朱新漢，章 芳，戴軍龍，朱榮華，王金玲，竇正川，楊 梅，畢 慧，施 寅

(銅陵市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 銅陵 244000)

中風(fēng)病是我國(guó)居民的第一位致殘?jiān)?，中風(fēng)后遺癥中以運(yùn)動(dòng)障礙最為顯著，中風(fēng)運(yùn)動(dòng)障礙常見特征是偏癱側(cè)肢體肌力下降、肌張力增高(上肢屈肌、下肢伸肌)以及腱反射亢進(jìn)等表現(xiàn)。中風(fēng)后遺癥患者生存質(zhì)量影響最為嚴(yán)重的是肌痙攣，肌痙攣引起關(guān)節(jié)僵硬、攣縮、疼痛而導(dǎo)致肢體活動(dòng)困難[1]。如果肌張力過(guò)度增高不能得到有效的控制，將會(huì)直接影響分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)以及向正常運(yùn)動(dòng)模式的轉(zhuǎn)換，從而使患者的整個(gè)康復(fù)進(jìn)程受到嚴(yán)重影響[2]。因此，合并痙攣性偏癱的中風(fēng)患者，其康復(fù)關(guān)鍵在于能否科學(xué)的干預(yù)中風(fēng)后遺癥過(guò)高的肌張力，以確保肌張力能按順序逐漸恢復(fù)。肌痙攣是中風(fēng)后遺癥治療中的難點(diǎn)，也是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。本研究采用穴位埋線聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療，以期探討該聯(lián)合治療對(duì)中風(fēng)后上肢肌痙攣的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均來(lái)自銅陵市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科2016年6月—2018年6月住院治療符合入選條件的中風(fēng)后上肢屈肌肌痙攣患者，共90例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，入選患者均簽署《治療知情同意書》，所有患者均予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)治療，療程共6周。90例患者按入院先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為3組，每組30例。3組患者性別、年齡、病程、中風(fēng)類型、偏癱側(cè)以及痙攣程度等資料差異均無(wú)顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組修訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]。中風(fēng)病主癥：偏癱、神識(shí)昏蒙、言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)、偏身感覺(jué)異常、口舌歪斜。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]，選擇符合腦出血、腦梗塞診斷的患者。腦出血：①發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高；②病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀；③CT應(yīng)作為首選檢查；④腰穿腦脊液多含血和壓力增高(其中20%左右可不含血)。腦梗塞：①有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征；②應(yīng)作CT或MRI檢查；③腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細(xì)胞可考慮出血性腦梗塞。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI證實(shí)腦內(nèi)有出血或缺血病變者；②有上肢屈肌肌張力升高的癥狀，痙攣用改良Ashworth肌張力分級(jí)≥1級(jí)；③病程為發(fā)病2周后；④意識(shí)清楚或輕度認(rèn)知障礙，病情穩(wěn)定，未合并嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病，配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有運(yùn)動(dòng)功能障礙者及其他疾病引起肌張力障礙者；②治療部位有皮膚破損、感染；③合并嚴(yán)重的心肺功能及肝腎功能不全、內(nèi)分泌系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；④精神病患者。

1.5 中止與脫落試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

①療程未完成(<6周)而影響療效判斷的病例；②治療過(guò)程中患者病情加重或發(fā)生嚴(yán)重不良事件或腦血管病再發(fā)者應(yīng)中止治療；③試驗(yàn)期間患者不愿繼續(xù)接受試驗(yàn)者。

2 方法

2.1 治療方法

3組患者均予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練(體位擺放、牽張訓(xùn)練、Bobath技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù))基礎(chǔ)治療。電刺激組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上予以神經(jīng)肌肉電刺激治療；穴位埋線組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上予以穴位埋線治療；聯(lián)合組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位埋線及神經(jīng)肌肉電刺激治療。

2.1.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)患者入院時(shí)間不同，為規(guī)避治療師之間治療水平的差異，采用雙盲原則，即單號(hào)日期入院患者由同一治療師接診并全程治療該患者，雙號(hào)日期入院患者由另一治療師接診并全程治療?？祻?fù)治療師進(jìn)行“一對(duì)一”指導(dǎo)，每日1次，每次訓(xùn)練治療時(shí)間30 min，每周連續(xù)治療5次，休息2天，共治療6周。具體包括：抗痙攣體位的擺放；牽張訓(xùn)練；Bobath技術(shù)；神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)(PNF)。

2.1.2 穴位埋線 患側(cè)取穴：臑會(huì)、消濼、曲池、外關(guān)。嚴(yán)格按診療操作規(guī)范進(jìn)行。具體操作方法：患者取臥位或坐位，局部常規(guī)碘伏消毒，鑷取一根“2-0”膠原蛋白線(2 cm×12 cm，江西龍騰生物高科技有限公司生產(chǎn))，放置在一次性使用埋線針(江蘇華宏醫(yī)療器械有限公司)針管的前端，左手拇、食指捏起或繃緊進(jìn)針部位皮膚，右手持埋線針刺入穴位內(nèi)，達(dá)到應(yīng)有深度得氣后，一邊慢推針芯，一邊將埋線針慢拔出使膠原蛋白線埋植在穴位的皮下組織或肌層內(nèi)，針孔處貼創(chuàng)口貼或輸液貼，針眼48 h內(nèi)勿接觸水，以防感染。每2周1次，3次為一療程，共治療一療程。

2.1.3 神經(jīng)肌肉電刺激 采用北京耀洋康達(dá)醫(yī)療儀器有限公司的KT-90B型神經(jīng)肌肉電刺激儀。操作方法：選擇治療處方Ⅱ，波形為方波，頻率為0.5～5 Hz，脈寬10 ms，輸出強(qiáng)度0～100 mA，刺激強(qiáng)度為能使患側(cè)上肢有伸肘和腕背伸動(dòng)作，具體刺激強(qiáng)度以能耐受為準(zhǔn)，每次治療將電極置于患側(cè)上肢的肱三頭肌、腕伸肌處，每日1 次，每次持續(xù)時(shí)間25 min，每周連續(xù)治療5次，休息2天，共治療6周。

2.2 療效評(píng)定方法

①改良Ashworth分級(jí)法(MAS)評(píng)定上肢肌張力情況(0～4級(jí))；②簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(FMA)進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，共33項(xiàng)，最高總積分66分，分值越高功能越好；③采用上海諾誠(chéng)電氣有限公司的MyoMove-DOW表面肌電圖儀，進(jìn)行表面肌電圖(sEMG)檢查測(cè)量伸肘活動(dòng)時(shí)肱二頭肌肌張力：所有患者在測(cè)評(píng)室內(nèi)由同一有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生檢測(cè)，將電極片放置在用酒精脫脂后的痙攣肌(肱二頭肌)肌腹上，與肱二頭肌肌纖維長(zhǎng)軸走向相一致，然后進(jìn)行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)量肌張力，通過(guò)表面電極采集生物電信號(hào)，通過(guò)生物反饋儀器的處理，將肌電信號(hào)轉(zhuǎn)化成數(shù)據(jù)，最后用電腦上的分析軟件對(duì)經(jīng)通訊系統(tǒng)傳輸?shù)乃行盘?hào)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，繼而得出均方根值(RMS)[5]。所有患者治療前、治療一療程結(jié)束后由同一專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3 結(jié)果

3.1 改良Ashworth分級(jí)法(MAS)評(píng)定比較

治療前3組患者上肢MAS分級(jí)評(píng)定差異無(wú)顯著性(P>0.05)。治療后3組患者上肢MAS分級(jí)與治療前比較均有顯著改善(P<0.05)；且聯(lián)合組優(yōu)于穴位埋線組、電刺激組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組中風(fēng)后上肢肌痙攣患者治療前后MAS分級(jí)比較 (例)

3.2 簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(FMA)比較

治療前3組患者上肢FMA評(píng)分差異無(wú)顯著性(P>0.05)。治療后3組患者上肢FMA評(píng)分與治療前比較均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且聯(lián)合組優(yōu)于穴位埋線組、電刺激組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 3組中風(fēng)后上肢肌痙攣患者治療前后上肢FMA評(píng)分比較

注：與治療前比較,①P<0.05；與聯(lián)合組比較,②P<0.01。

3.3 肱二頭肌肌張力RMS值比較

治療前3組患者肱二頭肌RMS值比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。治療后3組患者肱二頭肌RMS值與治療前比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且聯(lián)合組優(yōu)于穴位埋線組、電刺激組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組中風(fēng)后上肢肌痙攣患者治療前后肱二頭肌RMS值比較

注：與治療前比較,①P<0.05；與聯(lián)合組比較,②P<0.05。

4 討論

中風(fēng)后患者偏癱肢體肌痙攣的發(fā)病率高達(dá)80%，肌痙攣?zhàn)钤缈捎谥酗L(fēng)后6天出現(xiàn)[6]，阻礙偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，嚴(yán)重影響了患者的日常生活活動(dòng)能力，并可導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮畸形、疼痛、乏力及皮膚壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。國(guó)內(nèi)調(diào)查結(jié)果表明，上肢中重度痙攣的發(fā)生率高于下肢[7]。而在患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)定——改良Barthel指數(shù)評(píng)定指標(biāo)中，其中上肢功能占55%，因上肢多是精細(xì)動(dòng)作，患側(cè)上肢肌痙攣將嚴(yán)重影響康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的順利實(shí)施，從而阻礙了肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)和日常生活活動(dòng)能力的提升。上肢肌張力的下降在患者日常生活活動(dòng)能力提升過(guò)程中起著決定性的作用。肌痙攣的治療非常復(fù)雜，需要臨床多學(xué)科的參與，以及與患者、家屬或陪護(hù)人員相互配合進(jìn)行。物理治療是肌痙攣的基礎(chǔ)治療手段，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合多種治療方法，以提高臨床療效、降低肌張力、改善功能。長(zhǎng)期以來(lái)中醫(yī)學(xué)在中風(fēng)后遺癥的治療上也一直積極發(fā)揮著其獨(dú)特的特色優(yōu)勢(shì)，故本研究采用穴位埋線聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療中風(fēng)后上肢肌痙攣。

針刺治療中風(fēng)后肌張力增高已被證實(shí)有顯著的療效[8-10]。穴位埋線是改良式的針灸，為長(zhǎng)效治療模式，發(fā)揮“長(zhǎng)效針感效應(yīng)”[11]，長(zhǎng)久刺激穴位，療效持久鞏固，省時(shí)方便。穴位埋線將膠原蛋白線埋入穴位中，對(duì)局部產(chǎn)生持續(xù)性刺激，與針刺相比作用更持久、刺激量更強(qiáng)，減輕了每天針刺的痛苦，同時(shí)節(jié)省了患者的時(shí)間。穴位埋線選擇拮抗肌即肱三頭肌上的穴位。針刺痙攣肌的拮抗肌依據(jù)是：①針灸選穴理論方法之一?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“故善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”，《類經(jīng)》曰：“從陰引陽(yáng)者，病在陽(yáng)而治其陰也；從陽(yáng)引陰者，病在陰而治其陽(yáng)也”，即病在陰經(jīng)而選陽(yáng)經(jīng)的穴位針刺治療，達(dá)到“陰陽(yáng)平衡”；②現(xiàn)代康復(fù)理論指導(dǎo)下的針刺治療思路，針刺可提高肌力，通過(guò)針刺刺激拮抗肌群以對(duì)抗上肢屈肌優(yōu)勢(shì)，協(xié)調(diào)兩組肌群間肌張力的平衡，以控制和抑制痙攣，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生，從而恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)模式[8,12]?；紓?cè)上肢上臂穴位埋線選穴：臑會(huì)、消濼。臑會(huì)穴解剖位于肱三頭肌長(zhǎng)頭與外側(cè)頭之間，消濼穴在肱三頭肌肌腹中間，亦即對(duì)肱三頭肌進(jìn)行持續(xù)性刺激。穴位埋線作用機(jī)制[13]：可促進(jìn)受損的神經(jīng)環(huán)路網(wǎng)絡(luò)修復(fù)，糾正神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，恢復(fù)正常的中樞神經(jīng)功能，調(diào)控神經(jīng)反射，幫助腦功能重塑。本研究中穴位埋線組及聯(lián)合組在MAS、FMA、RMS評(píng)分方面均有改善(P<0.05) ，證實(shí)了穴位埋線對(duì)中風(fēng)后痙攣性偏癱的療效[14-15]。

神經(jīng)肌肉電刺激是中風(fēng)后偏癱常用的治療方法。神經(jīng)肌肉電刺激能促進(jìn)功能重建，恢復(fù)肢體動(dòng)態(tài)平衡，能有效促進(jìn)肌張力正?；?，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能[16]。神經(jīng)肌肉電刺激可興奮神經(jīng)肌肉組織，電刺激后肌肉發(fā)生節(jié)律性收縮，促進(jìn)自主肌肉控制，并減少痙攣；刺激相應(yīng)拮抗肌，可抑制痙攣、協(xié)調(diào)平衡痙攣肌群和拮抗肌群，促進(jìn)肢體分離運(yùn)動(dòng)、隨意運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。有研究[17-18]表明，有效的神經(jīng)肌肉電刺激治療能促進(jìn)神經(jīng)軸突生長(zhǎng)和傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，并能延緩神經(jīng)變性發(fā)展和癱瘓肌肉廢用性萎縮，有助于中風(fēng)偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。本研究中，電刺激組及聯(lián)合組在MAS、FMA、RMS評(píng)分方面均有顯著變化(P<0.05)，說(shuō)明神經(jīng)肌肉電刺激增強(qiáng)肌力、減少痙攣、改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。

本研究結(jié)果顯示,3組治療后MAS、FMA、RMS均明顯改善(P<0.05)，但聯(lián)合組優(yōu)于穴位埋線組、電刺激組(P<0.05)，說(shuō)明穴位埋線聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療能更為有效的降低肌張力、改善中風(fēng)后痙攣肢體運(yùn)動(dòng)功能；同時(shí)穴位埋線可避免常規(guī)針灸治療的時(shí)效性，本研究采用了表面肌電信號(hào)對(duì)肌痙攣進(jìn)行客觀定量評(píng)價(jià)，治療過(guò)程中未出現(xiàn)明顯不良作用，患者的依從性和耐受性較好，適宜臨床推廣應(yīng)用。不足之處為本研究樣本量較小，有待于多中心、更大樣本的數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)，今后將在臨床中繼續(xù)本研究；再者，開展穴位埋線聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療中風(fēng)后偏癱下肢大肌群肌痙攣相關(guān)研究。