王恒利, 李 莉

(陜西省榆林市第二醫(yī)院, 1. 胸外心臟大血管外科; 2. 消毒供應室, 陜西 榆林, 719000)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是乳腺癌根治術后重要的輔助治療手段，在減輕化療藥物對外周靜脈刺激、減少護理工作量和改善患者預后方面具有重要的作用[1]。PICC置管屬于有創(chuàng)侵入性操作，置管期間常因各種原因出現靜脈炎、滲血等并發(fā)癥，不僅增加了患者的生理痛苦和經濟負擔，而且可能導致非預期拔管和導管留置失敗，并且再次置管的風險和難度均較大，不利于術后治療[2-3]。本研究回顧性分析本院PICC置管風險管理項目開展前后乳腺癌根治術后靜脈化療患者的臨床資料，探討基于風險管理的護理干預在預防PICC置管并發(fā)癥中的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年3月—2019年6月乳腺癌根治術后接受PICC置管化療的患者100例作為研究對象。納入標準: ① 乳腺癌臨床分期Ⅱ～Ⅲ期，根治術后需接受多療程的靜脈化療者; ② 無PICC置管禁忌證; ③ 患者年齡25～65歲，神志清楚，能夠配合完成PICC置管護理。排除標準: ① 合并全身急性/慢性感染、肝腎功能不全以及心、肝、腎等臟器器質性病變者; ② 合并血栓史、血液系統(tǒng)疾病、精神/神經性疾病或其他嚴重婦科疾病者。根據本院PICC風險管理項目開展情況，將2016年3月—2018年2月接受常規(guī)PICC護理的50例患者設為對照組，將2018年3月—2019年6月接受PICC風險管理護理干預的50例患者設為研究組。對照組年齡28～62歲，平均(53.27±7.26)歲; 乳腺癌臨床分期包括Ⅱ期29例, Ⅲ期21例; 置管時間15～95 d, 平均(51.35±14.72) d; 置管靜脈包括貴要靜脈44例，肘正中靜脈6例。研究組年齡28～62歲，平均(53.27±7.26)歲; 乳腺癌臨床分期包括Ⅱ期29例, Ⅲ期21例; 置管時間18～94 d, 平均(52.91±15.04) d; 置管靜脈包括貴要靜脈44例，肘正中靜脈6例。2組PICC置管患者一般資料比較均無顯著差異(P>0.05), 可比性良好。

1.2 方法

對照組給予PICC置管常規(guī)護理，穿刺前加強心理輔導，積極與患者的溝通，緩解患者的緊張情緒。給予患者健康教育指導，講解PICC置管的原理、并發(fā)癥預防注意事項，提高患者的治療依從性。由具有PICC實施資質的?？谱o理人員選擇患者健側進行盲法穿刺，置管時在超聲引導下進行導管頭端定位，穿刺置管過程中注意安撫患者。置管后根據穿刺點位置和導管走向，使導管呈“S”形固定。按照2013年衛(wèi)計委制度的《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》進行置管后的日常維護和并發(fā)癥預防等。

研究組在對照組基礎上實施基于風險管理的護理干預，集中組織學習《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》[4]中所羅列的30個操作規(guī)范條目，并進行補充和豐富，強化PICC操作技能，提高PICC置管質量，樹立風險意識，并對PICC置管常見并發(fā)癥進行重點預防。內容包括: ① 靜脈血栓的風險管理。穿刺時采用斜行穿刺法，出現回血時再稍微刺入一點即可，避免對血管造成損傷。了解穿刺血管的選擇標準，以彈性高、形狀粗和淺表血管最佳(如貴要靜脈)，盡量避免分叉較多的血管進行穿刺。穿刺時嚴格根據超聲定位導管頭端位置，實時測量需要退出的導管長度，置管動作盡可能輕柔，減少對血管的刺激，同時嚴格遵循無菌操作原則，盡量做到一次性穿刺成功。置管后嚴禁局部冷、熱敷，采用脈沖法進行沖管和正壓封管。密切觀察置管側上肢有無腫脹、酸痛、皮膚顏色或溫度變化，必要時行彩色多普勒超聲檢查和華法林預防性治療。加強對患者置管后的院外健康指導。② 靜脈炎的風險管理。盡可能地提高一次性穿刺成功率是預防機械性靜脈炎的最有效手段，同時在輸液開始和結束時加用地塞米松可預防機械性靜脈炎發(fā)生。③ 感染的風險管理。乳腺癌患者PICC置管化療發(fā)生感染多在院外發(fā)生，因此在PICC置管遵循嚴格無菌操作的基礎上，置管后24 h內更換敷料，以后每周更換1次敷料和正壓接頭，向患者講解保持局部衛(wèi)生、積極心態(tài)的重要性，教會患者自我觀察和預防感染的方法。若出現高熱等感染征兆時，需懷疑導管感染，并進行血培養(yǎng)。若結果呈陽性，則增加換藥次數，積極應用抗生素進行對癥處理。④ 導管堵塞的風險管理。采用脈沖法沖管，切勿采用勻速式沖洗方法。每天輸液前用0.9%氯化鈉溶液沖洗導管，輸液結束后同樣方法沖洗導管，然后用10～100 U/mL的肝素鹽水正壓封管。囑咐患者日常生活工作和睡眠時切勿壓迫穿刺血管，避免劇烈咳嗽，確保導管通暢，減少導管扭曲、折疊發(fā)生。

1.3 觀察指標

記錄2組一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、置管操作時間; 記錄2組PICC置管并發(fā)癥，如靜脈炎、滲血、靜脈血栓、感染、導管堵塞等。

2 結 果

2組一次性置管成功率比較無顯著差異(P>0.05); 研究組一次性穿刺成功率顯著高于對照組，置管操作時間顯著短于對照組(P<0.05)，見表1。2組靜脈血栓、導管堵塞發(fā)生率比較無顯著差異(P<0.05), 但研究組靜脈炎、滲血、感染發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組PICC置管操作情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，僅次于宮頸癌[5]。以PICC為代表的靜脈化療是乳腺癌保守治療和根治術后輔助治療的常用手段，但PICC置管操作過程中易出現多種并發(fā)癥，給護理工作帶來一定難度[6]。目前PICC置管護理操作多參考衛(wèi)計委2013年制定的《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》，但隨著PICC置管患者逐漸增多，暴露的護理缺陷也隨之增多，操作規(guī)范中包含的30個條目無法全面概括PICC操作要點，難以滿足臨床護理的需要[7-8]。

靜脈血栓的形成主要與靜脈血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)、導管置入刺激以及靜脈血流緩慢等因素有關。因此，從精準穿刺置管、正確的導管維護以及置管后密切觀察方面進行預防，采用斜行穿刺法并盡可能地選擇貴要靜脈置管，借助影像學確定導管頭端的位置，同時嚴格遵循無菌操作原則，爭取做到一次性穿刺成功，減少機械性靜脈炎和滲血發(fā)生，提高置管質量。置管后嚴禁冷、熱敷，因為冷敷會引起局部血管收縮，而熱敷會促進組織代謝，增加氧耗量[9]。采用脈沖方法沖管，可以預防導管回血、堵塞和感染發(fā)生[10]。置管后與患者保持良好溝通，同時加強患者的健康教育，密切觀察有無靜脈血栓或感染征兆，對于患者主訴比較隱匿的癥狀如腋窩、肩膀酸痛等需引起高度重視。PICC置管后易發(fā)生滲血現象，多與穿刺時血管損傷、穿刺后壓迫時間過短、患者凝血異常等因素有關[11]。

本研究中，研究組實施PICC置管的風險管理干預后一次性穿刺成功率顯著高于對照組，置管操作時間顯著縮短。