張 霞 侯 芳 蘇 麗 張 莉

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，新疆烏魯木齊 830054

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是一種好發(fā)于老年人群的呼吸系統(tǒng)疾病，也是重癥監(jiān)護病房（ICU）的常見病種之一。AECOPD 患者常合并呼吸衰竭，需要機械通氣維持基本的氧合狀態(tài)以及緩解呼吸肌疲勞[1-2]。但是，機械通氣患者可能會出現(xiàn)ICU獲得性衰弱（ICU-AW），表現(xiàn)為呼吸機脫機困難、反射減弱等，影響疾病康復(fù)[3-4]。研究顯示[5-6]，早期康復(fù)干預(yù)能夠降低ICU-AW 的發(fā)生，促進肌力、機體功能狀態(tài)的恢復(fù)。既往傳統(tǒng)的早期康復(fù)干預(yù)是由責任護士指導(dǎo)患者進行肢體活動，其有效性有待提高。近年來，多學科合作模式已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學領(lǐng)域，綜合不同學科的優(yōu)勢，在提高治療效果方面具有積極作用。但關(guān)于多學科合作早期康復(fù)干預(yù)預(yù)防老年AECOPD 合并呼吸衰竭ICU-AW 發(fā)生的研究較少。而本研究應(yīng)用多學科合作早期康復(fù)干預(yù)在老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者中取得了較好效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月～2019 年4 月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重癥醫(yī)學科收治的80 例老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者作為觀察對象，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各40 例。對照組男22 例，女18 例；年齡60～79 歲，平均（64.7±8.1）歲。觀察組男24 例，女16 例；年齡60～78 歲，平均（65.4±8.7）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①符合AECOPD 的相關(guān)診斷標準[7]；②年齡≥60 歲；③接受機械通氣治療；④符合進行早期康復(fù)干預(yù)的最低標準[8]。排除標準：①有明確神經(jīng)肌肉疾病者；②心肺復(fù)蘇術(shù)后；③頸椎或髖骨骨折者；④四肢缺陷者。

1.2 研究方法

對照組給予常規(guī)模式的早期康復(fù)干預(yù)，由責任護士根據(jù)循序漸進的原則進行以下康復(fù)干預(yù)：①體位和姿勢擺放，保證患者的體位和姿勢處于“良肢位”或者“功能位”，防止痙攣姿勢的出現(xiàn)，每隔2 h 翻身1 次。②關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，責任護士每天評估患者的意識狀態(tài)和肌力情況，進行全范圍的被動關(guān)節(jié)活動，每個動作重復(fù)10 次，每天2～3 次。③在被動關(guān)節(jié)活動基礎(chǔ)上，逐漸進行主動關(guān)節(jié)活動。⑤每天進行進食及穿衣等日?；顒幽芰?～3 次。⑤逐步進行床邊坐起、坐位到站位、原地踏步和行走練習。

觀察組給予多學科合作早期康復(fù)干預(yù)，內(nèi)容如下：①建立早期康復(fù)干預(yù)小組，由1 名主治醫(yī)師、1 名康復(fù)治療師、1 名心理咨詢師、1 名營養(yǎng)師、1 名護士組成。②制訂早期康復(fù)干預(yù)方案，患者入院后，小組成員共同查房，充分掌握患者的疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、社會支持等情況，制訂個體化的早期康復(fù)干預(yù)方案。③護士負責早期康復(fù)干預(yù)的健康宣教，進行康復(fù)訓(xùn)練前，護士與患者詳細溝通，告知患者早期康復(fù)訓(xùn)練的必要性和重要性，打消患者對康復(fù)訓(xùn)練的顧慮，持續(xù)約30 min。④康復(fù)治療師負責早期康復(fù)訓(xùn)練，主要訓(xùn)練內(nèi)容同對照組?？祻?fù)治療師需要每天評估患者的意識狀態(tài)和肌力狀況，根據(jù)具體情況制訂訓(xùn)練內(nèi)容，嚴格遵循循序漸進的原則，盡量減少訓(xùn)練給患者帶來的不適。⑤營養(yǎng)師負責營養(yǎng)支持治療：根據(jù)患者每天的進食情況、營養(yǎng)指標及個人愛好等因素制訂適合患者的營養(yǎng)支持治療方案，加強營養(yǎng)。⑥心理咨詢師負責患者心理疏導(dǎo)，心理咨詢師每天與患者進行溝通，掌握患者的動態(tài)心理變化及心理訴求，進行針對性疏導(dǎo)，減輕焦慮、恐懼等不良情緒，以配合康復(fù)訓(xùn)練，每次持續(xù)15～20 min。⑦早期康復(fù)干預(yù)治療過程中，護士需密切觀察患者的生命體征及病情變化，出現(xiàn)不適立即報告醫(yī)師，并及時處理。

1.3 觀察指標

比較兩組呼吸機使用天數(shù)、ICU 入住天數(shù)、住院總天數(shù)、轉(zhuǎn)出ICU 時ICU-AW 的發(fā)生率、醫(yī)學研究委員會（MRC）[8]評分、ADL 評分及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

采用MRC 評分評價患者肌力情況，該評分共包括6 個項目，13 個分級，總分范圍0～60 分，得分越高，表明患者肌力情況越好。當MRC 總分＜48 分時定義為ICU-AW。采用改良的Barthel 指數(shù)評定表[9]進行日常生活能力（ADL）評分，得分越高，患者日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸機使用天數(shù)、ICU 入住天數(shù)、住院總天數(shù)比較

觀察組呼吸機使用天數(shù)、ICU 入住天數(shù)及住院總天數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表1。

表1 患者呼吸機使用天數(shù)、ICU 入住天數(shù)、住院總天數(shù)比較（d，）

表1 患者呼吸機使用天數(shù)、ICU 入住天數(shù)、住院總天數(shù)比較（d，）

2.2 兩組ICU-AW 發(fā)生情況及MRC 評分比較

轉(zhuǎn)出ICU 時，觀察組MRC 評分高于對照組，ICU-AW 發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P <0.05）。見表2。

表2 兩組ICU-AW 發(fā)生情況及MRC 評分比較

2.3 兩組干預(yù)前后ADL 評分比較

干預(yù)前，兩組ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。干預(yù)后，兩組ADL 評分均高與干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后ADL 評分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后ADL 評分比較（分，）

注：ADL：日常生活能力

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

AECOPD 是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，常伴有呼吸衰竭，患者需要接受機械通氣治療，以改善臨床癥狀及氧合狀態(tài)[10-11]。但是在長期臥床等因素作用下，ICU 機械通氣患者可能會出現(xiàn)ICU-AW，影響預(yù)后[12-13]。因此，有效預(yù)防老年AECOPD 合并呼吸衰竭機械通氣患者ICU-AW 的發(fā)生具有重要的臨床意義。

研究顯示[14-15]，長時間制動是導(dǎo)致ICU-AW 的常見原因。而有效的早期康復(fù)干預(yù)可最大限度保持危重癥患者主要肌肉的強度和耐力、關(guān)節(jié)活動能力、手指靈活度及日常生活能力，從而降低ICU-AW 的發(fā)生，促進肌力、機體功能狀態(tài)的恢復(fù)和疾病的康復(fù)[16-18]。Rehder 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)干預(yù)能夠縮短無創(chuàng)呼吸機輔助通氣時間，提高撤機成功率。俞萍等[20]研究顯示，對機械通氣患者進行早期康復(fù)干預(yù)能夠促進其上下肢肌力的恢復(fù)，縮短機械通氣時間和ICU 入住時間。這些研究均表明早期康復(fù)干預(yù)能夠促進機械通氣患者的疾病康復(fù)。但既往傳統(tǒng)的早期康復(fù)干預(yù)多是由責任護士指導(dǎo)患者進行肢體活動，其有效性有待提高。目前，多學科合作模式逐漸在醫(yī)療領(lǐng)域中應(yīng)用，綜合不同學科的優(yōu)勢，在提高治療效果方面具有積極作用。但關(guān)于多學科合作早期康復(fù)干預(yù)預(yù)防老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者ICU-AW 發(fā)生的研究較少。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組呼吸機使用天數(shù)、ICU 入住天數(shù)、住院總天數(shù)縮短，轉(zhuǎn)出ICU病房時ICU-AW 發(fā)生率降低，MRC 評分升高，干預(yù)后ADL 評分升高，且并發(fā)癥發(fā)生率降低，提示多學科合作早期康復(fù)干預(yù)在降低老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者ICU-AW 發(fā)生率、縮短機械通氣、減少ICU 入住時間、提高日常生活能力及降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面具有積極作用。分析原因，可能與多學科協(xié)作模式中各個學科專業(yè)人員從不同層面綜合促進患者康復(fù)效果有關(guān)：①康復(fù)訓(xùn)練前，護士進行健康宣教，使患者充分認識到早期康復(fù)干預(yù)的重要性和必要性，并配合康復(fù)訓(xùn)練。②康復(fù)治療師負責康復(fù)訓(xùn)練，專業(yè)性更強，對患者肌力的評估更準確，根據(jù)具體情況循序漸進，患者更容易接受。③營養(yǎng)不良是導(dǎo)致肌肉萎縮和機體免疫功能下降的重要原因[21]，該模式下營養(yǎng)師每天評估患者的營養(yǎng)狀況，制訂合理的營養(yǎng)支持治療方案，能夠加強營養(yǎng)，提高機體免疫功能，減少肌肉萎縮的發(fā)生。④在很多不良因素（缺乏對疾病的正確認知、對早期康復(fù)干預(yù)的顧忌、早期康復(fù)干預(yù)帶來的不適）下，患者會出現(xiàn)不同程度的焦慮、緊張、恐懼情緒，影響干預(yù)效果[22]。而心理咨詢師能夠動態(tài)掌握患者的心理狀態(tài)，了解心理訴求，并進行針對性疏導(dǎo)，從而減輕不良情緒，配合康復(fù)干預(yù)治療。

綜上所述，多學科合作早期康復(fù)干預(yù)能夠有效預(yù)防老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者ICU-AW 的發(fā)生，縮短機械通氣時間及ICU 入住時間，提高日常生活能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。