王 燕, 周 云, 沈 超, 吳 昊, 孫 蓬

(揚州大學附屬醫(yī)院 血管外科, 江蘇 揚州, 225012)

下肢靜脈性潰瘍(VU)為下肢慢性靜脈功能不全的終末期臨床表現(xiàn)，是下肢靜脈性疾病中嚴重并發(fā)癥之一[1-2]。中國的下肢靜脈疾病患者約1億，其中靜脈性潰瘍占1.5%[3]。目前VU治療的難點在于愈合率低，而復發(fā)率較高，遷延難愈的潰瘍嚴重影響患者勞動能力、生活質(zhì)量，甚至危及患肢。本院血管外科針對104例VU患者行創(chuàng)面換藥治療，其中應(yīng)用碘紡紗條覆蓋潰瘍創(chuàng)面的換藥法治療43例，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2018年12月本院血管外科診斷VU, CEAP分級[4]6級(伴有活動性潰瘍)并實施創(chuàng)面換藥治療患者104例，其中男63例，女41例，年齡(62.1±11.7)歲，均伴有活動性潰瘍。ABI<0.7, 潰瘍深達肌層，下肢深靜脈血栓后遺癥、血糖控制不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥的糖尿病患者均排除在外。按照換藥使用敷料分為對照組(無菌紗布或凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面)和觀察組(碘紡紗條覆蓋創(chuàng)面)。對照組男38例，女23例，年齡(61.5±12.5)歲，患肢左42例、右19例, 體質(zhì)量指數(shù)(BMI) (24.9±3.3) kg/m2, 糖尿病15例，潰瘍病程(4.1±2.3)個月，潰瘍面積(122.9±50.7) mm2; 觀察組男25例，女18例，年齡(63.0±10.7)歲，患肢左30例、右13例, BMI (25.2±1.7) kg/m2, 糖尿病9例，潰瘍病程(4.5±2.2)個月，潰瘍面積(116.3±63.4) mm2。2組患者在性別、年齡、患肢、BMI、糖尿病、潰瘍病程及面積等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 碘仿紗條

河南飄安集團有限公司生產(chǎn)，衛(wèi)生許可證(豫)衛(wèi)消證字(2016)第0025號，產(chǎn)品標準編號Q/PA 15-2016, 衛(wèi)生標準編號GB15979。

1.3 治療方法

基礎(chǔ)治療: 包括抬高患肢、壓力治療，輔以針對性抗感染、促靜脈回流等藥物治療。

創(chuàng)面換藥: ① 用0.5%碘伏消毒潰瘍創(chuàng)面及周圍皮膚，清除壞死組織和膿性分泌物，生理鹽水清洗創(chuàng)面后無菌紗布拭干; ② 展開碘紡紗條(對照組使用無菌紗布或凡士林紗布)，覆蓋創(chuàng)面，外用無菌紗布包扎; ③ 彈力繃帶適度加壓固定。

1.4 隨訪觀察

2組患者均住院給予基礎(chǔ)治療1周后門診定期創(chuàng)面換藥，隨訪6個月，記錄愈合率、潰瘍面收縮率(3周)、愈合時間; 針對2組已愈合潰瘍繼續(xù)隨訪6個月，記錄潰瘍復發(fā)率及復發(fā)時間。

潰瘍面積收縮率(3周)：患者治療后3周再次測量潰瘍面積，計算潰瘍縮小的面積和原潰瘍面積的比值。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2組患者隨訪6個月，觀察組愈合率、潰瘍面積收縮率(3周)、愈合時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。針對觀察組35例、對照組37例愈合潰瘍繼續(xù)隨訪6個月, 2組潰瘍復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 而對照組復發(fā)時間早于觀察組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

下肢靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈疾病嚴重的并發(fā)癥之一，病程長，治療效果欠佳，復發(fā)率高，嚴重影響患者生活質(zhì)量和勞動能力。VU病因較多，目前認為靜脈瓣膜功能不全導致的下肢靜脈高壓是重要因素[1]。因此，手術(shù)治療主要針對穿通靜脈進行處理。Barwell等[5]研究發(fā)現(xiàn), VU手術(shù)患者的1、2、3年復發(fā)率分別為14%、20%、26%, 而非手術(shù)者達28%、30%、44%。手術(shù)可以降低VU復發(fā)率，潰瘍復發(fā)仍然是臨床治療的難點。針對VU的傳統(tǒng)治療包括預(yù)防指導、抬高患肢、創(chuàng)面護理及壓力治療。Nelzen等[6]的前瞻性隊列研究顯示VU治療5年，38%的患者仍有活動性潰瘍, 4%需要截肢。即使通過合理的治療，VU的復發(fā)率仍較高。創(chuàng)面的護理在潰瘍復發(fā)患者的治療中尤為重要，加速潰瘍愈合，延緩潰瘍復發(fā)，進而縮短下肢慢性靜脈功能不全晚期患者的帶潰瘍生活時間。

下肢靜脈性潰瘍愈合涉及多種細胞和分子機制，主要包括細胞增生和遷徙，新生血管形成及基質(zhì)的改變。大量的生長因子參與創(chuàng)面的愈合，包括成纖維細胞生長因子(FGF)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、血小板源性生長因子(PDGF)等[7], 同樣也有一些炎癥趨化因子如白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等阻礙創(chuàng)面愈合[8]。因此，潰瘍創(chuàng)面內(nèi)分泌環(huán)境對于潰瘍的愈合至關(guān)重要。近年來，臨床上用到的護理靜脈潰瘍傷口的方法比較多，包括彈力繃帶或醫(yī)用彈力襪、負壓創(chuàng)面治療技術(shù)(NPWT)、外部間歇性充氣加壓(IPC)裝置等[9], 隨著換藥材料的進步，透明潰瘍貼、泡沫敷料、水凝膠、康惠爾潰瘍糊等新型敷料也越來越多地應(yīng)用于臨床[10]。VU愈合緩慢，長時間應(yīng)用新型敷料加重患者及社會經(jīng)濟負擔，影響患者治療依從性。

碘紡系三碘甲烷，未釋放碘時無作用，但與組織液、血液、分泌物等接觸后，能緩慢分解出游離碘，呈現(xiàn)殺菌作用。碘紡對組織刺激小，具有促進肉芽組織新生和傷口愈合等作用，主要應(yīng)用于口腔科、耳鼻咽喉科等分泌物較多創(chuàng)面的處理。下肢靜脈性潰瘍與一般創(chuàng)面相比，有其特殊性，表現(xiàn)為滲出較多，呈濕性潰瘍，影響其愈合的一個重要因素為潰瘍表面的纖維素，其阻礙了潰瘍面的氧合作用及新陳代謝[11]。研究[12]發(fā)現(xiàn)，碘紡具有纖維素溶解活性，可有效祛除壞死組織，改善潰瘍微循環(huán)。這些為碘紡紗布應(yīng)用于VU護理提供了理論基礎(chǔ)。

本研究發(fā)現(xiàn)，碘紡紗布可顯著提升下肢靜脈性潰瘍的愈合率，減少愈合時間，延長無潰瘍生活時間，進而提高患者生活質(zhì)量。同時發(fā)現(xiàn)，2組潰瘍復發(fā)率無顯著差異，由于潰瘍復發(fā)因素較多，包括疾病認識、生活習慣、運動干預(yù)及治療依從性等，后期隨訪需細化復發(fā)高危因素，擴大樣本量來進一步論證。當然，在碘紡紗布臨床應(yīng)用過程中也發(fā)現(xiàn)，有部分長期使用患者潰瘍周圍皮膚出現(xiàn)瘙癢、紅疹等過敏現(xiàn)象，需及時更換其他敷料。同樣經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，碘紡對于明確細菌感染、創(chuàng)面滲出較多、炎癥反應(yīng)明顯的VU具有較好的療效; 而針對滲出較少、已有新鮮肉芽及上皮組織生長的潰瘍，與其他新型敷料相比無顯著優(yōu)勢。因此，針對不同階段VU選擇特異的換藥敷料是臨床創(chuàng)面處理的趨勢，仍需進一步探索。綜上所述，碘紡紗布護理下肢靜脈性潰瘍可以有效促進潰瘍愈合，延緩復發(fā)，具有安全、有效、經(jīng)濟的優(yōu)點。