楊勇勝

(江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院, 江西 景德鎮(zhèn), 333000)

脛骨骨折是比較常見的骨折類型，約占四肢骨折的3.77%, 占全身骨折的9.45%[1]。由于脛骨解剖位置的特殊性，外力高能量沖擊如交通意外、高處墜落、摔倒等容易造成應(yīng)力集中，導(dǎo)致血運(yùn)破壞和軟組織損傷，若處理不當(dāng)，不僅骨折愈合困難，而且易發(fā)生感染、畸形愈合等并發(fā)癥。A型閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折是脛骨骨折的常見類型，根據(jù)脛骨干骺端的粉碎程度可分為A1、A2和A33個(gè)亞型。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)是目前治療此類骨折的主要術(shù)式，為骨折愈合提供生物學(xué)環(huán)境，臨床應(yīng)用廣泛[2]，但受軟組織條件較差和血運(yùn)破壞等影響，患者術(shù)后并發(fā)癥仍難以避免，引起臨床思考最佳鋼板放置的位置(脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè))[3], 但目前并未形成統(tǒng)一定論，相關(guān)研究報(bào)道也較少。本研究對(duì)88例A型閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折開展前瞻性隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)，探討內(nèi)側(cè)和外側(cè)MIPPO的短期手術(shù)療效，為臨床術(shù)式選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2016年2月—2019年6月收治的88例A型閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查，并參考AO分型標(biāo)準(zhǔn)確診為A型閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折，未見其他骨折部位; 患者年齡18～65歲，精神意識(shí)正常，配合研究并愿意接受隨訪，簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 病理性骨折、代謝性或內(nèi)分泌性骨病、嚴(yán)重外傷或骨質(zhì)疏松; 合并肝、腎功能不全，免疫系統(tǒng)缺陷，嚴(yán)重心腦血管疾病，糖尿病足或惡性腫瘤者; 哺乳期妊娠期婦女; 入院前接受過相關(guān)治療者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法分為內(nèi)側(cè)固定組和外側(cè)固定組，各44例。內(nèi)側(cè)固定組男29例，女15例; 年齡21～63歲，平均(41.25±10.34)歲; AO分型: A1型(單純型)20例, A2型(粉碎型)13例, A3型(嚴(yán)重粉碎型)11例; 骨折發(fā)生原因: 交通意外傷17例，運(yùn)動(dòng)意外傷14例，砸傷8例，墜落傷5例; 骨折發(fā)生至接受手術(shù)時(shí)間2～11 d, 平均(3.59±1.02) d; 合并腓骨骨折19例。外側(cè)固定組男31例，女13例; 年齡21～63歲，平均年齡(39.25±10.34)歲; AO分型: A1型19例, A2型15例, A3型(嚴(yán)重粉碎型)10例; 骨折發(fā)生至接受手術(shù)時(shí)間1～12 d, 平均(3.61±1.03) d; 合并腓骨骨折17例。2組脛骨遠(yuǎn)端骨折患者上述資料分布均衡，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者入院后均接受抗炎消腫等對(duì)癥治療，待骨折處皮膚出現(xiàn)褶皺后行MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)均由本院骨傷科具有3年以上經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師操作，圍術(shù)期護(hù)理均相同。術(shù)前常規(guī)持續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，合并腓骨骨折者先行復(fù)位和腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板內(nèi)固定處理，恢復(fù)患肢長(zhǎng)度。

內(nèi)側(cè)固定組：自內(nèi)踝尖下0.5 cm處行長(zhǎng)度約3 cm的弧形切口，骨膜剝離器沿脛骨方向推開軟組織，在骨膜和皮下組織間建立軟組織隧道，選擇合適型號(hào)的鋼板沿隧道插入，鋼板遠(yuǎn)端位于內(nèi)踝尖近端約1 cm處，由遠(yuǎn)端至近端置入螺釘。在C型臂X線機(jī)透視下對(duì)骨折端進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位完畢后，將鋼板剩余各孔進(jìn)行體表定位，采用鎖定螺釘固定遠(yuǎn)近端釘孔，固定完畢后透視下觀察骨折端對(duì)位、螺釘長(zhǎng)度等是否滿意，內(nèi)固定后常規(guī)沖洗縫合切口，放置引流管。

外側(cè)固定組：于踝關(guān)節(jié)面脛骨嵴外側(cè)旁約1 cm處做長(zhǎng)度4～5 cm縱向切口，分離軟組織，鈍性分離脛骨前肌外側(cè)緣至骨面，向外側(cè)緣緊貼骨面進(jìn)行剝離，建立軟組織隧道，由遠(yuǎn)端至近端插入合適型號(hào)鋼板，近端顯露釘孔，在C型臂X線機(jī)透視下對(duì)鋼板剩余孔釘行螺釘固定，然后沖洗縫合切口，術(shù)后處理同內(nèi)側(cè)固定組。2組患者術(shù)后均抬高患肢，術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染并止痛消腫治療，在醫(yī)師指導(dǎo)下接受循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉治療，術(shù)后均通過門診復(fù)查形式隨訪至少6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)2組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后1 d視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、骨折愈合時(shí)間等，其中VAS評(píng)分為患者自評(píng)，總分0～10分，根據(jù)主觀疼痛感受進(jìn)行賦值評(píng)分，評(píng)分越高表示疼痛越明顯，反之愈輕。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn): ① 患肢可完全負(fù)重，無(wú)局部疼痛; ② X線檢查提示有連續(xù)骨痂線通過骨折斷端，同時(shí)滿足①、② 表示骨折愈合。術(shù)后末次隨訪行踝-后足功能AOFAS評(píng)分, AOFAS評(píng)分總分100分, 75分為合格，得分越高表示踝-后足功能恢復(fù)越好。2組術(shù)后隨訪期間記錄手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床手術(shù)指標(biāo)比較

內(nèi)側(cè)固定組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量和骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于外側(cè)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 2組術(shù)后1 d VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

2.2 2組術(shù)后隨訪并發(fā)癥及末次隨訪AOFAS評(píng)分比較

2組術(shù)后均成功隨訪≥6個(gè)月，內(nèi)側(cè)固定組隨訪6～10個(gè)月，平均8.35個(gè)月。外側(cè)固定組隨訪6～9個(gè)月，平均8.29個(gè)月。術(shù)后并發(fā)癥有切口感染、鋼板彎曲、延遲愈合和踝關(guān)節(jié)疼痛，均無(wú)鋼板斷裂和畸形愈合發(fā)生。切口感染者經(jīng)3～4次換藥和抗感染治療后愈合。鋼板彎曲和骨折延遲愈合者囑咐患肢不負(fù)重，石膏固定后逐漸愈合。踝關(guān)節(jié)疼痛者摘除鋼板后疼痛緩解。2組切口感染、鋼板彎曲、延遲愈合、踝關(guān)節(jié)疼痛及總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 末次隨訪AOFAS評(píng)分比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表1 2組患者臨床手術(shù)指標(biāo)比較

VAS: 視覺模擬評(píng)分法。與外側(cè)固定組比較, *P<0.05。

表2 2組患者隨訪并發(fā)癥和AOFAS評(píng)分比較

3 討 論

MIPPO是目前治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的有效術(shù)式，優(yōu)點(diǎn)在于可避免暴露骨折部位，保留骨折部位血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)減少并發(fā)癥[4]。董磊等[5-6]報(bào)道, MIPPO技術(shù)能最大程度保護(hù)軟組織和骨皮質(zhì)，促進(jìn)骨折愈合。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，內(nèi)側(cè)或外側(cè)MIPPO均具有顯著療效，患者術(shù)后骨折愈合率高，足部疼痛和前后足活動(dòng)功能均有明顯改善，但不同固定方法MIPPO的手術(shù)效果比較尚需大量研究論證。朱興建等[7]報(bào)道指出, LCP應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，與內(nèi)側(cè)入路比較，外側(cè)入路術(shù)并發(fā)癥率更低，手術(shù)時(shí)間、出血量和畸形愈合率也明顯減少。但石偉哲等[8]報(bào)道顯示，內(nèi)側(cè)或外側(cè)MIPPO治療A型閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折的短期療效并無(wú)顯著差異。

本研究顯示, 2組患者術(shù)后1 d VAS評(píng)分比較無(wú)顯著差異，但內(nèi)側(cè)固定組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量和骨折愈合時(shí)間方面更具優(yōu)勢(shì)(P<0.05), 與文獻(xiàn)報(bào)道[10]相似，說明內(nèi)側(cè)固定能顯著縮短MIPPO手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，減少手術(shù)出血量。分析原因認(rèn)為，脛骨遠(yuǎn)端鋼板外側(cè)固定雖然能改善軟組織覆蓋條件，減少軟組織并發(fā)癥發(fā)生，但此固定方法對(duì)軟組織的剝離程度較嚴(yán)重，而且術(shù)中需要嚴(yán)格保護(hù)腓深神經(jīng)和脛骨前動(dòng)脈，造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和出血量增多，增加患者手術(shù)生理痛苦[11]。相比而言，脛骨內(nèi)側(cè)放置鋼板操作更加簡(jiǎn)單，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少出血量，緩解患者手術(shù)不適感，而且脛骨內(nèi)側(cè)固定更符合“生物學(xué)固定”原則，鋼板與肌群張力相互平衡，營(yíng)造理想的生物力學(xué)生理環(huán)境。有研究[12-13]指出，置入脛骨外側(cè)的鋼板易受外側(cè)、后側(cè)的肌肉牽拉作用，骨折部向內(nèi)側(cè)成角，造成愈合延遲和踝關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生鋼板斷裂和畸形愈合。此外，相對(duì)外側(cè)固定，內(nèi)側(cè)固定對(duì)局部血運(yùn)的破壞較小，鋼板置于脛骨內(nèi)側(cè)能有效保護(hù)外側(cè)骨膜血管系統(tǒng)，促進(jìn)骨折愈合和術(shù)后功能恢復(fù)[14]。本研究隨訪顯示, 2組術(shù)后均無(wú)鋼板斷裂和畸形愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，組間切口感染、鋼板彎曲、延遲愈合和踝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 且末次隨訪踝-足功能均恢復(fù)良好, AOFAS評(píng)分比較無(wú)顯著差異，提示MIPPO術(shù)中采用2種固定方法的短期療效和并發(fā)癥率接近[15]。

本研究也存在研究準(zhǔn)備倉(cāng)促、納入樣本量偏少、隨訪期偏短以及缺乏影像學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)等不足。此外, MIPPO手術(shù)療效還受軟組織損傷程度、術(shù)后康復(fù)鍛煉情況等因素影響，對(duì)本研究結(jié)論可能造成一定偏倚，在后續(xù)研究中需進(jìn)一步完善。總之，內(nèi)側(cè)或外側(cè)MIPPO治療A型閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折均安全有效，但脛骨內(nèi)側(cè)放置鋼板固定手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少出血量，縮短骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)，而且更符合骨折愈合的生物力學(xué)環(huán)境，建議臨床優(yōu)先選擇內(nèi)側(cè)固定方法。