張 婷，王潔鈺，馬耀香

(湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

肩手綜合征是中風(fēng)后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約為12.5%～70%[1]。臨床表現(xiàn)為肩部、腕及指關(guān)節(jié)疼痛，手指和腕關(guān)節(jié)部腫脹，皮膚變薄，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。肩手綜合征的發(fā)生不僅阻礙了患者功能訓(xùn)練，而且會(huì)進(jìn)一步加重患者的致殘程度，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，平衡針療法取穴少而精、患者痛苦小、接受程度高，與Bobath療法聯(lián)合使用治療本病，與單用Bobath療法比較，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月—2018年12月湖北省中醫(yī)院針灸科確診為中風(fēng)后肩手綜合征患者共62例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各31例。其中觀察組男性18例，女性13例；年齡(53.2±11.2)歲；病程(72.3±17.1)天；急性期(Ⅰ期)23例、營養(yǎng)障礙期(Ⅱ期)7例、萎縮期(Ⅲ期)1例。對(duì)照組男性19例,女性12例；年齡(54.1±10.4)歲；病程(74.9±15.2)天；急性期(Ⅰ期)24例、營養(yǎng)障礙期(Ⅱ期)6例、萎縮期(Ⅲ期)1例。兩組在年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》中肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程≤6個(gè)月，年齡≤75歲；③生命體征穩(wěn)定，神志清楚，可以理解醫(yī)師及治療師的指令并配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肩關(guān)節(jié)脫位；②針刺部位有潰瘍、腫瘤或皮下不明包塊者；③嚴(yán)重認(rèn)知障礙和失語癥不能配合本試驗(yàn)者；④嚴(yán)重心血管疾病和肝腎功能不全。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用Bobath療法,具體操作由康復(fù)治療師參照古澤正道的新Bobath療法治療[3]。操作：分別在患者臥位、坐位、腹趴位采用Bobath緩解痙攣手法，手法作用于肌肉的肌腹與肌腱結(jié)合部，對(duì)過高張力肌肉逐個(gè)行降張力手法治療，指導(dǎo)患者于不同體位進(jìn)行抑制張力的自主訓(xùn)練。每次訓(xùn)練45 min，每天1次，每周治療6次，共治療4周。除此之外，應(yīng)做好宣教，疾病早期宜做好良肢位擺放。

2.2 觀察組

采用平衡針后聯(lián)合與對(duì)照組相同的Bobath療法治療。針具：頭部穴位選用0.35 mm×40 mm一次性針灸針,肢體穴位選用0.35 mm×60 mm一次性針灸針。取穴及操作：所取穴位均常規(guī)消毒,偏癱穴(耳尖上3 cm)，毫針斜刺入20～30 cm后沿順時(shí)針方向捻轉(zhuǎn)發(fā)生滯針，再沿逆時(shí)針方向捻轉(zhuǎn)退回針身為1圈，共操作3圈后取針，操作過程中刺手及押手要互相配合，避免因捻轉(zhuǎn)而使針刺深度發(fā)生變化；肩痛穴(腓骨小頭與外踝連線的上1/3處)，毫針直刺30～40 cm后行上下提插手法以足背、足趾和踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)放電樣傳導(dǎo)及麻脹感為宜，待出現(xiàn)相應(yīng)針感后即可出針，部分患者麻脹感表述不清時(shí)觀察足背、足趾抽動(dòng)后取針。取針時(shí)若發(fā)生滯針，可輕拍患者局部皮膚待其放松后再順勢(shì)取針。偏癱穴遵循交叉取穴原則，肩痛穴取偏癱同側(cè)，平衡針治療后再聯(lián)合與對(duì)照組相同的Bobath療法治療，每天1次，每周治療6次，共治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

于治療前后采用相關(guān)量表評(píng)估關(guān)節(jié)疼痛程度、水腫程度、上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力。

3.1.1 關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)價(jià) 采用視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)法[4]，卡尺背面有0至10的數(shù)字(分值由0分至10分)，“0”端為無痛，“10”端為可能想象出的極度疼痛。記錄患者治療前后VAS評(píng)分。

3.1.2 水腫程度評(píng)價(jià) 0為無水腫；2為輕度水脹，關(guān)節(jié)與軟組織間凹陷變??；4為中度水腫，腫脹軟組織與關(guān)節(jié)凸起持平；6為嚴(yán)重水腫，腫脹軟組織明顯高于關(guān)節(jié)凸起。記錄患者治療前后水腫程度評(píng)分。

3.1.3 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià) 使用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)評(píng)定[5]:FMA包括上肢和下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，其中上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估項(xiàng)目共33項(xiàng)，每項(xiàng)最高得分為2分，共66分。

3.1.4 日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià) 采用Barthel Index量表(BI)評(píng)分評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力，得分范圍0～100分[6]。

3.1.5 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定 通過關(guān)節(jié)量角器測(cè)量,觀察并確定患者肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展、外展、內(nèi)旋、外旋、水平內(nèi)收、水平外展等自主活動(dòng)情況。

3.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照繆鴻石、朱鏞連主編1996年版《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》。痊愈：治療后肩、腕部疼痛消失，活動(dòng)恢復(fù)正常，生活能夠自理；顯效：治療后肩、腕部疼痛明顯緩解，活動(dòng)恢復(fù)正常，生活輕度依賴；有效：治療后肩、腕部疼痛有所緩解，活動(dòng)輕度受限，生活中度依賴；無效：治療后肩、腕部疼痛無緩解甚至加重，活動(dòng)嚴(yán)重受限，生活重度依賴[2]。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后VAS及水腫評(píng)分比較 兩組患者治療前VAS及水腫評(píng)分比較無差異(P>0.05)；觀察組治療前后VAS及水腫評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療前后VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組治療前后水腫評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后VAS及水腫評(píng)分兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

3.4.2 兩組患者治療前后FMA及BI評(píng)分比較 兩組患者治療前FMA及BI評(píng)分比較無差異(P>0.05)；兩組治療前后FMA及BI評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后FMA及BI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者VAS、水腫評(píng)分比較分)

注:與治療前比較，*P<0.05，#P>0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

表2 兩組患者FMA、BI評(píng)分比較分)

注:與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

3.4.3 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 兩組患者治療前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較無差異(P>0.05)；觀察組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療前后肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展、外展、水平內(nèi)收比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療前后肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、水平外展活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3.4.4 兩組患者治療后臨床療效比較 觀察組與對(duì)照組愈顯率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

注:與治療前比較，*P<0.05，#P>0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

表4 兩組患者治療后臨床療效比較 (例)

注:與對(duì)照組比較，△P<0.05。

4 討論

肩手綜合征屬“痹證”范疇，中醫(yī)病機(jī)是由于中風(fēng)后氣虛血瘀、氣血瘀滯導(dǎo)致經(jīng)脈不通而致疼痛；水性趨下，泛溢肌膚，故出現(xiàn)腕部及手指水腫。西醫(yī)發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,一般認(rèn)為常與交感神經(jīng)、神經(jīng)源性炎性反應(yīng)、植物神經(jīng)功能發(fā)生紊亂等有關(guān)[7-8]。其治療目前仍無特效療法，臨床多采用中西醫(yī)藥物治療、針灸療法、經(jīng)皮電刺激療法、鏡像療法、壓力治療、神經(jīng)阻滯及手術(shù)治療等[9]。中醫(yī)針灸與康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征各有優(yōu)勢(shì)，也各有不足，如將二者結(jié)合應(yīng)用，可取長補(bǔ)短，并為臨床提供有效的治療模式參考。

中醫(yī)針灸療法中選用平衡針，是因?yàn)槠胶忉樛怀鰡窝ǒ煼?，原則上一病一穴，一癥一穴，取穴少而精；突出快速進(jìn)針，出現(xiàn)針感效應(yīng)即刻出針，即時(shí)起效。因其采用快速針刺法，時(shí)間短，不留針，故患者痛苦較小，節(jié)約了時(shí)間成本，易于被患者所接受。平衡針療法是由王文遠(yuǎn)主任提出，該療法的理論核心是突出人體自身平衡，其作用機(jī)制是通過針刺外周神經(jīng)靶點(diǎn)，經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)靶軸整合，使失調(diào)的中樞系統(tǒng)恢復(fù)平衡狀態(tài)，并使病變靶位趨于新的平衡[10]。在這個(gè)過程中通過神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)失調(diào)及病變部位子系統(tǒng)進(jìn)行針對(duì)性調(diào)控, 大量能量物質(zhì)的釋放, 使機(jī)體免疫功能及鎮(zhèn)痛作用得以加強(qiáng)，同時(shí)機(jī)體代謝及抗炎作用得以提高,失調(diào)的病理狀態(tài)和物質(zhì)代謝紊亂過程得到糾正,通過自身調(diào)整從而使機(jī)體獲得新的平衡狀態(tài)[11]。

Bobath療法是臨床康復(fù)師治療癱瘓普遍采用的方法之一。Bobath療法主要通過關(guān)鍵點(diǎn)的控制及反射抑制模式來抑制共同運(yùn)動(dòng)和痙攣，能預(yù)防肌肉痙攣和關(guān)節(jié)攣縮畸形的出現(xiàn)，能加強(qiáng)患側(cè)肢體控制能力，誘發(fā)正常的運(yùn)動(dòng)模式。Bobath療法通過伸展患側(cè)上肢及向下張開手掌，以加強(qiáng)患側(cè)手指本體感覺輸入；將患側(cè)腕關(guān)節(jié)做反復(fù)屈伸運(yùn)動(dòng)，使屈肌張力下降，促進(jìn)伸展，肩手泵功能得以激活，淋巴回流加快從而緩解水腫，達(dá)到改善肩手綜合征患者肢體功能的目的[12]。

中風(fēng)后肩手綜合征早期主要表現(xiàn)為疼痛、水腫狀態(tài)，如果出現(xiàn)肢體攣縮，治療難度會(huì)進(jìn)一步增大[13-14]，因此，臨床治療時(shí)應(yīng)幫助患者將水腫疼痛癥狀盡早緩解，之后再將僵硬攣縮等癥狀進(jìn)行改善。平衡針能有效緩解肢體疼痛、水腫狀態(tài)，Bobath療法能預(yù)防及改善肢體肌肉痙攣和關(guān)節(jié)攣縮[15]，兩種方法聯(lián)合使用一方面解決了單用平衡針無法有效緩解肌肉痙攣的治療困惑，另一方面也解決了患者因肢體關(guān)節(jié)疼痛而無法配合Bobath療法的臨床難題。

平衡針配合Bobath療法在VAS、BI、FMA、水腫評(píng)分指數(shù)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及愈顯率方面均優(yōu)于單純使用Bobath療法。特別是在臨床研究中發(fā)現(xiàn)單用Bobath療法在改善肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、水平外展活動(dòng)度時(shí)不明顯，而聯(lián)合使用平衡針后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善療效確切。肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、水平外展功能的改善極大的提高了患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力。平衡針聯(lián)合Bobath療法能有效改善中風(fēng)后肩手綜合征癥狀，提高臨床康復(fù)療效,降低腦卒中致殘率，促進(jìn)患者主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)的積極性,患者能堅(jiān)持并配合治療，值得臨床推廣應(yīng)用。