曹森林，范利鋒，王 楠，尚 暉

（1.十堰市太和醫(yī)院慢性病康復(fù)中心2 病區(qū)，十堰 442000；2.十堰市太和醫(yī)院骨外科3 病區(qū)，十堰 442000）

強(qiáng)直性脊柱炎是一種主要累及中軸骨骼、周圍關(guān)節(jié)和非骨性結(jié)構(gòu)的慢性炎癥性疾病，也是以骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱慢性炎癥為特征的風(fēng)濕性疾病[1-2]。強(qiáng)直性脊柱炎的早期多表現(xiàn)為腰痛不適、晨僵，隨著病程的進(jìn)展，可出現(xiàn)胸腰椎活動受限、胸椎后凸增大及腰椎前凸減少，造成嚴(yán)重預(yù)后不良[3-4]。特別是強(qiáng)直性脊柱炎可累及骨盆傾斜角，使其較正常人增大，導(dǎo)致骨盆矢狀位平衡被打破[5-6]。外科手術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎的目的就是矯正畸形、維持矢狀位平衡、減輕疼痛等，經(jīng)椎弓根椎體間截骨術(shù)可重建患者矢狀面平衡并改善其平視狀態(tài)，以椎體后緣為脊柱矢狀位旋轉(zhuǎn)軸，閉合后方，從而矯正脊柱后凸畸形，能最大程度降低損傷脊髓的可能，并恢復(fù)脊柱矢狀位的平衡[7-8]。但是任何手術(shù)對于患者均有一定的創(chuàng)傷，為此在術(shù)后需要加強(qiáng)藥物配合干預(yù)[9]。強(qiáng)直性脊柱炎在中醫(yī)學(xué)屬“痹證”“腰痛”范疇，風(fēng)、寒、濕、熱為多見。補(bǔ)腎疏肝養(yǎng)血法既補(bǔ)肝腎精血之虛，又治肝郁氣滯之標(biāo)，共奏補(bǔ)腎疏肝養(yǎng)血之功。白芍總苷從中藥白芍中提取，是中國新開發(fā)的抗炎及免疫調(diào)節(jié)藥物[10]。筆者具體探討了截骨術(shù)結(jié)合白芍總苷對強(qiáng)直性脊柱炎患者矢狀位平衡與紅細(xì)胞沉降率（ESR）的影響，以促進(jìn)白芍總苷的臨床推廣應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2012 年8 月—2017 年2 月選擇在本院診治的強(qiáng)直性脊柱炎患者110 例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，3]；患者對治療及試驗(yàn)方案知情同意；年齡20～80 歲；腰背部疼痛呈持續(xù)性加重，短期內(nèi)胸腰椎后凸畸形迅速進(jìn)展；未服用環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤等藥物；患者近期無孕育意向，并確認(rèn)未懷孕；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、肺、肝、腎等主要臟器功能不全；精神障礙不能配合試驗(yàn)者；孕婦及哺乳期婦女；患者的原發(fā)病尚在活動期，不能用藥物控制者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為觀察組與對照組各55 例，兩組患者的性別、年齡、放射學(xué)分級、病程、體重指數(shù)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 治療方法 兩組都給予截骨手術(shù)治療，由同一組高年資關(guān)節(jié)外科醫(yī)生主持施行。用經(jīng)口腔-氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取俯臥位。消毒鋪巾，以病椎為中心做后正中切口，逐層切開進(jìn)入，顯露病椎、棘突和椎板、小關(guān)節(jié)突，剝離截骨椎體至小關(guān)節(jié)突的外緣及橫突。在病椎臨近的上下各2 個(gè)椎體置入椎弓根螺釘，切除椎板、黃韌帶、棘上、棘間，咬骨鉗咬除椎弓根，刮除椎體中央的殘余部分。除椎體兩側(cè)皮質(zhì)及椎弓根內(nèi)側(cè)緣骨皮質(zhì)，將病椎椎體后緣的皮質(zhì)骨推入椎體。應(yīng)用長節(jié)段固定器材，鎖緊椎弓根固定系統(tǒng)，截骨面之間填滿骨粒。術(shù)后沖洗傷口，逐層縫合關(guān)閉切口。

對照組：在術(shù)后給予常規(guī)治療，選擇抗感染、促進(jìn)骨質(zhì)生長、改善循環(huán)、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛等治療。

觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上給予白芍總苷治療，術(shù)后第1 周開始口服白芍總苷（0.3 g/膠囊，寧波立華制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20120903），每次0.6 g，每周3 次，治療觀察3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 1）療效標(biāo)準(zhǔn)：臨床緩解：關(guān)節(jié)腫痛、休息痛及腰背痛緩解，放射學(xué)表現(xiàn)改善或穩(wěn)定者；顯效：關(guān)節(jié)腫痛、休息痛及腰背痛減輕＞50%，放射學(xué)表現(xiàn)無明顯變化者；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化?？傆行?（臨床緩解+顯效）/本組例數(shù)×100%。2）ESR：在術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月抽取患者的血液樣本，由本院生化檢驗(yàn)室采用魏氏法進(jìn)行測定。3）Cobb角度測量：在術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月拍攝脊柱X 線正側(cè)位片，選擇同一研究人員應(yīng)用同一測量方法在圖像存儲及傳輸系統(tǒng)進(jìn)行測定。4）并發(fā)癥：觀察與記錄兩組術(shù)后3 個(gè)月發(fā)生的并發(fā)癥情況，包括腦脊液漏、潰瘍疾病、肝腎功能異常、切口感染等。5）強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）：評估患者治療前后綜合功能狀況的改善程度，最高100 分，總得分越高，功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 選擇SPSS 20.00 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比或率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the patients of two groups

2 結(jié)果

2.1 總有效率對比 術(shù)后3 個(gè)月觀察組與對照組的總有效率分別為100.0%和87.3%，觀察組的總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后總有效率對比Tab.2 Comparison of total effective rate between the patients of two groups after surgery 例

2.2 ESR 與Cobb 角變化對比 觀察組患者術(shù)后3 個(gè)月的ESR 與Cobb 角分別為（15.33±8.24）mm/h和（-8.22±2.49）°，對照組分別為（24.42±5.39）mm/h和（-3.49±1.22）°，觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），兩組都明顯低于術(shù)前（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后ESR 與Cobb 角變化對比（x±s）Tab.3 Comparison of ESR and Cobb angles before and after surgery in patients of both groups（x±s）

2.3 并發(fā)癥對比 觀察組術(shù)后3 個(gè)月的腦脊液漏、潰瘍疾病、肝腎功能異常、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率（3.6%）明顯低于對照組（16.4%，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比Tab.4 Comparison of postoperative complications after surgery between the patients of two groups 例

2.4 BASFI 評分對比 術(shù)后3 個(gè)月兩組的BASFI評分都顯著低于治療前（P＜0.05），觀察組治療后的BASFI 評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后BASFI 評分對比（x±s）Tab.5 Comparison of BASFI scores between the patients of two groups before and after treatmen（tx±s） 分

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎是一種原因未明的慢性進(jìn)展性炎癥疾病，也是致殘率很高的慢性全身性炎性疾病[11]。強(qiáng)直性脊柱炎在早期主要表現(xiàn)為滑膜炎及韌帶附著點(diǎn)的病變，然后可引起椎體間骨橋形成、椎體周圍軟組織骨化等。特別是晚期強(qiáng)直性脊柱炎可伴有脊柱小關(guān)節(jié)和椎間組織的融合硬化，導(dǎo)致矢狀位平衡被打破，容易繼發(fā)功能性假關(guān)節(jié)形成、胸腰椎后凸畸形加重、神經(jīng)損害等嚴(yán)重并發(fā)癥[12-13]。

截骨手術(shù)通過切除后方椎板、橫突、棘突以及椎弓根，再向前切除椎體松質(zhì)骨，閉合后部楔形截骨的間隙達(dá)到矯正畸形的目的[14]；其可以使椎體重要組織在矯形受到的牽張力比較小，避免脊柱的失穩(wěn)及脊柱的滑脫，也有利于截骨面的愈合，當(dāng)前在臨床上的應(yīng)用比較多見。但與此同時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長[15]。近年來隨著研究的深入發(fā)展，研究者逐漸認(rèn)識到早期合理地使用西藥治療對緩解強(qiáng)直性脊柱炎癥狀、控制病情發(fā)展和防止關(guān)節(jié)畸形有重要的作用[16]。本研究顯示術(shù)后3 個(gè)月觀察組與對照組的總有效率分別為100.0%和87.3%，觀察組的總有效率高于對照組（P＜0.05），術(shù)后3 個(gè)月兩組的BASFI 評分都顯著低于治療前（P＜0.05），觀察組的BASFI 評分也顯著低于對照組（P＜0.05），表明白芍總苷的應(yīng)用能提高患者的總體治療效果。白芍總苷是從中藥白芍干燥根部提取的有效成分，具有鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)、抗炎等作用；可通過對T 細(xì)胞亞群平衡的調(diào)節(jié)，促進(jìn)失調(diào)細(xì)胞恢復(fù)正常[17]。

強(qiáng)直性脊柱炎的手術(shù)目標(biāo)是解除脊髓壓迫、恢復(fù)椎管容積、恢復(fù)矢狀面平衡與正常的生理曲線等。截骨手術(shù)雖然操作簡單，對神經(jīng)組織的干擾小[18]，但是不能對冠狀面失衡進(jìn)行糾正。白芍總苷具有抗氧化、鎮(zhèn)痛、抗驚厥等藥理作用，也有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、護(hù)肝和調(diào)節(jié)睡眠作用[19]。有研究表明白芍總苷可抑制T 淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞與單核細(xì)胞功能，從源頭上控制病情發(fā)展，改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的紊亂狀態(tài)[20]。

強(qiáng)直性脊柱炎采用截骨手術(shù)的并發(fā)癥比較多，主要在于需要多個(gè)截骨平面來獲得滿意的矯形效果，容易導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成、矯正丟失和內(nèi)固定的失敗[21]。特別是晚期強(qiáng)直性脊柱炎患者可合并嚴(yán)重僵硬性胸腰椎后凸畸形，發(fā)生嚴(yán)重矢狀面失衡，術(shù)后并發(fā)癥更多。本研究顯示觀察組術(shù)后3 個(gè)月的腦脊液漏、潰瘍疾病、肝腎功能異常、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率（3.6%）明顯低于對照組（16.4%，P＜0.05），主要在于白芍總苷不良反應(yīng)小，可長期服用，而且具有護(hù)肝和抗氧化作用，一定程度上還可以預(yù)防和克服手術(shù)治療所導(dǎo)致的并發(fā)癥。

總之，截骨術(shù)結(jié)合白芍總苷在強(qiáng)直性脊柱炎患者的應(yīng)用有利于重建矢狀位平衡，促進(jìn)緩解患者的臨床癥狀，降低ESR，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高總體療效。