李國英 陳 良 劉 軍

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，新疆烏魯木齊 830063；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，新疆烏魯木齊 830000

中藥處方是醫(yī)生對患者進行診治后開出的供中藥房進行調(diào)劑的書面文書，具有法律約束力[1]，也是中醫(yī)辨證論治的重要書面記錄和憑證。中藥處方點評工作是中藥臨床藥學(xué)的核心，是保證中醫(yī)臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟的重要保證[2-3]。中藥處方的合理與否將直接影響到中藥的臨床療效，目前中藥飲片處方的開具和中藥飲片的使用仍然存在一些不規(guī)范現(xiàn)象[4-6]。為進一步規(guī)范中藥處方的書寫，促進臨床合理用藥，本文通過對新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）藥學(xué)部2018 年門診中藥飲片處方進行點評分析，旨在為規(guī)范中藥飲片處方及臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽取我院藥學(xué)部2018 年1～12 月門診開具的中藥飲片處方，根據(jù)處方的先后順序編號，采用隨機數(shù)字表法[7]從每月所有的門診中藥飲片處方中抽取100 張，共計1200 張進行點評。

1.2 方法

按照《中華人民共和國藥典》（以下簡稱“《中國藥典》”）2015 版一部[8]、《中國藥典臨床用藥須知》2010版中藥飲片卷[9]、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[10]、《處方管理辦法》[11]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[12]等相關(guān)標準進行處方點評，篩查出不合理處方，將數(shù)據(jù)錄入Excel 程序中進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 處方科室分布

中藥飲片使用較多的科室主要分布在中醫(yī)科，占50.92%，康復(fù)理療科占19.83%，骨科占10.58%，以上3 個科室處方占抽取總處方數(shù)的81.33%。見表1。

表1 抽查處方科室分布

2.2 患者年齡分布

患者年齡主要分布在2～90 歲，平均58.6 歲。見表2。

表2 患者年齡分布

2.3 不合理中藥飲片處方類型

在1200 張門診處方中，發(fā)現(xiàn)不合理處方227 張，占審核總處方的18.92%，其中比例最大的為書寫不規(guī)范，占不合理處方的56.39%，臨床診斷不規(guī)范占36.12%，使用方法錯誤占7.49%。見表3。

2.4 處方用藥味數(shù)統(tǒng)計

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，單張?zhí)幏剿幬斗植荚?～34 味，用藥10 味以上的處方占77.5%，11～20 味的處方數(shù)量最多，占47.25%，其次是21～30 味，占25.33%。見表4。

2.5 處方用藥劑量分布

在抽查處方中，單張?zhí)幏絼┝俊?0 g 的處方數(shù)僅占9.33%，單張劑量＞200 g 的處方數(shù)達到19.25%，多為7 帖用量。見表5。

2.6 有毒中藥飲片超劑量使用情況

在抽查的處方中有196 張使用毒性飲片，占16.33%，且部分處方存在超劑量使用的現(xiàn)象，超劑量頻次達到37 次。見表6。

表3 不合理中藥飲片處方類型

表4 中藥飲片處方用藥味數(shù)統(tǒng)計

表5 單張?zhí)幏絼┝拷y(tǒng)計

表6 毒性飲片使用情況統(tǒng)計

2.7 其他不合理現(xiàn)象

從不合理處方中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生所開具的中藥藥名與《中國藥典》規(guī)定的藥名不一致。見表7。

表7 法定藥名與不規(guī)范藥名對照

3 討論

我院是一家三級甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院，調(diào)查抽取的中藥飲片處方覆蓋了我院多個科室，主要分布在中醫(yī)科、康復(fù)理療科、骨科等，其中中醫(yī)科占據(jù)較大比例。對處方的疾病診斷進行了分析，結(jié)果可見，我院的中藥飲片主要集中應(yīng)用于慢性疾病、骨科疾病等常見適用于中醫(yī)藥治療的疾病。本研究發(fā)現(xiàn)，服用中藥飲片的主要人群為老年人，占抽取總?cè)藬?shù)的50.17%，說明老年人更愿意接受中國傳統(tǒng)中醫(yī)藥。通過對我院門診中藥飲片的處方進行點評與用藥分析，發(fā)現(xiàn)我院中藥飲片用藥情況基本合理，但也存在著不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為臨床診斷不規(guī)范、書寫不規(guī)范、使用方法錯誤、用藥味數(shù)偏多、用藥劑量偏大、毒性中藥使用不合理等幾種現(xiàn)象。

3.1 臨床診斷填寫不規(guī)范

臨床診斷不規(guī)范占不合理處方的36.12%，包括①臨床診斷缺失，實際應(yīng)用中多因醫(yī)生錄入時疏忽，加之缺乏責(zé)任心導(dǎo)致遺漏填寫具體診斷，以后應(yīng)加強重視，督促醫(yī)生補充診斷內(nèi)容。②病名不規(guī)范，部分醫(yī)生在診療過程中多采用西醫(yī)的思維模式，忽略了中醫(yī)辨證論治的方法，多診斷為西醫(yī)病名，如糖尿病、高血壓病等，而無中醫(yī)病名，這會給處方審核帶來一定的困難。③診斷無證型，某些診斷只有病名而無證型，如感冒有風(fēng)寒或風(fēng)熱，虛證或?qū)嵶C等，若不對證用藥，不僅起不到治療疾病的效果反而會引起病情的加重。④診斷與用藥明顯不符，主要體現(xiàn)在單味藥上，如診斷為便秘，卻用菊花，在臨床上無明確的理論依據(jù)。

3.2 使用方法錯誤

中藥飲片處方中需要根據(jù)其特殊要求在藥名右上方標注要求內(nèi)容，如先煎、后下、包煎等，以保證用藥的安全有效性。對于某些特殊的中藥，煎煮時間和方法的不同對有效成分的含量有著較為明顯的影響，如龍骨、牡蠣等需要先煎[13]，車前子、旋復(fù)花等需要包煎[14]，臨床醫(yī)生往往會忘記標記或錯誤標記，這就會給患者煎服中藥帶來不必要的麻煩，從而影響療效?，F(xiàn)代藥理研究已經(jīng)證實了“烏頭反貝母”等理論[15]，然而在處方審核中仍然會出現(xiàn)半夏與川烏、川烏與浙貝母同用的禁忌處方，本次調(diào)查中配伍禁忌占不合理處方的0.88%，應(yīng)引起高度重視，否則會發(fā)生不必要的醫(yī)療事故。

3.3 書寫不規(guī)范

書寫不規(guī)范占不合理處方的56.39%，本研究可見，常見的問題為修改處無醫(yī)師簽名和腳注不規(guī)范。究其原因，每日就診患者人數(shù)多，加之中藥味數(shù)較多，醫(yī)生易忽略腳注的錄入，也說明藥師的工作存在缺陷，未審核處方或?qū)徍颂幏胶笪醇皶r簽名。處方前記缺項，并且字跡潦草，難以辨識，就會給調(diào)配中藥帶來諸多不便和安全隱患；炮制品書寫不清，部分醫(yī)生在開具處方時常將生品與炙品混用，如果讓患者重新找醫(yī)生詢問，可能會降低對醫(yī)生的信任，如調(diào)劑人員未及時反饋給醫(yī)生，則難免會造成誤解和差錯，就會給藥師審核處方帶來不必要的麻煩。

3.4 用藥味數(shù)、劑量偏多

我國古籍記載的處方藥味多在10 味以下[16]，《傷寒論》中平均每方4.81 味，藥精而專。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)用藥味數(shù)普遍偏多，每張?zhí)幏狡骄盟?6.7 味，其中，10 味以上處方占總處方的77.5%。多味藥物之間組合，加大了不合理配伍的概率，不僅會給患者帶來經(jīng)濟負擔(dān)，還可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生[17-18]。本次研究中，單張劑量超過200 g 的處方數(shù)達到19.25%，多為7帖用量，究其原因，主要是醫(yī)生辨證不明確，希望搞“藥海戰(zhàn)術(shù)”來達到預(yù)期療效，但事實上，這種“堆藥”式處方不僅會減低或喪失中藥固有的功效，還會造成“藥傷”之患；其次，由于煎藥容器的限制，有效成分不易煎出，會造成極大浪費。

3.5 毒性中藥超劑量使用

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，毒性中藥飲片的超劑量使用頻次達到了37 次，個別處方中制川烏、制草烏的劑量遠遠超過《中國藥典》規(guī)定的1.5～3 g 的用量，甚至達到30 g。中藥的化學(xué)成分較復(fù)雜，超劑量用藥可能會帶來嚴重的安全問題，尤其是毒性中藥常用量小、安全范圍窄，使用稍有不慎可能導(dǎo)致中毒[19]。有些毒性中藥大劑量或長期使用可能有肝臟損害的風(fēng)險，如何首烏類[20]；還會有腎臟損害的風(fēng)險，如馬兜鈴酸類[21]。所以醫(yī)生在用藥時，既要考慮患者的病情，也要考慮藥物的毒性作用，不應(yīng)一味的加大劑量以求獲得更好的療效，應(yīng)避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.6 藥名不規(guī)范

部分醫(yī)生在書寫處方時，為了省時省力，不注意中藥名稱的規(guī)范性，與《中國藥典》和《中藥飲片處方格式及書寫規(guī)范》規(guī)定的名稱相悖，出現(xiàn)少見的“別名”、“自創(chuàng)名”，不僅患者難以辨認，藥師在審核處方時更是易混淆，如果是配伍禁忌的藥，一旦取錯，可能會產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)，從而影響療效。

3.7 小結(jié)

中藥處方點評是中藥臨床藥學(xué)工作的核心，是對不合理用藥進行干預(yù)的一種方法，通過對中藥飲片處方的點評與有效干預(yù)，能夠監(jiān)測不合理用藥情況，規(guī)范醫(yī)生合理用藥，從而加強藥師嚴格審方，降低醫(yī)療糾紛，提高服務(wù)質(zhì)量，對中醫(yī)中藥的實際工作具有重要的指導(dǎo)意義，但是由于目前中藥處方點評是一項全新的制度，尚無國際經(jīng)驗來借鑒，國內(nèi)也缺乏較高的標準，不同單位點評深度和水平也不同，本研究的點評更是難度大、力量薄弱，無科學(xué)化、系統(tǒng)化的參考要點，與西藥的點評工作有較大差距，也存在不少的問題，建議將《中藥處方格式及書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》納入考核內(nèi)容，完善處方點評制度、監(jiān)督機制，在規(guī)范醫(yī)師合理開具處方的同時也要全方位提升中藥師審核處方的能力，從而進一步加強中藥臨床藥師隊伍的建設(shè)，真正做到為臨床用藥把好關(guān)，保證患者合理、安全、有效用藥。