王則緋, 暴 蕾, 譚宏偉

(1. 陜西省第四人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 陜西 西安, 710043;2. 陜西省西安市第四醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 陜西 西安, 710004;3. 西北婦女兒童醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 陜西 西安, 710061)

高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)是育齡期女性發(fā)病率較高的宮頸癌前病變。據(jù)研究[1]報道, 70%HSIL患者可進展為宮頸癌。宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)因具有操作簡單、患者術(shù)后無需住院、近期并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已成為臨床治療HSIL的推薦術(shù)式，可預(yù)防或減少約95%浸潤性癌變的發(fā)生。但報道[2-3]顯示，接受宮頸LEEP手術(shù)治療的HSIL患者術(shù)后仍存在不同程度的病灶殘留及復(fù)發(fā)風(fēng)險，而部分宮頸組織的切除對于有生育需求患者的生育能力和妊娠結(jié)局的影響也成為臨床醫(yī)師的關(guān)注重點。本研究回顧性分析了宮頸LEEP治療對HSIL患者的臨床治療效果及對術(shù)后妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2016年1月在本院接受宮頸LEEP治療，術(shù)后經(jīng)組織病理檢查確診為HSIL, 術(shù)后隨訪最長達(dá)5年，且有生育需求的308例HSIL患者作為觀察組研究對象，年齡21～39歲，平均(38.62±3.71)歲。同時，采用隨機抽簽方式選取同時期因其他疾病就診且無宮頸LEEP手術(shù)史的100例育齡期女性作為對照組，年齡20～38歲，平均(38.85±3.63)歲。2組女性年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn): 患者術(shù)前均經(jīng)子宮頸組織活檢和(或)子宮頸管搔刮術(shù)組織病理活檢確診為HSIL; 術(shù)前無原發(fā)性不孕病變; 年齡20～40歲; 完成隨訪，隨訪資料完整; 排除宮頸浸潤癌。

1.2 研究方法

1.2.1 LEEP手術(shù): 首先，在陰道鏡下對患者病灶范圍和轉(zhuǎn)化類型進行準(zhǔn)確評估; 隨后，依據(jù)子宮頸大小、病灶面積和轉(zhuǎn)化類型等選擇不同型號的美國威利高頻電刀，選擇子宮頸2點處作為起始點，順時針方向?qū)φ麄€轉(zhuǎn)化區(qū)做360 °切除，切除范圍盡量達(dá)到病灶外3 mm以外，切除椎體長度依據(jù)鱗狀交界轉(zhuǎn)化類型而定, 1～2型切除長度約10 mm, 3型則切除長度11～20 mm, 達(dá)子宮頸1/3以上; 最后，對出血部位進行電凝止血，切除組織標(biāo)記、送檢。常規(guī)性使用抗生素，以預(yù)防術(shù)后感染。

1.2.2 隨訪內(nèi)容: 觀察組病灶殘留和疾病復(fù)發(fā)情況; 整個隨訪期間2組患者妊娠情況、分娩方式、妊娠結(jié)局等。① 病灶殘留: 術(shù)后6個月內(nèi)，經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為HSIL或低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL); ② 疾病復(fù)發(fā): 術(shù)后6個月后，發(fā)現(xiàn)HSIL或LSIL; ③ 早產(chǎn): 分娩孕周滿28周，但不足37周; ④ 剖宮產(chǎn)指征: 胎位不正、胎頭與骨盆不對稱、前置胎盤、子癇前期、其他社會因素等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Excel軟件進行數(shù)據(jù)記錄，以SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。年齡的組間分析采用獨立樣本t檢驗，其余資料組間比較行χ2檢驗; LEEP術(shù)后至首次成功妊娠時間間隔對早產(chǎn)的影響效果采用受試者工作特征曲線(ROC)分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 LEEP手術(shù)后病灶殘留及疾病復(fù)發(fā)情況

308例HSIL患者經(jīng)宮頸LEEP治療后, 284例患者病灶完全切除而無殘留, 12例出現(xiàn)病灶殘留，病灶殘留率為3.90%(12/308); 切緣陽性51例，切緣陽性率16.56%, 切緣陰性257例，切緣陰性率為83.44%。12例殘留病灶中, 5例切緣陽性(3例內(nèi)切緣陽性、1例外切緣陽性、1例為內(nèi)外切緣均陽性)，切緣陽性病灶殘留率為9.80%(5/51), 7例為切緣陰性，切緣陰性病灶殘留率為2.72%(10/257)。長期隨訪顯示，患者中有11例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.57%(11/308), 其中8例為切緣陽性，切緣陽性復(fù)發(fā)率為15.69%(8/51), 3例為切緣陰性，切緣陰性病灶殘留率為1.91%(3/257)。切緣陰性與切緣陽性患者的病灶殘留及復(fù)發(fā)率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 自然妊娠情況比較

觀察組無病灶殘留及未復(fù)發(fā)的262例患者中, 251例首次成功妊娠，妊娠率為95.80%(251/262), 其中初產(chǎn)230例，比例為91.63%; 對照組100例中, 92例首次成功妊娠，妊娠率為92.00%(92/100), 初產(chǎn)80例，比例為86.96%。2組首次成功妊娠率與初產(chǎn)比例比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。觀察組11例未受孕患者中, 1例盆腔感染、1例子宮內(nèi)膜異位、1例宮頸狹窄、2例男方弱精、5例多囊卵巢綜合征、1例原因不明。

2.3 不良妊娠事件發(fā)生情況比較

2組因外界因素選擇人工流產(chǎn)、胚胎停止發(fā)育和其他原因所致的流產(chǎn)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組不良妊娠事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 分娩方式比較

2組患者分娩方式比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者分娩方式比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.5 成功分娩患者妊娠結(jié)果比較

2組成功分娩患者的胎膜早破、早產(chǎn)和低體質(zhì)量兒發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組成功分娩患者妊娠結(jié)果比較[n(%)]

2.6 觀察組早產(chǎn)與妊娠間隔關(guān)聯(lián)性

LEEP術(shù)后首次妊娠時間間隔對成功分娩患者妊娠結(jié)果影響的ROC曲線下面積為0.83, 對不良妊娠結(jié)果預(yù)測的靈敏度83.40%, 特異度為67.70%, 最佳切割值為13.70。當(dāng)LEEP術(shù)后至初次成功妊娠間隔≥13.70個月時，妊娠后早產(chǎn)風(fēng)險降低，當(dāng)時間間隔<13.70個月時則早產(chǎn)風(fēng)險增大。LEEP術(shù)后至首次成功妊娠時間間隔≥13.70個月時，早產(chǎn)發(fā)生率為10.80%(19/176), 時間間隔<13.70個月時，早產(chǎn)發(fā)生率為22.58%(14/62), LEEP手術(shù)至首次成功妊娠時間間隔≥13.70個月與時間間隔<13.70個月孕婦早產(chǎn)發(fā)生率間差異顯著(P<0.05)。

3 討 論

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是與育齡期女性宮頸浸潤癌關(guān)聯(lián)密切的病變類型。2014年，世界衛(wèi)生組織將CIN更改為宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL), 規(guī)定CINⅠ和Ⅱ, 且p16染色呈陰性為LSIL，而CINⅡ和Ⅲ, 且p16染色呈陽性為HSIL。LEEP是目前臨床治療HSIL的常用術(shù)式，具有操作簡單快捷、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕及恢復(fù)快等優(yōu)點，可有效減少浸潤癌發(fā)生。然而，長期隨訪分析發(fā)現(xiàn)，受病變程度和術(shù)中錐切范圍等影響，患者錐切手術(shù)后常存在較高的切緣陽性率。而宮頸切緣陽性與病灶殘留相關(guān)，宮頸殘留則與病情復(fù)發(fā)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，接受隨訪的308例HSIL患者在LEEP手術(shù)隨訪中病灶殘留率為3.90%, 病灶復(fù)發(fā)率為3.57%, 切緣陽性率16.56%, 該結(jié)果與國內(nèi)研究[4-5]報道的HSIL患者術(shù)后病灶殘留率和復(fù)發(fā)率相當(dāng)。Serati等[6]在282例行LEEP手術(shù)的CIN患者的隨訪研究中發(fā)現(xiàn), CIN患者術(shù)后，切緣陽性患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為23.3%, 5年切緣陽性復(fù)發(fā)率為49.7%, 均顯著高于切緣陰性患者的16.3%和24.6%。本研究結(jié)果得到同樣結(jié)果，即在最長時間5年的隨訪研究中, 308例LEEP手術(shù)患者術(shù)后切緣陽性患者病灶殘留和復(fù)發(fā)率均顯著高于切緣陰性患者(P<0.05)。由此表明, LEEP術(shù)后切緣陽性率是病灶殘留及復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因子。

HSIL的手術(shù)治療目的在于完全破壞或切除病灶，盡可能地保全宮頸結(jié)構(gòu)完整性和功能良好性。然而在實際操作中，受手術(shù)方式、病灶范圍、錐切次數(shù)等影響，部分患者術(shù)后會出現(xiàn)宮頸功能不全，后續(xù)妊娠中容易出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠事件。Kyrgiou等[7]研究顯示, CIN手術(shù)治療史與妊娠中期流產(chǎn)風(fēng)險上升有顯著相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后非外界因素所致流產(chǎn)率與對照組間無顯著性差異，與上述結(jié)果存在差異。這個差異可能是由于兩項研究所納入的病例疾病類型界定及治療方式不同所致。本研究納入病例為CINⅡ和Ⅲ患者, Kyrgiou研究中未對CIN分級明確說明，且納入病例為所有接受過手術(shù)治療的CIN患者，未系統(tǒng)分析某一手術(shù)類型對流產(chǎn)的影響。Frey等[8]分析發(fā)現(xiàn)，LEEP手術(shù)史不會對患者分娩方式產(chǎn)生明顯影響。本研究中，觀察組妊娠患者剖宮產(chǎn)率顯著高于對照組，與國內(nèi)多項研究[9-10]結(jié)果相同，但與Frey等[8]報道結(jié)果不一致。這可能與不同國家和地區(qū)經(jīng)濟水平及國民素質(zhì)的高低有關(guān)。Castanon等[11]研究顯示，當(dāng)CIN病灶切除深度<10 mm時，則其妊娠后早產(chǎn)風(fēng)險與無手術(shù)史女性相當(dāng)(絕對風(fēng)險7.5% vs. 7.2%); 當(dāng)切除深度為10～14 mm時，妊娠后早產(chǎn)絕對風(fēng)險達(dá)9.6%; 深度為15～19 mm和≥20 mm時，則妊娠后早產(chǎn)風(fēng)險(15.3%和18.0%)顯著高于深度較淺的CIN患者，患者病灶切除深度與早產(chǎn)率存在顯著正相關(guān)。CIN切除深度過大所致的早產(chǎn)風(fēng)險不是局限于第1次分娩，而是充斥在整個生殖過程[12]。一項關(guān)于LEEP手術(shù)對妊娠結(jié)局影響的Meta分析[13]發(fā)現(xiàn), LEEP手術(shù)操作顯著增大早產(chǎn)(相對風(fēng)險1.98, 95%CI為1.31～2.98)、極端早產(chǎn)(<28周，相對風(fēng)險2.33, 95%CI為1.84～2.94)、未足月胎膜早破(相對風(fēng)險1.88, 95%CI為1.54～2.29)、極低體質(zhì)量兒出生(<2 500 g, 相對風(fēng)險2.48, 95%CI為1.75～3.51)的風(fēng)險。正因深知切除深度對育齡女性的影響，本科室均由受過專業(yè)培訓(xùn)的?？漆t(yī)生操作LEEP刀，切除深度均小于20 mm, 2組成功分娩患者的胎膜早破、早產(chǎn)和低體質(zhì)量兒出生的發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 與翟宏華等[14]、賈利剛等[15]報道結(jié)果相一致。此外，關(guān)于LEEP術(shù)后多久妊娠最安全，也成為女性關(guān)注的重點。LEEP術(shù)后，宮頸再修復(fù)過程中，炎癥反應(yīng)的存在，可能會對宮頸內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定產(chǎn)生影響，甚至遺留感染性病灶，導(dǎo)致妊娠后感染上行。本研究結(jié)果顯示, LEEP手術(shù)至首次成功妊娠時間間隔≥13.7個月是早產(chǎn)風(fēng)險低的安全時間段。Song等[16]在宮頸錐切術(shù)后子宮頸再生化研究中發(fā)現(xiàn), CIN患者通常在術(shù)后6個月完成子宮頸的再生化，認(rèn)為術(shù)后12個月以后妊娠可能會降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，本研究結(jié)果與該結(jié)論基本吻合。由此提示, LEEP術(shù)后患者應(yīng)盡量延長妊娠時間間隔，以降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

綜上所述, HSIL患者在LEEP治療后存在病灶殘留及復(fù)發(fā)情況，尤其是切緣陽性患者。LEEP操作對有生育需求女性的生育功能及妊娠結(jié)局無明顯影響，但術(shù)后至妊娠時間間隔短會增大孕婦早產(chǎn)風(fēng)險，患者應(yīng)盡量避免在這一時間段內(nèi)妊娠，以減少早產(chǎn)給身體帶來的二次傷害。