徐 釗, 常建華, 宋文英, 趙義康, 程方圓

(陜西省人民醫(yī)院 麻醉科, 陜西 西安, 710068)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指神經(jīng)認(rèn)知功能出現(xiàn)輕度紊亂，是食管癌根治術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥，患者臨床表現(xiàn)為學(xué)習(xí)能力、注意力、記憶力等認(rèn)知功能發(fā)生改變。有研究[1-2]指出，右美托咪定具有良好的抗炎、腦組織保護(hù)等作用，可減輕缺血再灌注損傷，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。本研究探討不同劑量右美托咪定對老年食管癌根治術(shù)患者炎癥控制、認(rèn)知功能改善等方面的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2019年5月接受根治術(shù)治療的老年食管癌患者60例。按右美托咪定使用劑量將60例患者分為高劑量組、低劑量組。同時選取30例未使用右美托咪定的患者作為對照組。高劑量組30例，男18例，女12例; 年齡60～78歲，平均(62.10±1.60)歲; 體質(zhì)量49～67 kg, 平均(56.30±6.30) kg。低劑量組30例，男19例，女11例; 年齡61～79歲，平均(62.40±1.20)歲; 體質(zhì)量48～69 kg, 平均(56.70±6.70) kg。對照組30例，男20例，女10例; 年齡60～79歲，平均(63.20±1.50)歲; 體質(zhì)量49～67 kg, 平均(56.20±5.90) kg。3組患者相關(guān)基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)病理學(xué)診斷確診為食管癌，并擬行食管癌根治術(shù); ② 無手術(shù)禁忌證; ③ 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級; ④ 術(shù)前認(rèn)知功能測試結(jié)果正常。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有嚴(yán)重腎、肝功能疾病及嚴(yán)重心腦血管疾病; ② 術(shù)前簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)[3]評分≥27分; ③ 有藥物依賴、吸毒或嚴(yán)重酒精依賴; ④ 伴有精神病史。

1.2 方法

術(shù)前，所有患者均未使用精神、神經(jīng)類藥物或其他任何特殊藥物，日常主要為藥物對癥治療。

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后均行常規(guī)心率、血壓、血氧飽和度、心電圖監(jiān)測等，同時行常規(guī)面罩給氧及開放靜脈通路。常規(guī)靜脈注射1.50～2.00 mg/kg丙泊酚、0.15～0.20 mg/kg順式阿曲庫銨、0.30～0.50 μg/kg 舒芬太尼，行快速誘導(dǎo)插管，通過纖維支氣管鏡檢查明確位置良好。術(shù)中皮膚切開即刻，對照組靜脈輸注20 mL生理鹽水，低劑量組靜脈輸注0.50 μg/kg 右美托咪定，高劑量組輸注1.00 μg/kg右美托咪定(右美托咪定均使用生理鹽水稀釋至20 mL, 然后再行輸注), 10 min內(nèi)完成輸注。手術(shù)操作過程中，低、高劑量組分別持續(xù)輸注0.30、0.50 μg/(kg·h)右美托咪定，直至手術(shù)操作完成。對照組則輸注等量生理鹽水。術(shù)中, 3組均靜脈輸注丙泊酚以維持麻醉深度，同時間段靜脈注射舒芬太尼、順式阿曲庫銨。術(shù)中心率大于100次/min者，靜注10.00～20.00 mg艾司洛爾; 心率小于50次/min時，靜注0.25～0.50 mg阿托品; 平均動脈壓下降大于基礎(chǔ)值20%者，靜注5.00～10.00 mg麻黃堿; 平均動脈壓升高大于20%基礎(chǔ)值者，靜注5.00～15.00 mg烏拉地爾。術(shù)后3組均行靜脈自控鎮(zhèn)痛，將0.12 mg舒芬太尼、100.00 mg氟比洛芬酯、8.00 mg昂丹司瓊加入生理鹽水稀釋至200 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

① 血清相關(guān)因子水平: 于麻醉誘導(dǎo)即刻(T1)、術(shù)畢(T2)及術(shù)后第1天(T3)、術(shù)后第7天(T4)采集患者5 mL肘靜脈血作為樣本，行離心操作后提取血清。采用ELISA法檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、白介素-6(IL-6)水平，采用黃嘌呤氧化酶法檢測血清超氧化物歧化酶(SOD)水平，采用硫代巴比妥酸法檢測丙二醛(MDA)濃度。

認(rèn)知功能評估: 采用MMSE評估患者認(rèn)知功能，評估時間為術(shù)前24 h及術(shù)后第1、3、7天。量表評分內(nèi)容包括記憶力、定向力、計算力、注意力、語言能力及回憶能力，總分30分，分?jǐn)?shù)小于27分判定為存在認(rèn)知功能障礙，分?jǐn)?shù)越低提示癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)數(shù)據(jù)、計量數(shù)據(jù)比較分別行χ2、t檢驗; 多組計量數(shù)據(jù)比較實施方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時點血清SOD活性、MDA含量比較

3組患者T1時SOD活性、MDA含量對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 3組T2、T3的SOD活性均顯著低于T1(P<0.05); T3時，高劑量組SOD活性顯著高于其他2組(P<0.05)。3組T2、T3時MDA含量均顯著高于T1時(P<0.05); 高劑量組T2時MDA含量顯著高于其他2組(P<0.05), 見表1。

表1 3組患者不同時點血清SOD活性及MDA含量對比

SOD: 超氧化物歧化酶; MDA: 丙二醛。與T1比較, *P<0.05; 與低劑量組比較, #P<0.05; 與對照組比較, △P<0.05。

2.2 3組不同時點血清IL-6水平、NSE濃度比較

3組患者T2、T3、T4時IL-6、NSE水平均顯著高于T1時(P<0.05); T2、T3時，高劑量組IL-6、NSE水平均顯著低于其他2組(P<0.05), 見表2。

表2 3組患者不同時點IL-6水平、NSE濃度對比

NSE: 神經(jīng)元特異性烯醇化酶; IL-6: 白介素-6。與T1比較, *P<0.05; 與低劑量組比較, #P<0.05; 與對照組比較,P<0.05。

2.3 3組認(rèn)知功能改善情況比較

3組患者術(shù)前24 h的MMSE量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天, 3組MMSE評分均顯著低于術(shù)前24 h, 且高劑量組MMSE評分顯著高于其他2組(P<0.05), 而低劑量組與對照組比較無顯著差異(P>0.05)。術(shù)后第3天，高劑量組MMSE評分顯著高于低劑量組、對照組(P<0.05), 見表3。

表3 3組患者術(shù)前24 h及術(shù)后第1、3、7天的MMSE評分對比 分

MMSE: 簡易智能狀態(tài)量表。與術(shù)前24 h比較, *P<0.05; 與低劑量組比較, #P<0.05; 與對照組比較, △P<0.05。

3 討 論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是食管癌根治術(shù)患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床研究[4]顯示，老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為3.00%～61.00%。認(rèn)知功能障礙會升高患者術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，延長患者康復(fù)時間，降低患者生存質(zhì)量。

導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的原因有很多，高齡、術(shù)前伴有心腦血管病變史、精神因素及麻醉、手術(shù)操作等均是其誘發(fā)因素[5]。免疫學(xué)研究[6-7]顯示，麻醉以及手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)，單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞被激活以及激活血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子、氧自由基等介質(zhì)，進(jìn)而啟動炎癥反應(yīng)，這是目前多數(shù)臨床研究者公認(rèn)的術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生機(jī)制。有研究[8]指出，合理應(yīng)用右美托咪定在術(shù)后譫妄等嚴(yán)重器質(zhì)性腦綜合征改善方面發(fā)揮著重要作用。

右美托咪定是一種高選擇性、高效、高特異性的α2受體激動劑，可對交感神經(jīng)活性產(chǎn)生有效的抑制作用，進(jìn)而發(fā)揮麻醉、鎮(zhèn)痛作用[9]。右美托咪定還對藍(lán)斑核α2受體激動表現(xiàn)出明顯的促進(jìn)作用，發(fā)揮良好的催眠、鎮(zhèn)靜效果，且不會產(chǎn)生呼吸抑制作用。右美托咪定可對去甲腎上腺素的分泌產(chǎn)生明顯抑制，使痛覺傳遞受到阻礙，進(jìn)而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。研究[10]顯示，右美托咪定可對單核巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞產(chǎn)生有效抑制，進(jìn)而減少炎性因子的釋放，發(fā)揮麻醉作用，同時還可發(fā)揮良好的炎癥控制作用。姜琳等[11]研究結(jié)果顯示，手術(shù)麻醉中選用高劑量右美托咪定，患者圍術(shù)期血清IL-6水平顯著低于未使用右美托咪定及使用低劑量右美托咪定患者，表明右美托咪定使用劑量與其抗炎作用呈正相關(guān)。

SOD為內(nèi)源性自由基清除劑，能夠間接反映機(jī)體中自由基產(chǎn)生情況。MDA 屬于脂質(zhì)過氧化物分解產(chǎn)物，能夠間接反映機(jī)體脂質(zhì)過氧化反應(yīng)情況。檢測SOD 活性、MDA含量可了解機(jī)體中氧自由基對細(xì)胞造成的損傷程度。IL-6是反映組織損傷的早期敏感指標(biāo)，在機(jī)體炎癥反應(yīng)中均有參與，其水平可直接反映組織損傷情況[13]。NSE屬于一種酸性蛋白酶，正常情況下含量極低，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)神經(jīng)元缺氧、缺血刺激時，其細(xì)胞膜完整性會受到一定程度破壞, NSE被釋放出來，血清含量增加[14]。本研究中，低劑量組、高劑量組、對照組患者在T2、T3時SOD水平均顯著低于T1時, MDA水平均顯著高于T1時，高劑量組T2時SOD顯著高于其他2組; 同時，與T1時比較, 3組T2、T3、T4時IL-6、NSE水平均顯著更高，但高劑量組T2、T3時IL-6、NSE與低劑量組、對照組比較均顯著更低。上述結(jié)果表明，食管癌根治術(shù)會對患者機(jī)體造成一定的氧化應(yīng)激損傷，引發(fā)炎癥反應(yīng)，使用高劑量右美托咪定可有效降低患者氧化應(yīng)激損傷程度，減輕炎癥反應(yīng)，對患者圍術(shù)期認(rèn)知功能改善具有重要意義。

研究[15-19]證實, MMSE評估表具有簡便易行、特異性高及敏感性高等優(yōu)點，應(yīng)用于肺癌、食管癌根治術(shù)等患者術(shù)后認(rèn)知功能評估中表現(xiàn)出良好效果。本研究中, 3組患者術(shù)后第1、3、7天時MMSE評分均顯著低于術(shù)前24 h, 表明患者術(shù)后認(rèn)知功能均明顯降低，但高劑量組患者術(shù)后1、3 d的MMSE評分均顯著高于其他2組。由此可知，高劑量組患者術(shù)后第1、3天出現(xiàn)可逆性腦損傷，認(rèn)知功能改善程度較其他2組更為顯著。其原因可能是使用高劑量右美托咪定能夠有效減輕患者圍術(shù)期氧化應(yīng)激損傷程度，改善腦損傷，同時有效降低炎性因子水平，抑制炎癥反應(yīng)，因此可使患者圍術(shù)期認(rèn)知功能獲得更好的改善[20-22]。

綜上所述，老年食管癌根治術(shù)治療期間選用1.00 μg/kg高劑量右美托咪定，能夠有效提高患者血清SOD活性及MDA含量，降低炎癥因子水平，促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能的改善。