎn)、C點(diǎn)、D點(diǎn)、Ap點(diǎn)、Bp點(diǎn)至處女膜的距離與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 討 論

POP患者的主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度影響著患者的生活質(zhì)量。POP與多產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后恢復(fù)欠佳、慢性咳嗽、便秘、長期腹壓增加以及雌激素水平有關(guān)，多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦及絕經(jīng)后婦女，但也有年輕女性發(fā)生POP, 甚至未生育者也有約2%會發(fā)生POP[5], 與先天性盆底組織發(fā)育缺陷有關(guān)，但是否與基因型的變化、核苷酸的多態(tài)性及染色體改變有關(guān)尚無定論[6]。POP顯著降低了患者的生活質(zhì)量，隨著廣大女性對高生活質(zhì)量的追求，越來越多的POP女性尋求治療，嚴(yán)重POP患者必須采用手術(shù)治療，但傳統(tǒng)的陰式子宮切除、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率較高[7], 因而需改進(jìn)手術(shù)方式。

表1 30例患者術(shù)前及術(shù)后POP-Q分度結(jié)果比較[n(%)]

表2 手術(shù)前后盆腔器官脫垂定量分度測量結(jié)果比較 cm

Aa點(diǎn): 陰道前壁中線距處女膜3 cm處;

Ba點(diǎn): 陰道頂端或前穹窿到Aa點(diǎn)之間陰道前壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn);

C點(diǎn): 宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠(yuǎn)端;

D點(diǎn): 有宮頸時(shí)的后穹窿的位置; Ap點(diǎn): 陰道后壁中線距處女膜3 cm處;

Bp點(diǎn): 陰道頂端或后穹窿到Ap點(diǎn)之間陰道后壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn)。

與術(shù)前比較，*P<0.05。

目前, POP手術(shù)治療方式較多，大多是使用腹腔鏡操作和利用網(wǎng)片修補(bǔ)，價(jià)格昂貴，且技術(shù)操作難度較大，醫(yī)師需經(jīng)?？婆嘤?xùn)后方能開展手術(shù)。使用網(wǎng)片的有效性較好，但網(wǎng)片有較多副作用，如腐蝕、膀胱損傷以及出現(xiàn)尿失禁、感染等[8-9]。經(jīng)陰道置入網(wǎng)片，相較腹腔鏡手術(shù)有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢，但陰道是有菌環(huán)境，容易感染，且視野小，損傷血管易形成血腫，不利于維持陰道形態(tài)[10]。雖然組織工程學(xué)的發(fā)展為新網(wǎng)片的探索提供了思路，但還需進(jìn)行長期的動(dòng)物試驗(yàn)來探索其可行性[11]。經(jīng)腹腹直肌前鞘懸吊術(shù)利用人體自身的組織來彌補(bǔ)了盆底組織的缺陷，避免了網(wǎng)片侵蝕和排異反應(yīng)，大大減少了治療費(fèi)用，患者容易接受，且經(jīng)腹手術(shù)與傳統(tǒng)的子宮切除手術(shù)難度相似，易于操作，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥與經(jīng)腹全子宮切除相似，并不增大損傷輸尿管及膀胱的風(fēng)險(xiǎn)。本組30例患者中，術(shù)后6個(gè)月時(shí)28例達(dá)到Ⅰ度，2例達(dá)到Ⅱ度，術(shù)后12個(gè)月(2例失訪)時(shí)24例為Ⅰ度, 4例為Ⅱ度，無自覺癥狀，無需特殊處理。本研究觀察例數(shù)較少，患者癥狀以子宮脫垂為主，伴或不伴有膀胱或直腸的脫垂，遠(yuǎn)期效果是否可靠還有待于長期隨訪觀察。研究[12]認(rèn)為，子宮切除本身是導(dǎo)致POP的原因之一，建議盡可能保留子宮的情況下修補(bǔ)盆底缺陷，但長期隨訪顯示，有部分患者盆底重建后出現(xiàn)穹窿膨出、子宮脫垂及宮頸延長等病癥，需再次行手術(shù)治療，患者不易接受。也有學(xué)者[13]認(rèn)為，子宮保留與否對于患者術(shù)后復(fù)發(fā)及生活質(zhì)量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；仡櫛究埔虿煌蛐凶訉m切除的患者資料，最終出現(xiàn)POP者為少數(shù)，加上此前患者并未用費(fèi)用較高的網(wǎng)片治療且子宮已切除，即使復(fù)發(fā)，患者心理上也能接受，尤其是合并子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、宮頸上皮內(nèi)瘤變及子宮內(nèi)膜不典型增生等需同時(shí)切除子宮者。