王 暉 程艷然 梁海莉 陶軍秀 周 瓊 張楚華 任 朦

1.湖北省中醫(yī)院肝病科，湖北武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北武漢 430074；3.武漢大學(xué)中南醫(yī)院護(hù)理部，湖北武漢 430071

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）已取代慢性乙型肝炎成為我國第一大慢性肝病[1]，嚴(yán)重地威脅著患者的身心健康[2]。非酒精性脂肪性肝病各大防治指南均建議，利用健康管理對NAFLD 患者的生活方式進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到改善疾病狀態(tài)、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和提升生活質(zhì)量的目標(biāo)[3]。中醫(yī)健康管理是將中醫(yī)“治未病”傳統(tǒng)思想與現(xiàn)代健康管理模式相結(jié)合，對個體或群體的健康狀況及影響健康的危險因素進(jìn)行全面檢測、科學(xué)評估和及時干預(yù)的全新健康管理模式[4]。主要內(nèi)容包括建立中醫(yī)特色健康管理檔案、健康評估及體質(zhì)分析、中醫(yī)特色健康干預(yù)管理、電話咨詢及隨訪等。近年來，NAFLD 的健康管理工作已廣泛開展[5-6]，很大程度上改善了患者的健康狀態(tài)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者的生活質(zhì)量[7-8]。但由于缺乏全面性和系統(tǒng)性研究，NAFLD 健康管理患者參與度不高[9]，干預(yù)依從性較差[10-11]，資源利用率較低[12]，沒能充分發(fā)揮健康管理的作用。為提高NAFLD 患者中醫(yī)健康管理的參與度與依從性，有必要從心理社會角度探討NAFLD 患者中醫(yī)健康管理意愿的影響因素。在眾多行為理論中，計劃行為理論不僅可以用于研究健康行為還可以解釋和預(yù)測行為意圖[13]，已在多個領(lǐng)域和人群中成功運(yùn)用[14]。本研究以計劃行為理論為基礎(chǔ)，構(gòu)建NAFLD患者中醫(yī)健康管理行為意向模型，探索影響NAFLD患者中醫(yī)健康管理行為意愿的因素，為優(yōu)化中醫(yī)健康管理策略，提高患者參與度與依從性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1～6 月湖北省中醫(yī)院體檢中心及肝病門診的NAFLD 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65 周歲；符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010 年修訂版）》[15]中NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；能正常溝通且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的并發(fā)癥及重要臟器功能衰竭；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

在文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)訪談和專家咨詢的基礎(chǔ)上編制行為意愿調(diào)查問卷[16]，以計劃行為理論為基礎(chǔ)構(gòu)建行為意向預(yù)測模型。見圖1。分析各觀測變量間的關(guān)系，探索NAFLD 患者中醫(yī)健康管理參與意愿的影響因素，用以改進(jìn)和完善NAFLD 中醫(yī)健康管理的策略。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SSPS 19.0 和AMOS 22.0 軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)和預(yù)測模型進(jìn)行分析。以重測信度和克朗巴哈系數(shù)（Cronbach′s α）為指標(biāo)對問卷的信度進(jìn)行檢驗，其中Cronbach′s α 值＞0.70[17]，重測信度系數(shù)＞0.70[18]。采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度對問卷的效度進(jìn)行評估，其中條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為內(nèi)容效度的評估指標(biāo)，I-CVI＞0.78，S-CVI＞0.90[19]。常用的結(jié)構(gòu)效度指標(biāo)包括因素負(fù)荷量、組合信度和平均方差抽取量，其中因素負(fù)荷量估計值的絕對值＞0.50，組合信度值＞0.60，平均方差抽取量指標(biāo)值＞0.50 的標(biāo)準(zhǔn)[20]。

圖1 非酒精脂肪性肝病患者中醫(yī)健康管理行為意向理論模型圖

采用卡方自由度比值（χ2/df）、GFI 值、AGFI 值、RMSEA 值、NFI 值、RFI 值和TLI 值等指標(biāo)對結(jié)構(gòu)方程模型（SEM）進(jìn)行評估，其中以χ2/df＜3.00，GFI＞0.90，AGFI ＞0.90，RMSEA ＜0.08，NFI ＞0.90，RFI ＞0.90，TLI ＞0.90[20]，路徑分析中各觀測變量的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)＞0.7 為標(biāo)準(zhǔn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷的信度、效度

《NAFLD 患者中醫(yī)健康管理行為意向調(diào)查問卷》由基本信息和中醫(yī)健康管理行為意向測量兩部分組成，其中行為意向測量部分有4 個維度，共14 項條目。問卷Cronbach′s α 值0.90，各維度Cronbach′s α 值0.85～0.91，總體重測信度0.80，各維度重測信度0.73～0.79，問卷信度良好。問卷I-CVI 值＞0.83，S-CVI 值0.92，因素負(fù)荷量0.72～0.98，組合信度分別為0.92、0.88、0.93 和0.87，平均方差抽取量分別為0.80、0.71、0.81 和0.70，問卷效度良好。

2.2 行為意向模型的構(gòu)建

模型包含潛在變量4 個，觀察變量12 個，誤差變異項13 個。見圖2。模型df=44，χ2=83.63（P ＜0.01），χ2/df=1.901，GFI=0.95，AGFI=0.90，RMSEA=0.06，NFI=0.96，RFI=0.94，TLI=0.97，各指標(biāo)值均在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，提示模型與數(shù)據(jù)的適配度良好。

最終模型中各觀測變量的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)0.72～0.98，模型中潛在變量的測量變量可以有效反映相對應(yīng)的潛在特質(zhì)。行為態(tài)度效應(yīng)值為0.22，主觀規(guī)范效應(yīng)值為0.21，知覺行為控制效應(yīng)值為0.21，3 條作用路徑差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討論

3.1 對疾病和健康管理的態(tài)度直接影響中醫(yī)健康管理的參與意愿

研究顯示，行為態(tài)度效應(yīng)值為0.22（P=0.002），提示對疾病和中醫(yī)健康管理消極的認(rèn)知態(tài)度會阻礙參與中醫(yī)健康管理，即行為態(tài)度與行為意向是正相關(guān)關(guān)系。其中消極的治療態(tài)度對患者的參與意愿阻礙最強(qiáng)（88.5%），其次是對疾病不當(dāng)?shù)恼J(rèn)知（74.0%），最后是對健康管理的消極態(tài)度（61.0%）。

圖2 修正后標(biāo)準(zhǔn)化估計值模型圖

在俞惠琴等[21]調(diào)查研究中，59%的患者認(rèn)為NAFLD無需治療與干預(yù)，70%的患者則認(rèn)為NAFLD 不能治愈，46%的患者對NAFLD 的防治培訓(xùn)無參與意愿。同樣，在多項關(guān)于NAFLD 患者疾病認(rèn)知與態(tài)度的調(diào)查[22-23]中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者不能正確認(rèn)識NAFLD，且診療態(tài)度消極，對疾病的不當(dāng)認(rèn)知嚴(yán)重地影響了患者參與中醫(yī)健康管理的意愿。因此，普及NAFLD 的基本知識、糾正患者的不當(dāng)認(rèn)知、樹立積極的診療態(tài)度，對提升NAFLD 中醫(yī)健康管理的參與意愿意義重大。

在王雷霞等[24]調(diào)查研究中，僅有45.45%的居民知曉中醫(yī)藥健康管理，居民對新興的慢病管理知曉率普遍較低。同樣，許佳敏等[25]通過對認(rèn)知度和需求度較高的體檢人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該人群對健康管理的了解也十分局限。NAFLD 中醫(yī)健康管理的低知曉率，可能原因是：即使NAFLD 中醫(yī)健康管理作用顯著[26]，患者仍對NAFLD 中醫(yī)健康管理持消極態(tài)度。因此，不斷拓展宣傳途徑、綜合運(yùn)用入戶宣傳、新聞媒體宣傳以及社交平臺宣傳等方法，提高中醫(yī)健康管理的知曉率，對患者建立NAFLD 中醫(yī)健康管理的信心大有裨益。

3.2 中醫(yī)健康管理的參與意愿深受他人因素的影響

研究顯示主觀規(guī)范的效應(yīng)值為0.21（P=0.011），提示NAFLD 患者中醫(yī)健康管理的參與意愿深受重要的人或群體的影響，重要的人或群體的理解與支持能夠提升NAFLD 患者的中醫(yī)健康管理參與意愿，主觀規(guī)范與行為意向是正相關(guān)關(guān)系。其中親人和朋友的理解與支持對NAFLD 患者的健康管理參與意愿促進(jìn)作用最強(qiáng)（92.2%），其次是醫(yī)務(wù)人員的意見與建議（71.1%），最后是病友的親身經(jīng)歷（70.7%）。

蘭靜等[27]研究表明，對NAFLD 患者進(jìn)行健康教育不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的原因在于缺少家屬的支持和關(guān)愛，親友的理解與支持可以提升干預(yù)治療的依從性。因此，充分調(diào)動NAFLD 患者家庭成員的積極性，建立起以醫(yī)護(hù)-患者-家屬相結(jié)合的健康管理模式，能夠有效地關(guān)心、支持并監(jiān)督患者，從而減輕患者的自恃心理，以提高健康管理的參與度與依從性。

梁紅[28]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，40.6%的醫(yī)務(wù)人員不了解NAFLD的相關(guān)指南，82.5%的醫(yī)務(wù)人員不清楚NAFLD 患者的生化指標(biāo)特點(diǎn)，67.0%的醫(yī)務(wù)人員幾乎不會對患者進(jìn)行NAFLD 健康教育。更有研究表明[29]，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被醫(yī)生建議進(jìn)行生活方式改善等健康管理的NAFLD 患者只有14.7%。醫(yī)務(wù)人員的指令性規(guī)范對患者參與中醫(yī)健康管理的意愿有重要影響，迫切地需要提升醫(yī)務(wù)人員對NAFLD 的認(rèn)知，強(qiáng)化對健康教育和健康管理重要性的認(rèn)知，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員指令性規(guī)范的作用，以提升患者中醫(yī)健康管理的參與意愿。

另外，病友的親身經(jīng)歷，可以起到示范性規(guī)范的作用。在NAFLD 患者的健康管理中可充分利用同伴的示范作用，通過組織集體活動，促進(jìn)病友間的交流溝通，用成功的案例和已有的經(jīng)驗增強(qiáng)說服力，調(diào)動積極情緒，從而提升NAFLD 患者的參與意愿。

3.3 自我效能與外在條件與中醫(yī)健康管理參與意愿呈正相關(guān)

研究顯示知覺行為控制的效應(yīng)值為0.21（P=0.015），提示患者自我效能與外在客觀條件可以影響NAFLD 患者中醫(yī)健康管理的參與意愿，較強(qiáng)的自我效能和有力的客觀條件，可以提升NAFLD 患者的中醫(yī)健康管理參與意愿，知覺行為控制與行為意向是正相關(guān)關(guān)系。其中中醫(yī)健康管理的便利性和可及性最能促進(jìn)NAFLD 患者參與中醫(yī)健康管理（65.4%），其次是患者的自我效能（63.4%），最后是經(jīng)濟(jì)因素（56.1%）。

中醫(yī)健康管理的便利性和可及性在很大程度上影響了NAFLD 患者參與中醫(yī)健康管理的意愿。張雯琦等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工作、應(yīng)酬繁忙是NAFLD 患者治療依從性差的主要原因。要提高患者的參與意愿及干預(yù)管理依從性，還需要擴(kuò)大中醫(yī)健康管理的參與途徑，提升中醫(yī)健康管理的可及性。董春艷等[30]研究表明，NAFLD 患者的自我效能與正常人群相比較低，自我效能感的提升對提高患者健康管理參與意愿有重要意義。在進(jìn)行干預(yù)管理時需有針對性地制訂健康管理方案，對患者進(jìn)行自我管理教育[31-32]，加強(qiáng)隨訪干預(yù)管理[33]，調(diào)動患者的積極情緒，提高患者自我效能感。

劉怡辰[34]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保報銷的力度能夠影響人們的就醫(yī)選擇。NAFLD 患者的診療行為不僅受疾病認(rèn)知度和文化程度的影響，還和經(jīng)濟(jì)水平、付費(fèi)方式有關(guān)[35]，經(jīng)濟(jì)條件的限制可能會制約NAFLD 患者的中醫(yī)健康管理參與意愿。因此，將健康管理服務(wù)項目逐步納入醫(yī)保報銷范圍，可以提升患者中醫(yī)健康管理的參與意愿。

4 結(jié)論

計劃行為理論適用于解釋NAFLD 患者中醫(yī)健康管理的行為意向，NAFLD 患者的行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制均對患者中醫(yī)健康管理的參與意愿有顯著影響。NAFLD 患者的中醫(yī)健康管理參與意愿受個人態(tài)度和自我效能影響的同時，也受人群意見和客觀環(huán)境影響。因此，在提升NAFLD 患者中醫(yī)健康管理參與意愿，提高健康管理參與度與依從性的舉措中，首先需要積極的行為態(tài)度，幫助患者樹立正確的認(rèn)知，確立積極的態(tài)度；其次應(yīng)視主觀規(guī)范和同伴作用，充分動員家屬、醫(yī)務(wù)人員幫助支持患者；最后應(yīng)全面改善知覺行為控制，營造良好的健康管理政策環(huán)境，共同提升NAFLD 患者中醫(yī)健康管理的參與意愿，促進(jìn)NAFLD 中醫(yī)健康管理的發(fā)展與完善。