張 霞 侯 芳 蘇 麗 張 莉
新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科,新疆烏魯木齊 830054
慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是一種好發(fā)于老年人群的呼吸系統(tǒng)疾病,也是重癥監(jiān)護病房(ICU)的常見病種之一。AECOPD 患者常合并呼吸衰竭,需要機械通氣維持基本的氧合狀態(tài)以及緩解呼吸肌疲勞[1-2]。但是,機械通氣患者可能會出現(xiàn)ICU獲得性衰弱(ICU-AW),表現(xiàn)為呼吸機脫機困難、反射減弱等,影響疾病康復(fù)[3-4]。研究顯示[5-6],早期康復(fù)干預(yù)能夠降低ICU-AW 的發(fā)生,促進肌力、機體功能狀態(tài)的恢復(fù)。既往傳統(tǒng)的早期康復(fù)干預(yù)是由責任護士指導(dǎo)患者進行肢體活動,其有效性有待提高。近年來,多學科合作模式已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學領(lǐng)域,綜合不同學科的優(yōu)勢,在提高治療效果方面具有積極作用。但關(guān)于多學科合作早期康復(fù)干預(yù)預(yù)防老年AECOPD 合并呼吸衰竭ICU-AW 發(fā)生的研究較少。而本研究應(yīng)用多學科合作早期康復(fù)干預(yù)在老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者中取得了較好效果,報道如下:
收集2017 年1 月~2019 年4 月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)重癥醫(yī)學科收治的80 例老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者作為觀察對象,按照隨機數(shù)字表法分為兩組,每組各40 例。對照組男22 例,女18 例;年齡60~79 歲,平均(64.7±8.1)歲。觀察組男24 例,女16 例;年齡60~78 歲,平均(65.4±8.7)歲。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。
納入標準:①符合AECOPD 的相關(guān)診斷標準[7];②年齡≥60 歲;③接受機械通氣治療;④符合進行早期康復(fù)干預(yù)的最低標準[8]。排除標準:①有明確神經(jīng)肌肉疾病者;②心肺復(fù)蘇術(shù)后;③頸椎或髖骨骨折者;④四肢缺陷者。
對照組給予常規(guī)模式的早期康復(fù)干預(yù),由責任護士根據(jù)循序漸進的原則進行以下康復(fù)干預(yù):①體位和姿勢擺放,保證患者的體位和姿勢處于“良肢位”或者“功能位”,防止痙攣姿勢的出現(xiàn),每隔2 h 翻身1 次。②關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練,責任護士每天評估患者的意識狀態(tài)和肌力情況,進行全范圍的被動關(guān)節(jié)活動,每個動作重復(fù)10 次,每天2~3 次。③在被動關(guān)節(jié)活動基礎(chǔ)上,逐漸進行主動關(guān)節(jié)活動。⑤每天進行進食及穿衣等日?;顒幽芰?~3 次。⑤逐步進行床邊坐起、坐位到站位、原地踏步和行走練習。
觀察組給予多學科合作早期康復(fù)干預(yù),內(nèi)容如下:①建立早期康復(fù)干預(yù)小組,由1 名主治醫(yī)師、1 名康復(fù)治療師、1 名心理咨詢師、1 名營養(yǎng)師、1 名護士組成。②制訂早期康復(fù)干預(yù)方案,患者入院后,小組成員共同查房,充分掌握患者的疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、社會支持等情況,制訂個體化的早期康復(fù)干預(yù)方案。③護士負責早期康復(fù)干預(yù)的健康宣教,進行康復(fù)訓(xùn)練前,護士與患者詳細溝通,告知患者早期康復(fù)訓(xùn)練的必要性和重要性,打消患者對康復(fù)訓(xùn)練的顧慮,持續(xù)約30 min。④康復(fù)治療師負責早期康復(fù)訓(xùn)練,主要訓(xùn)練內(nèi)容同對照組??祻?fù)治療師需要每天評估患者的意識狀態(tài)和肌力狀況,根據(jù)具體情況制訂訓(xùn)練內(nèi)容,嚴格遵循循序漸進的原則,盡量減少訓(xùn)練給患者帶來的不適。⑤營養(yǎng)師負責營養(yǎng)支持治療:根據(jù)患者每天的進食情況、營養(yǎng)指標及個人愛好等因素制訂適合患者的營養(yǎng)支持治療方案,加強營養(yǎng)。⑥心理咨詢師負責患者心理疏導(dǎo),心理咨詢師每天與患者進行溝通,掌握患者的動態(tài)心理變化及心理訴求,進行針對性疏導(dǎo),減輕焦慮、恐懼等不良情緒,以配合康復(fù)訓(xùn)練,每次持續(xù)15~20 min。⑦早期康復(fù)干預(yù)治療過程中,護士需密切觀察患者的生命體征及病情變化,出現(xiàn)不適立即報告醫(yī)師,并及時處理。
比較兩組呼吸機使用天數(shù)、ICU 入住天數(shù)、住院總天數(shù)、轉(zhuǎn)出ICU 時ICU-AW 的發(fā)生率、醫(yī)學研究委員會(MRC)[8]評分、ADL 評分及并發(fā)癥的發(fā)生情況。
采用MRC 評分評價患者肌力情況,該評分共包括6 個項目,13 個分級,總分范圍0~60 分,得分越高,表明患者肌力情況越好。當MRC 總分<48 分時定義為ICU-AW。采用改良的Barthel 指數(shù)評定表[9]進行日常生活能力(ADL)評分,得分越高,患者日常生活能力越好。
采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標準差()表示,兩組間比較采用t 檢驗;計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
觀察組呼吸機使用天數(shù)、ICU 入住天數(shù)及住院總天數(shù)均少于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。見表1。
表1 患者呼吸機使用天數(shù)、ICU 入住天數(shù)、住院總天數(shù)比較(d,)
表1 患者呼吸機使用天數(shù)、ICU 入住天數(shù)、住院總天數(shù)比較(d,)
轉(zhuǎn)出ICU 時,觀察組MRC 評分高于對照組,ICU-AW 發(fā)生率低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P <0.05)。見表2。
表2 兩組ICU-AW 發(fā)生情況及MRC 評分比較
干預(yù)前,兩組ADL 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05)。干預(yù)后,兩組ADL 評分均高與干預(yù)前,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。
表3 兩組干預(yù)前后ADL 評分比較(分,)
表3 兩組干預(yù)前后ADL 評分比較(分,)
注:ADL:日常生活能力
觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。見表4。
表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]
AECOPD 是常見的呼吸系統(tǒng)疾病,常伴有呼吸衰竭,患者需要接受機械通氣治療,以改善臨床癥狀及氧合狀態(tài)[10-11]。但是在長期臥床等因素作用下,ICU 機械通氣患者可能會出現(xiàn)ICU-AW,影響預(yù)后[12-13]。因此,有效預(yù)防老年AECOPD 合并呼吸衰竭機械通氣患者ICU-AW 的發(fā)生具有重要的臨床意義。
研究顯示[14-15],長時間制動是導(dǎo)致ICU-AW 的常見原因。而有效的早期康復(fù)干預(yù)可最大限度保持危重癥患者主要肌肉的強度和耐力、關(guān)節(jié)活動能力、手指靈活度及日常生活能力,從而降低ICU-AW 的發(fā)生,促進肌力、機體功能狀態(tài)的恢復(fù)和疾病的康復(fù)[16-18]。Rehder 等[19]研究發(fā)現(xiàn),早期康復(fù)干預(yù)能夠縮短無創(chuàng)呼吸機輔助通氣時間,提高撤機成功率。俞萍等[20]研究顯示,對機械通氣患者進行早期康復(fù)干預(yù)能夠促進其上下肢肌力的恢復(fù),縮短機械通氣時間和ICU 入住時間。這些研究均表明早期康復(fù)干預(yù)能夠促進機械通氣患者的疾病康復(fù)。但既往傳統(tǒng)的早期康復(fù)干預(yù)多是由責任護士指導(dǎo)患者進行肢體活動,其有效性有待提高。目前,多學科合作模式逐漸在醫(yī)療領(lǐng)域中應(yīng)用,綜合不同學科的優(yōu)勢,在提高治療效果方面具有積極作用。但關(guān)于多學科合作早期康復(fù)干預(yù)預(yù)防老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者ICU-AW 發(fā)生的研究較少。
本研究結(jié)果顯示,與對照組比較,觀察組呼吸機使用天數(shù)、ICU 入住天數(shù)、住院總天數(shù)縮短,轉(zhuǎn)出ICU病房時ICU-AW 發(fā)生率降低,MRC 評分升高,干預(yù)后ADL 評分升高,且并發(fā)癥發(fā)生率降低,提示多學科合作早期康復(fù)干預(yù)在降低老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者ICU-AW 發(fā)生率、縮短機械通氣、減少ICU 入住時間、提高日常生活能力及降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面具有積極作用。分析原因,可能與多學科協(xié)作模式中各個學科專業(yè)人員從不同層面綜合促進患者康復(fù)效果有關(guān):①康復(fù)訓(xùn)練前,護士進行健康宣教,使患者充分認識到早期康復(fù)干預(yù)的重要性和必要性,并配合康復(fù)訓(xùn)練。②康復(fù)治療師負責康復(fù)訓(xùn)練,專業(yè)性更強,對患者肌力的評估更準確,根據(jù)具體情況循序漸進,患者更容易接受。③營養(yǎng)不良是導(dǎo)致肌肉萎縮和機體免疫功能下降的重要原因[21],該模式下營養(yǎng)師每天評估患者的營養(yǎng)狀況,制訂合理的營養(yǎng)支持治療方案,能夠加強營養(yǎng),提高機體免疫功能,減少肌肉萎縮的發(fā)生。④在很多不良因素(缺乏對疾病的正確認知、對早期康復(fù)干預(yù)的顧忌、早期康復(fù)干預(yù)帶來的不適)下,患者會出現(xiàn)不同程度的焦慮、緊張、恐懼情緒,影響干預(yù)效果[22]。而心理咨詢師能夠動態(tài)掌握患者的心理狀態(tài),了解心理訴求,并進行針對性疏導(dǎo),從而減輕不良情緒,配合康復(fù)干預(yù)治療。
綜上所述,多學科合作早期康復(fù)干預(yù)能夠有效預(yù)防老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者ICU-AW 的發(fā)生,縮短機械通氣時間及ICU 入住時間,提高日常生活能力,降低并發(fā)癥發(fā)生率,值得臨床應(yīng)用。