黃 蕾 袁 媛 吳瑞卿▲

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院口腔科，北京 100070；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100070

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）收治大量危重病患，患者全身情況差，且因治療需要，需采取各種侵入性操作，或大量應(yīng)用抗生素，導(dǎo)致機體免疫功能和局部免疫屏障失衡，同時，ICU 是醫(yī)院感染率最高的科室[1-3]。北京天壇醫(yī)院（以下簡稱“我院”）ICU 收治的昏迷患者，多為腦梗死、出血性卒中、重型顱腦損傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病重癥患者，大多由于病情危而采取氣管插管進(jìn)行機械通氣輔助呼吸?；颊呤タ谇恍l(wèi)生維護(hù)能力，加上侵入性操作導(dǎo)致患者口腔免疫屏障破壞，容易發(fā)生口腔感染[4-6]?？谇桓腥镜陌l(fā)生大大增大吸入性肺炎的發(fā)生概率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生存質(zhì)量，加重患者家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。所以，探討ICU 昏迷患者口腔感染易感因素，找到口腔護(hù)理的干預(yù)對策，為預(yù)防口腔感染提供參考，具有重大臨床意義?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017 年1 月～2019 年1 月收治的ICU昏迷患者117 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦損傷機械通氣者；②臨床資料完整；③對研究內(nèi)容全部知情，患者或委托家屬簽署了本研究的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機械通氣前已確診合并嚴(yán)重免疫缺陷，嚴(yán)重心、肺、腎臟等疾病，或嚴(yán)重精神障礙疾病者；②48 h 內(nèi)任何原因中斷機械通氣者。納入的117 例患者中，男67 例，女50例；年齡32～79 歲，平均（60.18±5.64）歲；昏迷時間3～48 d，平均（24.31±4.15）d。

1.2 收集資料

收集資料包括性別、年齡、文化程度、體重指數(shù)（BMI）、合并的系統(tǒng)性疾病（高血壓和糖尿?。⒖谇恍l(wèi)生狀況、口腔黏膜損傷、抗生素使用。具體賦值如下。①性別：男性=0，女性=1；②年齡：＞60 歲=0，≤60 歲=1；③文化程度：初中及以下=0，高中及以上=1；④BMI：＞24 kg/m2=0，≤24 kg/m2=1；⑤合并高血壓：否=0，是=1；⑥合并糖尿?。悍?0，是=1；⑦口腔衛(wèi)生狀況：良好=0，較差=1；⑧口腔黏膜損傷：是=0，否=1；⑨抗生素使用：是=0，否=1。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察ICU 昏迷患者是否發(fā)生口腔感染，包括：牙周感染（牙周膿腫、急性齦乳頭炎等），牙體牙髓感染（牙槽膿腫、根尖周炎等），細(xì)菌、病毒和真菌感染（單純皰疹、三叉神經(jīng)帶狀皰疹、白色念珠菌感染等），腺源性感染（頜下淋巴結(jié)炎、腮腺炎等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法分析ICU 昏迷患者口腔感染相關(guān)因素相關(guān)性，采用多因素Logistic回歸分析ICU 昏迷患者口腔感染危險因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 昏迷患者口腔感染發(fā)生情況

ICU 昏迷患者117 例中，發(fā)生口腔感染24 例，感染率為20.51%；未發(fā)生口腔感染93 例，占79.49%。

2.2 ICU 昏迷患者口腔感染因素的相關(guān)性分析

兩組性別、年齡、文化程度、BMI、是否合并高血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）；兩組是否合并糖尿病、口腔衛(wèi)生狀況、口腔黏膜損傷情況、是否使用抗生素比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 ICU 昏迷患者口腔感染相關(guān)性分析[例（%）]

2.3 ICU 昏迷患者口腔感染多因素Logistic 回歸分析

將上述分析差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的口腔感染因素納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：合并糖尿病、口腔衛(wèi)生狀況差、伴口腔黏膜損傷和未使用抗生素為影響ICU 昏迷患者口腔感染危險因素。見表2。

3 討論

口腔是消化道和呼吸道的共同開端，口內(nèi)軟、硬組織形態(tài)復(fù)雜，形成各種潛在間隙，不易清潔，口鼻咽腔分泌物容易存留，為微生物生長定殖提供有利環(huán)境。保持良好的口腔衛(wèi)生是預(yù)防口腔感染性疾病發(fā)生的重要方法，ICU 昏迷患者不能進(jìn)行口腔自潔；患者咽部、舌頭肌肉功能痙攣或障礙，喪失吞咽功能，口鼻咽腔分泌物淤積；或唾液分泌減少、升頜肌群功能障礙導(dǎo)致的張口狀態(tài)，使口腔黏膜干燥、痰痂形成；氣管插管等人工介入物，還有大量抗生素和激素的使用等[7-8]，都可以破壞口腔黏膜屏障，導(dǎo)致菌群失調(diào)和病原微生物迅速繁殖[9-16]，使患者易發(fā)生口腔感染，同時大大提高昏迷患者吸入性肺炎的發(fā)生率[17-19]。因此，分析ICU 昏迷患者口腔感染易感因素，為口腔護(hù)理提供較高質(zhì)量的操作前評估和護(hù)理診斷，以及提供有效的口腔護(hù)理干預(yù)，對降低口腔感染防止吸入性肺炎具有重要意義。

表2 ICU 昏迷患者口腔感染多因素Logistic 回歸分析

本研究提示，合并糖尿病、口腔衛(wèi)生狀況差、伴口腔黏膜損傷和未使用抗生素是影響ICU 昏迷患者口腔感染危險因素。①糖尿?。焊哐峭ㄟ^非酶糖基化終產(chǎn)物的累積和氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，還通過抑制血管活性物質(zhì)導(dǎo)致血管收縮性下降，并引起血管硬化；引發(fā)血流動力學(xué)改變導(dǎo)致微循環(huán)障礙等，使局部組織缺血損傷。此外，高血糖抑制免疫細(xì)胞吞噬能力，降低免疫球蛋白和補體產(chǎn)生。這些均可引起口腔黏膜免疫屏障的破壞，造成口腔感染[20]。本研究也提示，雖然總體發(fā)生口腔感染的患者中未合并糖尿病的患者多，但合并糖尿病的患者中，口腔感染率明顯高于未感染組。②口腔衛(wèi)生狀況：通過正確刷牙方法和多種口腔清潔方式，能夠明顯降低口腔感染性疾病的發(fā)生。ICU 昏迷患者的口腔衛(wèi)生維護(hù)完全依靠口腔護(hù)理。研究提示，利用不同的口腔護(hù)理方法（擦拭法、刷牙法、負(fù)壓吸引刷牙法），采用不同口腔護(hù)理液（復(fù)方氯己定溶液、1%～4%碳酸氫鈉溶液、生理鹽水等），均能改善患者口腔衛(wèi)生，降低口腔感染的發(fā)生[21]。③口腔黏膜損傷：口腔黏膜是口腔黏膜免疫系統(tǒng)的重要物理防線[22]。ICU 昏迷患者常因侵入性操作、或癲癇引起咬傷、人工介入物的壓迫導(dǎo)致黏膜損傷，且這些局部刺激因素?zé)o法去除，導(dǎo)致?lián)p傷長時間無法愈合，加重口腔感染[6,23-24]。④抗生素使用：ICU 昏迷患者尤其是伴有顱內(nèi)及全身感染的因治療需要使用抗生素，且多為高級別抗生素，抗生素的應(yīng)用能夠抑制口腔感染的發(fā)生[25]。

因此，本研究提示的4 種危險因素，即口腔衛(wèi)生狀況差、合并糖尿病、伴口腔黏膜損傷、未使用抗生素，是進(jìn)行護(hù)理評估和診斷的重要指標(biāo)。應(yīng)根據(jù)這些危險因素，結(jié)合患者原發(fā)疾病、全身情況、治療方案等進(jìn)行護(hù)理評估。對選用合適的護(hù)理方法、口護(hù)頻率、護(hù)理液等具有指導(dǎo)意義。同時，筆者認(rèn)為，為降低口腔感染需采取針對性干預(yù)措施：對意識狀態(tài)好，有一定自理能力的患者，應(yīng)進(jìn)行充分的口腔健康教育，并協(xié)助患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)，如進(jìn)食后及時清潔口腔，且?guī)椭湔_掌握刷牙的方法、時間及次數(shù)，及時更換牙刷的習(xí)慣。對昏迷患者，應(yīng)及時清理口咽腔分泌物，口腔擦拭，避免痰痂形成，對已發(fā)生口腔感染的患者，增加口腔護(hù)理頻率，使用復(fù)方氯己定溶液、1%～4%碳酸氫鈉溶液等進(jìn)行護(hù)理。對存在黏膜損傷的患者，應(yīng)及時去除刺激因素，如改變氣管插管位置或進(jìn)行保護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)黏膜損傷，并對損傷進(jìn)行預(yù)防感染的口腔護(hù)理措施，使用藥物加快黏膜損傷的愈合。對合并糖尿病患者，需展開飲食指導(dǎo)，控制血糖，改善口腔衛(wèi)生狀況，或進(jìn)行口腔科治療干預(yù)。

綜上所述，ICU 昏迷患者口腔感染率較高，且受多種因素影響，因此需進(jìn)行護(hù)理前的口腔感染易感因素評估，對口腔感染早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，對不同易感因素制定針對性的口腔護(hù)理計劃，注意其個體化及操作方法的多樣化，以此達(dá)到預(yù)防感染發(fā)生的理想效果。但本研究仍存在一些局限之處，納入樣本量相對較少，因此還需要在后續(xù)研究中增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步深入研究，為口腔感染危險因素制訂量化的評估方案，提供可靠的臨床護(hù)理參考價值。