劉謙性, 賀地震

(陜西省渭南市婦幼保健院, 1. 外二科; 2. 骨科, 陜西 渭南, 714000)

股骨粗隆間骨折是一種臨床常見病，占髖關節(jié)骨折的50%，多發(fā)于老年人群。老年人由于骨量減少，鈣流失嚴重，骨質疏松發(fā)生率較高，受到外力作用時，極易發(fā)生股骨粗隆間骨折[1]。目前，臨床對于老年股骨粗隆間骨折的治療以手術為主，傳統(tǒng)動力髖螺釘(DHS)內固定術的效果一般，患者髖關節(jié)功能無明顯改善，且術后并發(fā)癥較多，具有一定局限性。防旋股骨近端髓內釘(PFNA)手術充分結合了髓內釘與髖螺釘?shù)膬?yōu)點，經(jīng)防旋轉刀片可實現(xiàn)成角、抗旋轉穩(wěn)定性，降低髖內翻等并發(fā)癥的發(fā)生率。蔣繼亮等[2]研究認為，經(jīng)皮PFNA內固定術在老年股骨粗隆間穩(wěn)定骨折的治療中取得了顯著成效，術后患者關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率較低，預后普遍較好。本研究將92例老年股骨粗隆間骨折患者分為2組，分別給予DHS手術、PFNA手術治療，現(xiàn)將比較結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2019年1月本院收治的92例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，按不同手術方式分為2組[3]。試驗組46例患者，女18例，男28例; 年齡63～80歲，平均(71.58±6.47)歲; 受傷時間3～10 h, 平均(6.52±1.84) h; 受傷原因為車禍傷38例，跌落傷7例，其他1例; Evans分型為Ⅰ型12例, Ⅱ型18例, Ⅲ型16例; 體質量45～80 kg, 平均(62.58±5.47) kg。對照組46例患者，女19例，男27例; 年齡64～79歲，平均(71.51±6.44)歲; 受傷時間4～9 h, 平均(6.58±1.81) h; 受傷原因為車禍傷37例，跌落傷8例，其他1例; Evans分型為Ⅰ型14例, Ⅱ型16例, Ⅲ型16例; 體質量46～79 kg, 平均(62.61±5.41) kg。2組的性別、年齡、Evans分型、受傷原因、受傷時間、體質量等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具可比性。納入標準: ① 符合《安徽省股骨頸骨折分級診療指南(2015年版)》[4]中對股骨粗隆間骨折的診斷標準，均經(jīng)MRI和CT確診; ② 年齡大于60周歲; ③可正常交流、溝通; ④ 已簽署本次研究的知情同意書; ⑤ 滿足手術指征，且得到醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準: ① 合并嚴重骨質疏松癥者; ② 存在嚴重認知、心理、精神障礙者; ③ 合并顱腦損傷、重度昏迷者; ④ 未開展研究前接受相關治療者; ⑤ 腎、肺、心、肝功能不健全者; ⑥ 存在凝血功能障礙、手術禁忌證者; ⑦ 合并重大感染疾病者; ⑧ 合并嚴重心血管疾病者; ⑨ 中途退出者; ⑩ 病理性骨折者。

1.2 方法

對照組(DHS內固定治療): 協(xié)助患者采取仰臥位至牽引床上，墊高髖部10～15 °, 實施腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉起效后，在C臂機透視引導下對患部進行復位，在側髖部外側做一切口，將粗隆下方股骨部位充分暴露，在軟骨下放置定位器，針刺粗隆頂端，將導針置入直至髖臼緣，結合患者具體情況置入主釘，安裝鋼板，將皮質骨螺釘置入后進行X線檢查，確認無誤后以大量生理鹽水沖洗切口，縫合切口，術后給予抗感染等基礎治療。

試驗組(經(jīng)皮PFNA內固定治療): 患者接受腰硬聯(lián)合麻醉，術中保持平臥位，在C臂機透視引導下對患部進行復位，在大粗隆上方做一切口，長4.0～5.0 cm, 用手觸摸到大粗隆頂點，進針點為大粗隆頂點前1/3與后2/3的交界部位，采用開孔器在進針點開孔，穿透皮質，置入導針，導針在正位X線片上處于股骨距水平，側位X線片處于股骨頭頸中部，將股骨皮質打開依次對髓腔進行擴充，沿著導針方向將PFNA主釘置入，依靠透視儀在股骨頭頸置入導針，而后進行X線檢查，確認骨折部位良好后，將螺旋刀片沿導針方向置入股骨頭，置入螺釘，螺釘位于股骨頭以下0.7～1.0 cm, 固定螺釘，確認無誤后以大量生理鹽水沖洗切口，縫合切口，術后予以抗感染等基礎治療。

1.3 觀察指標

① 髖關節(jié)功能判定標準: 采用髖關節(jié)功能評分(Harris評分)判定所有研究對象的髖關節(jié)功能。優(yōu), Harris評分>90分; 良, Harris評分80～90分; 中, Harris評分70～<80分; 差, Harris評分<70分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%[5]。② 手術指標: 包括手術、下床活動、住院時間和切口長度。③ 生活質量評分: 隨訪3個月，采用生活質量綜合評分量表(GQOLI-74)評估患者的髖關節(jié)功能，包括物質功能、心理健康、社會功能、軀體功能，總分100分，分值越高，治療越有效，生活質量越高[6]。

1.4 統(tǒng)計學分析

將本研究所得數(shù)據(jù)錄入Excel整理，采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料(髖關節(jié)功能優(yōu)良率)行χ2檢驗，計量資料(手術指標、生活質量評分)組內對比行配對t檢驗，組間對比行獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 髖關節(jié)功能優(yōu)良率比較

試驗組的髖關節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

2.2 手術指標比較

試驗組的手術時間、下床活動時間、住院時間、切口長度均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表1 2組髖關節(jié)功能優(yōu)良率比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 治療前、治療3個月后生活質量評分比較

治療前, 2組的生活質量評分無顯著差異(P>0.05); 治療3個月后, 2組的生活質量評分高于治療前，且試驗組的生活質量評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組治療前、治療3個月后生活質量

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

近年來，隨著中國人口老齡化進程的加速以及交通業(yè)、建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率顯著升高[7]。股骨粗隆間骨折患者的臨床癥狀以患側壓痛、腫脹、疼痛等為主，患肢無法行走，出現(xiàn)運動障礙[8]。劉利等[9]認為，保守治療患者需要長期性臥床，恢復速度緩慢，治療效果一般，局部血液循環(huán)較差，容易發(fā)生墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。因此，臨床對于股骨粗隆間骨折的治療以手術為主，手術目的是進行有效的骨折復位，并在最短時間內促進患者早日離床活動，以避免由于長期性臥床而引發(fā)的各種并發(fā)癥[10-12]。

本研究結果顯示，試驗組髖關節(jié)功能優(yōu)良率(95.65%)顯著高于對照組(69.57%)(P<0.05)。唐長友等[13]研究結果與本研究結果接近，提示經(jīng)皮PFNA內固定術治療老年股骨粗隆間骨折療效確切，明顯改善了患者的髖關節(jié)功能，與DHS內固定術比較，經(jīng)皮PFNA內固定術具有明顯優(yōu)勢。經(jīng)皮PFNA內固定術選用的螺旋刀片鎖定技術，彌補了傳統(tǒng)螺釘?shù)牟蛔悖菪镀存i定，以旋轉方式置入骨質，具有一定的填壓效果，與螺釘相比，置入螺旋刀片可顯著提高骨質錨合緊密度及內固定穩(wěn)定性，在老年股骨粗隆間骨折的治療中效果顯著，極大減輕了患者的手術疼痛感，促進患者盡早下床負重活動，明顯改善了患者的髖關節(jié)功能，擴大了髖關節(jié)活動度，有助于患者盡早恢復日常生活動作的協(xié)調性，臨床價值較高[14-15]。PFNA內固定術與傳統(tǒng)DHS手術的最大區(qū)別在于PFNA集中了股骨近端髓內釘(PFN)所有的優(yōu)點，且克服了PFN的不足，螺旋刀片末端的寬大表面可壓縮骨質，具有較好的抓持力，抗旋轉作用強，創(chuàng)傷小，手術時間短，術中出血量少，不容易造成骨折愈合延遲。

本研究結果顯示，試驗組的手術時間、下床活動時間、住院時間以及切口長度均顯著短于對照組(P<0.05), 與顧軍等[16]研究結果接近，提示經(jīng)皮PFNA內固定術應用于老年股骨粗隆間骨折的治療中，手術時間較短，術中出血量較少，患者術后恢復速度較快。DHS手術置入鋼板會導致切口擴大，明顯增加術中出血量，剪切力集中在套管以及螺釘交界部位，鋼板螺釘極易斷裂，與PFNA手術比較，創(chuàng)傷性較大，患者術后恢復速度較慢[17]。經(jīng)皮PFNA內固定術屬于微創(chuàng)手術，具有操作方便、切口小等優(yōu)點，不會損傷患者股骨外側的肌群，不需要剝離骨膜，對患者創(chuàng)傷部位血運損傷較小，有利于患者盡早下床活動[18]。經(jīng)皮PFNA內固定術將髓內釘置入髓腔中，更符合人體生理力線的要求，可負重大部分經(jīng)過股骨近端內側的負荷，加壓螺釘對骨折部位具有一定加壓作用，可有效預防遠端鎖釘旋轉，提升內固定的穩(wěn)定性，術后患者髖關節(jié)恢復良好，可盡早下床活動，促進下肢血液循環(huán)，增加骨折部位血流量，促進創(chuàng)口愈合[19]。但需要注意的是，兩種手術均應加大術中監(jiān)管力度，一切操作嚴格遵循無菌原則，手術室溫度控制在22～26 ℃, 注意保暖，術后適當將患肢調高，促進血液回流，改善肢體功能，切實改善手術治療效果[20]。本研究結果顯示，治療3個月后，試驗組的生活質量評分顯著高于對照組(P<0.05)，提示經(jīng)皮PFNA內固定術可顯著提升老年股骨粗隆間骨折患者術后的生活質量。分析原因，經(jīng)皮PFNA內固定術穩(wěn)定性較高，患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓、關節(jié)僵硬、切口感染的概率較低，減輕了生理及心理應激反應，一定程度上降低了患者二次手術風險，縮短了住院時間，降低了住院成本，患者可盡早展開康復鍛煉，明顯減輕心理負擔和經(jīng)濟壓力，改善物質功能、心理健康、社會功能、軀體功能，有助于患者早日回歸正常生活，具有明顯優(yōu)勢，患者接受度較高。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者實施經(jīng)皮PFNA內固定術治療的效果顯著優(yōu)于DHS內固定術，可有效改善患者髖關節(jié)功能，促進患者早日下床活動，提升患者生存質量，改善預后，具有較高的臨床應用價值。