張 霞 侯 芳 蘇 麗 張 莉

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆烏魯木齊 830054

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是一種好發(fā)于老年人群的呼吸系統(tǒng)疾病，也是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的常見病種之一。AECOPD 患者常合并呼吸衰竭，需要機(jī)械通氣維持基本的氧合狀態(tài)以及緩解呼吸肌疲勞[1-2]。但是，機(jī)械通氣患者可能會(huì)出現(xiàn)ICU獲得性衰弱（ICU-AW），表現(xiàn)為呼吸機(jī)脫機(jī)困難、反射減弱等，影響疾病康復(fù)[3-4]。研究顯示[5-6]，早期康復(fù)干預(yù)能夠降低ICU-AW 的發(fā)生，促進(jìn)肌力、機(jī)體功能狀態(tài)的恢復(fù)。既往傳統(tǒng)的早期康復(fù)干預(yù)是由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，其有效性有待提高。近年來，多學(xué)科合作模式已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，綜合不同學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，在提高治療效果方面具有積極作用。但關(guān)于多學(xué)科合作早期康復(fù)干預(yù)預(yù)防老年AECOPD 合并呼吸衰竭ICU-AW 發(fā)生的研究較少。而本研究應(yīng)用多學(xué)科合作早期康復(fù)干預(yù)在老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者中取得了較好效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月～2019 年4 月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）重癥醫(yī)學(xué)科收治的80 例老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者作為觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各40 例。對(duì)照組男22 例，女18 例；年齡60～79 歲，平均（64.7±8.1）歲。觀察組男24 例，女16 例；年齡60～78 歲，平均（65.4±8.7）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AECOPD 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡≥60 歲；③接受機(jī)械通氣治療；④符合進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)的最低標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確神經(jīng)肌肉疾病者；②心肺復(fù)蘇術(shù)后；③頸椎或髖骨骨折者；④四肢缺陷者。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予常規(guī)模式的早期康復(fù)干預(yù)，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行以下康復(fù)干預(yù)：①體位和姿勢(shì)擺放，保證患者的體位和姿勢(shì)處于“良肢位”或者“功能位”，防止痙攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)，每隔2 h 翻身1 次。②關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)和肌力情況，進(jìn)行全范圍的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10 次，每天2～3 次。③在被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)基礎(chǔ)上，逐漸進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。⑤每天進(jìn)行進(jìn)食及穿衣等日?；顒?dòng)能力2～3 次。⑤逐步進(jìn)行床邊坐起、坐位到站位、原地踏步和行走練習(xí)。

觀察組給予多學(xué)科合作早期康復(fù)干預(yù)，內(nèi)容如下：①建立早期康復(fù)干預(yù)小組，由1 名主治醫(yī)師、1 名康復(fù)治療師、1 名心理咨詢師、1 名營(yíng)養(yǎng)師、1 名護(hù)士組成。②制訂早期康復(fù)干預(yù)方案，患者入院后，小組成員共同查房，充分掌握患者的疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、社會(huì)支持等情況，制訂個(gè)體化的早期康復(fù)干預(yù)方案。③護(hù)士負(fù)責(zé)早期康復(fù)干預(yù)的健康宣教，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練前，護(hù)士與患者詳細(xì)溝通，告知患者早期康復(fù)訓(xùn)練的必要性和重要性，打消患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的顧慮，持續(xù)約30 min。④康復(fù)治療師負(fù)責(zé)早期康復(fù)訓(xùn)練，主要訓(xùn)練內(nèi)容同對(duì)照組。康復(fù)治療師需要每天評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)和肌力狀況，根據(jù)具體情況制訂訓(xùn)練內(nèi)容，嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的原則，盡量減少訓(xùn)練給患者帶來的不適。⑤營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)支持治療：根據(jù)患者每天的進(jìn)食情況、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及個(gè)人愛好等因素制訂適合患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。⑥心理咨詢師負(fù)責(zé)患者心理疏導(dǎo)，心理咨詢師每天與患者進(jìn)行溝通，掌握患者的動(dòng)態(tài)心理變化及心理訴求，進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)，減輕焦慮、恐懼等不良情緒，以配合康復(fù)訓(xùn)練，每次持續(xù)15～20 min。⑦早期康復(fù)干預(yù)治療過程中，護(hù)士需密切觀察患者的生命體征及病情變化，出現(xiàn)不適立即報(bào)告醫(yī)師，并及時(shí)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU 入住天數(shù)、住院總天數(shù)、轉(zhuǎn)出ICU 時(shí)ICU-AW 的發(fā)生率、醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（MRC）[8]評(píng)分、ADL 評(píng)分及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

采用MRC 評(píng)分評(píng)價(jià)患者肌力情況，該評(píng)分共包括6 個(gè)項(xiàng)目，13 個(gè)分級(jí)，總分范圍0～60 分，得分越高，表明患者肌力情況越好。當(dāng)MRC 總分＜48 分時(shí)定義為ICU-AW。采用改良的Barthel 指數(shù)評(píng)定表[9]進(jìn)行日常生活能力（ADL）評(píng)分，得分越高，患者日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU 入住天數(shù)、住院總天數(shù)比較

觀察組呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU 入住天數(shù)及住院總天數(shù)均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表1。

表1 患者呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU 入住天數(shù)、住院總天數(shù)比較（d，）

表1 患者呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU 入住天數(shù)、住院總天數(shù)比較（d，）

2.2 兩組ICU-AW 發(fā)生情況及MRC 評(píng)分比較

轉(zhuǎn)出ICU 時(shí)，觀察組MRC 評(píng)分高于對(duì)照組，ICU-AW 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P <0.05）。見表2。

表2 兩組ICU-AW 發(fā)生情況及MRC 評(píng)分比較

2.3 兩組干預(yù)前后ADL 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組ADL 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。干預(yù)后，兩組ADL 評(píng)分均高與干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后ADL 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后ADL 評(píng)分比較（分，）

注：ADL：日常生活能力

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

AECOPD 是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，常伴有呼吸衰竭，患者需要接受機(jī)械通氣治療，以改善臨床癥狀及氧合狀態(tài)[10-11]。但是在長(zhǎng)期臥床等因素作用下，ICU 機(jī)械通氣患者可能會(huì)出現(xiàn)ICU-AW，影響預(yù)后[12-13]。因此，有效預(yù)防老年AECOPD 合并呼吸衰竭機(jī)械通氣患者ICU-AW 的發(fā)生具有重要的臨床意義。

研究顯示[14-15]，長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)是導(dǎo)致ICU-AW 的常見原因。而有效的早期康復(fù)干預(yù)可最大限度保持危重癥患者主要肌肉的強(qiáng)度和耐力、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、手指靈活度及日常生活能力，從而降低ICU-AW 的發(fā)生，促進(jìn)肌力、機(jī)體功能狀態(tài)的恢復(fù)和疾病的康復(fù)[16-18]。Rehder 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)干預(yù)能夠縮短無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間，提高撤機(jī)成功率。俞萍等[20]研究顯示，對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)能夠促進(jìn)其上下肢肌力的恢復(fù)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 入住時(shí)間。這些研究均表明早期康復(fù)干預(yù)能夠促進(jìn)機(jī)械通氣患者的疾病康復(fù)。但既往傳統(tǒng)的早期康復(fù)干預(yù)多是由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，其有效性有待提高。目前，多學(xué)科合作模式逐漸在醫(yī)療領(lǐng)域中應(yīng)用，綜合不同學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，在提高治療效果方面具有積極作用。但關(guān)于多學(xué)科合作早期康復(fù)干預(yù)預(yù)防老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者ICU-AW 發(fā)生的研究較少。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU 入住天數(shù)、住院總天數(shù)縮短，轉(zhuǎn)出ICU病房時(shí)ICU-AW 發(fā)生率降低，MRC 評(píng)分升高，干預(yù)后ADL 評(píng)分升高，且并發(fā)癥發(fā)生率降低，提示多學(xué)科合作早期康復(fù)干預(yù)在降低老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者ICU-AW 發(fā)生率、縮短機(jī)械通氣、減少ICU 入住時(shí)間、提高日常生活能力及降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面具有積極作用。分析原因，可能與多學(xué)科協(xié)作模式中各個(gè)學(xué)科專業(yè)人員從不同層面綜合促進(jìn)患者康復(fù)效果有關(guān)：①康復(fù)訓(xùn)練前，護(hù)士進(jìn)行健康宣教，使患者充分認(rèn)識(shí)到早期康復(fù)干預(yù)的重要性和必要性，并配合康復(fù)訓(xùn)練。②康復(fù)治療師負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練，專業(yè)性更強(qiáng)，對(duì)患者肌力的評(píng)估更準(zhǔn)確，根據(jù)具體情況循序漸進(jìn)，患者更容易接受。③營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致肌肉萎縮和機(jī)體免疫功能下降的重要原因[21]，該模式下營(yíng)養(yǎng)師每天評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制訂合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，能夠加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫功能，減少肌肉萎縮的發(fā)生。④在很多不良因素（缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)知、對(duì)早期康復(fù)干預(yù)的顧忌、早期康復(fù)干預(yù)帶來的不適）下，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、緊張、恐懼情緒，影響干預(yù)效果[22]。而心理咨詢師能夠動(dòng)態(tài)掌握患者的心理狀態(tài)，了解心理訴求，并進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)，從而減輕不良情緒，配合康復(fù)干預(yù)治療。

綜上所述，多學(xué)科合作早期康復(fù)干預(yù)能夠有效預(yù)防老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者ICU-AW 的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 入住時(shí)間，提高日常生活能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。