謝 萍, 張 燦, 張?jiān)谄? 周慧勤

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

慢性傷口是指愈合時(shí)間過長(>4周)，傷口不能正常自愈，需要借助外力才能愈合的傷口，如壓力性損傷、糖尿病足、術(shù)后感染傷口、創(chuàng)傷性潰瘍等[1-3]。慢性傷口不僅嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量，增加患者痛苦，加重社會和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至影響患者的生命安全，成為醫(yī)療糾紛和訴訟的主要來源[4-5]。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，基于互聯(lián)網(wǎng)開發(fā)的健康管理軟件被越來越多地用于慢性病患者的健康管理。文獻(xiàn)顯示，慢性傷口的研究[6-12]主要集中在慢性傷口患者的治療方法、材料、干預(yù)措施及延續(xù)性護(hù)理等諸多方面，針對慢性傷口患者的系統(tǒng)性管理較為少見，且這些研究存在信息共享困難、失訪率高等問題，未能體現(xiàn)慢性傷口從點(diǎn)到面、從局部到整體的同質(zhì)化管理。本研究利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，充分發(fā)揮三級醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢，強(qiáng)化與醫(yī)療聯(lián)合體成員單位專業(yè)協(xié)助，通過構(gòu)建線上服務(wù)平臺，整合線下服務(wù)載體，搭建慢性傷口護(hù)理網(wǎng)絡(luò)平臺，形成慢性傷口數(shù)據(jù)共享和信息互通的有效途徑，實(shí)現(xiàn)慢性傷口的全程信息化管理模式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年6—12月慢性傷口患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn): 診斷為以下傷口的患者如壓力性損傷患者、糖尿病足、下肢靜脈性潰瘍、下肢動脈性潰瘍、切口延遲愈合、放射性皮炎；患者及家屬至少有1部智能手機(jī)，可熟練地操作并掌握軟件的應(yīng)用；居住于江蘇省揚(yáng)州市；年齡≥18周歲；照顧者愿意配合使用應(yīng)用程序。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識不清者，有視覺、聽力及認(rèn)知障礙者，不能進(jìn)行良好的語言溝通者；有精神障礙，不能配合研究者；有醫(yī)療糾紛尚未解決者；有嚴(yán)重的身體殘疾或因疾病(如腦卒中等)原因生活無法自理者。從11家醫(yī)聯(lián)體成員單位中選取符合條件的20名護(hù)理人員從事傷口護(hù)理：具有5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；大專以上學(xué)歷；年齡在45周歲以下；熱愛護(hù)理事業(yè)，勤于學(xué)習(xí)，善于鉆研，具有吃苦耐勞、不怕臟的精神；計(jì)算機(jī)能力具有中級或相當(dāng)于中級水平。

1.2 研究方法

通過慢性傷口信息化管理系統(tǒng)收集相關(guān)數(shù)據(jù)資料，比較應(yīng)用前后患者傷口愈合、患者滿意度、醫(yī)聯(lián)體護(hù)士處理慢性傷口的能力之間的差異。全程信息化慢性傷口管理系統(tǒng)是以滿足慢性傷口患者臨床需求為前提，以護(hù)士為主導(dǎo)，以互聯(lián)網(wǎng)為技術(shù)支持，為慢性傷口患者提供全程、一體化的健康管理，包括院內(nèi)慢性傷口患者管理平臺及醫(yī)聯(lián)體慢性傷口信息化管理平臺。

1.2.1 搭建慢性傷口信息化管理系統(tǒng)：該系統(tǒng)采用 B/S 作為系統(tǒng)架構(gòu)，與OA辦公系統(tǒng)集成，后臺使用Oracle數(shù)據(jù)庫，通過不同的登錄界面進(jìn)入不同的管理界面，包含院內(nèi)慢性傷口患者管理平臺、醫(yī)聯(lián)體慢性傷口信息化管理平臺，利用醫(yī)院信息集成平臺實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的采集、統(tǒng)計(jì)和分析。院內(nèi)慢性傷口信息化管理平臺應(yīng)用時(shí)與HIS無縫連接，院外慢性傷口信息化管理平臺依托醫(yī)院信息集成平臺與醫(yī)院信息系統(tǒng)對接，建立臨床數(shù)據(jù)中心。

1.2.2 院內(nèi)慢性傷口患者管理平臺組成及功能：該平臺設(shè)置患者檔案、通知公告、工作標(biāo)準(zhǔn)、傷口監(jiān)測、友情鏈接等項(xiàng)目，將慢性傷口管理數(shù)據(jù)按標(biāo)準(zhǔn)化錄入上傳，醫(yī)護(hù)人員對慢性傷口患者按照標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)進(jìn)行有效處理與控制。該系統(tǒng)主要包括4個(gè)功能模塊。

⑴ 傷口篩選登記模塊。① 傷口信息來源: 病區(qū)護(hù)理人員填寫醫(yī)院系統(tǒng)中護(hù)理表格《傷口觀察記錄表》。② 篩選關(guān)鍵詞: 壓力性損傷、下肢靜脈性潰瘍、下肢動脈性潰瘍、糖尿病足、切口延遲愈合、放射性皮炎。⑵ 護(hù)士會診模塊。提取出會診者上傳患者的基本信息、入院病程、各種輔助檢查報(bào)告等病歷資料，以及擬會診的科室或?qū)＜?。接收方會診平臺端收到申請后對患者資料進(jìn)行預(yù)覽，到現(xiàn)場指導(dǎo)處理，結(jié)束后填寫會診處理意見。① 一般傷口。系統(tǒng)提醒相關(guān)片區(qū)負(fù)責(zé)人到現(xiàn)場指導(dǎo)處理，處理結(jié)束后填寫會診單。② 疑難復(fù)雜傷口。片區(qū)負(fù)責(zé)人申請，該病區(qū)傷口組成員發(fā)會診單至傷口治療師，傷口治療師至現(xiàn)場處理，結(jié)束后填寫會診單。③ 若傷口需?？茀f(xié)助共同完成時(shí)，由傷口治療師通知相關(guān)科室進(jìn)行MDT聯(lián)合會診。⑶ 質(zhì)量控制模塊。① 提醒功能。對病區(qū)慢性傷口管理員填寫《慢性傷口觀察記錄表》的完整性、正確性系統(tǒng)進(jìn)行自動提醒。系統(tǒng)抓取患者信息后，自動提醒片區(qū)慢性傷口治療進(jìn)行處理。② 匯總查詢功能。按照工作流程的節(jié)點(diǎn)，系統(tǒng)每月自動匯總患者信息，導(dǎo)出信息項(xiàng)目包括患者姓名、性別、診斷、傷口的性質(zhì)、傷口的性狀、傷口的轉(zhuǎn)歸、傷口換藥的次數(shù)、患者的費(fèi)用等。③ 統(tǒng)計(jì)分析功能。對院內(nèi)慢性傷口患者發(fā)生率、愈合率、好轉(zhuǎn)率指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并與上一年度進(jìn)行對比分析。

1.2.3 醫(yī)聯(lián)體慢性傷口信息化管理平臺組成及功能：基于醫(yī)院信息系統(tǒng)下的醫(yī)聯(lián)體分級診療入口，醫(yī)聯(lián)體信息化慢性傷口管理平臺設(shè)置四個(gè)模塊，分別是醫(yī)護(hù)人員注冊與登錄模塊、患者注冊與登錄模塊、慢性傷口護(hù)理管理模塊和慢性傷口廣場模塊。⑴ 醫(yī)護(hù)人員注冊與登錄模塊: 用戶登錄和注冊模塊顯示在系統(tǒng)首頁，用戶登錄后，本模塊會根據(jù)用戶所屬的不同群體進(jìn)入到不同的管理界面，護(hù)理人員登錄后，進(jìn)入患者檔案管理界面。 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入登錄界面時(shí)，登錄者在輸入框內(nèi)輸入個(gè)人信息，如醫(yī)院名稱、姓名、工號、病區(qū)。⑵ 患者注冊與登錄模塊: 患者注冊登錄后，可添加主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士為好友，就慢性傷口護(hù)理及疾病相關(guān)知識進(jìn)行在線咨詢，也可瀏覽健康教育內(nèi)用，還可對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行滿意度測評。⑶ 慢性傷口護(hù)理管理模塊: 慢性傷口護(hù)理管理模塊共有4個(gè)子模塊，分別是患者一般資料、慢性傷口檔案、慢性傷口管理、護(hù)理隨訪系統(tǒng)，由護(hù)理人員進(jìn)入使用。① 患者一般資料：一般資料包括患者的姓名、年齡、性別、住址、電話號碼、患者的以往經(jīng)歷及治療記錄等。② 慢性傷口檔案: 包括有傷口愈合處理登記、照片收集、歷史查詢、信息歸檔等。③ 慢性傷口管理: 醫(yī)務(wù)人員可以通過此模塊查詢患者上傳的健康日志、健康自測結(jié)果等; 同時(shí)包括有慢性傷口病情跟蹤內(nèi)容，主要是慢性傷口愈合情況記錄及患者的主觀感受等情況。④ 隨訪系統(tǒng)：該模塊對護(hù)理人員開放，用于記錄慢性傷口患者的居家服務(wù)過程。醫(yī)務(wù)人員可在此模塊上記錄對患者的訪視干預(yù)過程等情況。⑷ 慢性傷口廣場模塊包括知識講堂、醫(yī)療資源和慢性傷口互助論壇3個(gè)子模塊。① 知識講堂：該模塊不設(shè)置査閱權(quán)限，各類用戶均可瀏覽該部分內(nèi)容，在平臺首頁直接展示內(nèi)容和鏈接。該部分通過文字及圖片等展示健康教育的內(nèi)容，由本院傷口治療師、國際造口治療師為醫(yī)聯(lián)體成員單位護(hù)理人員提供通俗易懂的相關(guān)疾病知識(傷口護(hù)理發(fā)展史、傷口基礎(chǔ)知識與濕性愈合理論、傷口評估、測量和記錄、感染傷口的處理、糖尿病足潰瘍的治療和預(yù)防、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理、外科常見傷口的護(hù)理、造口常見皮膚問題的護(hù)理、敷料的選擇與應(yīng)用、敷料的醫(yī)學(xué)原理與靈活搭配、造口并發(fā)癥的處理等內(nèi)容，并定期進(jìn)行理論、實(shí)踐方面考核)。為提高可讀性，對健康教育內(nèi)容進(jìn)行分類，設(shè)立2個(gè)子模塊，包括慢病傷口知識、用藥常識。② 醫(yī)療資源：醫(yī)療資源可以為用戶提供多渠道、快速的醫(yī)藥信息索和查詢，系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源是不斷自我完善、累積的。③ 慢性傷口互助論壇：該模塊中包含醫(yī)聯(lián)體成員互助論壇、專家咨詢論壇，醫(yī)聯(lián)體成員單位可在此論壇中分享、交流傷口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。注冊用戶可以瀏覽，發(fā)表和回復(fù)帖子; 管理員可以修改，鎖定和刪除帖子。專家咨詢分論壇由專家解答用戶的咨詢，給出相應(yīng)參考意見。

1.3 研究工具

1.3.1 患者壓瘡愈合程度評價(jià): 采用壓瘡愈合計(jì)分量表對患者局部傷口愈合程度進(jìn)行評分。壓瘡愈合評價(jià)量表(PUSH)是由美國壓瘡顧問咨詢委員會(NPUAP)提出，該量表包含面積、滲液量和組織類型3項(xiàng)條目, 0分表示愈合，總分17分，分?jǐn)?shù)下降表示護(hù)理有效，總分升高為惡化，總分無變化為無效。

1.3.2 患者對慢性傷口護(hù)理服務(wù)滿意度: 采用自制的慢性傷口護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。滿意度調(diào)查表包括16個(gè)條目，每個(gè)條目有“不滿意、一般、滿意、很滿意”4個(gè)選項(xiàng)，通過問卷星的方式進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，滿意度=(很滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.3 醫(yī)聯(lián)體護(hù)理人員傷口護(hù)理能力考核: 采用自制的醫(yī)聯(lián)體成員單位護(hù)理人員慢性傷口護(hù)理考核量表對醫(yī)聯(lián)體成員單位護(hù)理人員進(jìn)行實(shí)景考核。根據(jù)成績劃分等級，優(yōu)秀≥90分，合格>80～<90分，不合格≤80分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 系統(tǒng)應(yīng)用前后患者PUSH評分比較

系統(tǒng)應(yīng)用前后患者PUSH評分，觀察組優(yōu)于對照組, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 系統(tǒng)應(yīng)用前后患者PUSH評分比較 分

PUSH: 壓瘡愈合評價(jià)量表。與對照組比較, *P<0.05。

2.2 系統(tǒng)應(yīng)用前后患者滿意度比較

系統(tǒng)應(yīng)用后滿意度為96.90%, 高于應(yīng)用前的88.90%, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 培訓(xùn)前后護(hù)士理論及臨床實(shí)踐考核情況

系統(tǒng)應(yīng)用前后醫(yī)療聯(lián)合體成員單位護(hù)理人員培訓(xùn)理論、臨床實(shí)踐考核情況比較，觀察組優(yōu)于對照組, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 培訓(xùn)前后護(hù)士理論及臨床實(shí)踐考核情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

基層護(hù)士外出學(xué)習(xí)機(jī)會少，院內(nèi)缺乏培訓(xùn)師資，導(dǎo)致護(hù)士知識結(jié)構(gòu)陳舊，理論知識薄弱，技術(shù)操作不規(guī)范[13]。謝卓莉等[14]發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院很少舉行傷口護(hù)理相關(guān)知識培訓(xùn)，基層護(hù)士對傷口基本理論、基本技能無法熟悉掌握，因此應(yīng)重視對基層護(hù)士傷口護(hù)理專科培訓(xùn)，全面提高臨床?？谱o(hù)理水平。西方發(fā)達(dá)國家將網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于慢性傷口護(hù)理中，使傷口護(hù)理資源外延共享最大化?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”全程信息化慢性傷口管理模式利用移動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、遠(yuǎn)程模式等信息技術(shù)，優(yōu)化慢性傷口護(hù)理流程，以護(hù)士為主導(dǎo)，建立護(hù)士檔案，根據(jù)其需求及能力設(shè)置相應(yīng)培訓(xùn)課程，開展多途徑、形式多樣的系統(tǒng)化培訓(xùn)，為護(hù)士提供更多的臨床實(shí)踐。利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)把三級醫(yī)院最新的護(hù)理理念、資訊、技術(shù)、知識快速、高效地傳達(dá)到基層醫(yī)院，使基層醫(yī)院的護(hù)士能夠就地共享三級醫(yī)院完善的教育資源。

慢性傷口護(hù)理耗費(fèi)大量人力、物力、財(cái)力，對患者、家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)。慢性傷口患者大多需要專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員參與換藥，傷口治療師大多集中于三級醫(yī)院，使疑難傷口、偏遠(yuǎn)地區(qū)及條件不便者未能及時(shí)得到傷口治療師的專業(yè)治療。本研究利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，對慢性傷口患者實(shí)施全程信息化管理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源到基層，基層護(hù)士及時(shí)得到三級醫(yī)院專家的指導(dǎo)，有效提高患者慢性傷口治愈率，縮短傷口愈合時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，患者在基層醫(yī)院就能夠享受三級醫(yī)院專家的服務(wù)，減少來回路途奔波，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者的滿意度。

本研究利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，對慢性傷口患者實(shí)施全程信息化管理，有效提高慢性傷口治愈率，縮短傷口愈合時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量和對醫(yī)療護(hù)理的滿意度，減輕家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但在具體實(shí)施過程中存在2個(gè)問題：基層醫(yī)院衛(wèi)生信息技術(shù)水平及設(shè)備條件參差不齊; 平臺日常維護(hù)及系統(tǒng)更新是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，這也是研究者今后要關(guān)注的問題。