李 揚 陳張婭 趙宇倩 黨 樂 池 慧 喬友林▲ 衛(wèi)生行業(yè)科研專項課題組
1.國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院流行病學教研室,北京 100021;2.中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院醫(yī)學信息研究所健康信息傳播部,北京 100005;3.太原市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所辦公室,山西太原 030001;4.四川省腫瘤醫(yī)院研究所 四川省癌癥防治中心 電子科技大學醫(yī)學院腫瘤防治辦公室,四川成都 610041
子宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一,2018 年全球子宮頸癌新發(fā)病例約57 萬,死亡病例約31.1 萬[1]。我國近20 年來子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢[2],截至2015 年宮頸癌新發(fā)9.89 萬例,死亡3.05 萬例[3],農村地區(qū)年齡標準發(fā)病率相對較高[4],西北部和中部地區(qū)女性死亡率較高[5]。2009 年起,財政部、原衛(wèi)生部和全國婦聯多部委聯合啟動“農村婦女兩癌(宮頸癌和乳腺癌)檢查”重大公共衛(wèi)生服務項目(簡稱“兩癌”項目)[6],在農村地區(qū)試點開展婦女宮頸癌篩查工作,項目的開展對有效預防宮頸癌、保障中國女性健康發(fā)揮了重要作用[7]。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出,充足的經費保障是確保服務對象能夠獲得所需優(yōu)質服務的重要基礎。“兩癌”項目資金由中國政府承擔,科學測算子宮頸癌篩查的公共衛(wèi)生服務成本,是完善宮頸癌篩查補償機制的重要步驟。目前,關于宮頸癌篩查的經濟學研究多集中在不同篩查方法的成本效果、成本效用和成本效益分析方面[8-12],缺乏從項目可持續(xù)發(fā)展角度考慮經費的投入,應開展篩查項目的實際成本測算研究。本研究由中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院聯合全國共21 家醫(yī)療機構和大學共同開展,在評價大規(guī)模人群采用不同篩查技術真實效果[13]的同時,開展宮頸癌篩查項目的成本測算,從中國宮頸癌篩查實際成本角度,為政府財政投入標準提供量化依據。
依據中國腫瘤登記數據,考慮人群宮頸癌發(fā)病水平,采用方便抽樣方法從8 個省份/直轄市抽取10 個項目點,開展成本測算的數據收集,包含問卷調查與現場觀察。見表1。開展時間2016 年7~10 月,問卷調查就2015 年10 個基層醫(yī)療機構收支情況、篩查方案涉及到的篩查人數、耗材和設備費用、篩查宣傳費用、篩查標本運輸費用、陽性病例隨訪費用、工作人員外出培訓及內部培訓所產生的費用、所有參與篩查工作人員(包括篩查登記、婦科檢查、實驗室檢測、數據錄入和質量控制、隨訪等)的職稱、工種、年工作時間以及工資獎金情況進行收集。10 個項目點共測算23 271名女性的篩查成本?,F場觀察對6 個基層醫(yī)療機構分別進行篩查流程觀察與作業(yè)時間測量,每一作業(yè)時間測量次數均大于30 次,取6 個機構平均值,綜合咨詢高年資醫(yī)務人員及項目執(zhí)行專家的意見,確定每個程序所需要的時間。
采用時間驅動作業(yè)成本法對不同子宮頸癌篩查方案,以及陰道鏡和病理檢查中項目成本動因率進行測算。
表1 項目點基本信息
其中,C 表示服務項目成本,Q 表示作業(yè)數量,CA表示作業(yè)成本,CD 表示作業(yè)的直接成本,CT 表示耗費資源的單位時間成本,r 表示作業(yè)對應的資源耗時,i 和j 分別表示服務項目所消耗的作業(yè)的數量和作業(yè)所耗費資源的數量[14-15]。
測算按人頭付費(Capitation)方式的人均成本,即測算按篩查年份、篩查任務量,考慮不同初篩方法和分流、陰道鏡檢查與組織病理學檢查的轉診率后固定支付的人均費用。以液基細胞學檢查和分型人乳頭瘤病毒(HPV)檢測作為篩查技術。
采用EpiData3.1 雙錄入數據,利用SPSS 17.0 軟件進行描述性統(tǒng)計分析,選用3%貼現率進行換算。
子宮頸癌篩查采用液基細胞學檢查、HPV 檢測和HPV 檢測后進行細胞學分流方案占比最高的均為耗材成本,分別為53.8%、71.8%和68.5%;陰道鏡檢查和病理檢查成本構成中,人力成本占比最高,分別為77.1%和67.0%,其次是耗材和設備費。見表2。
根據子宮頸癌篩查的流程,測算每個步驟所需的費用。見圖1。
細胞學檢查做為初篩:①篩查結果陰性,成本為66.29 元/人;②篩查結果≥ASC-US,結果滿意無需取病理活檢,成本為90.80 元/人;③陰道鏡檢查出可疑病變,取病理活檢,成本為159.18 元/人。
HPV 檢測做為初篩:①篩查結果陰性,成本為87.51 元/人。②篩查結果為HPV 陽性,采用細胞學檢查進行分流,細胞學結果正常,成本為139.72 元/人;③細胞學結果≥ASC-US,陰道鏡檢查結果滿意無需活檢,成本為164.23 元/人;陰道鏡檢查結果不滿意,病理活檢后成本為232.61 元/人。④無分流步驟,直接進行陰道鏡檢查,成本為112.02 元/人;陰道鏡檢查結果不滿意,病理活檢后成本為180.40 元/人。
表2 不同篩查方案、診斷技術人均成本測算結果及成本構成
圖1 篩查流程各環(huán)節(jié)人均成本測算結果
表3 不同子宮頸癌篩查方案按人頭撥付方式的人均成本
按篩查流程計算依據不同篩查和分流方法、陰道鏡和病理檢查人數,測算人均篩查成本見表3。以細胞學作為初篩方案,依據初篩后進行陰道鏡和病理檢查的人員數量測算,人均成本為69.29 元/次。以HPV 檢測為初篩方案,初篩后進行細胞學分流,再依據陰道鏡和病理檢查的人員數量測算,人均成本為93.67 元/次。
依次用貼現率為0%和5%、人力成本為0 或增加30%、其他成本為0 或增加50%、HPV 設備成本增加30%或50%用做敏感性分析。敏感性分析結果提示人力成本對篩查成本影響最大。見圖2。
本研究分別測算了HPV 檢測后做細胞學分流和細胞學檢查兩種篩查方案的篩查成本。HPV 檢測由于檢測靈敏度高[16-17]、易于重復、可批量操作等優(yōu)勢,在中國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展較快,應用范圍在逐漸擴大。液基細胞學檢查技術改進了取材和制片技術,大大降低了巴氏涂片的不滿意率[18-19],因此,本研究測算的是液基細胞學檢查的篩查成本。由于醋酸染色肉眼觀察(VIA)/碘染色肉眼觀察(VILI)檢查技術在中國人群篩查中的靈敏度為40%~70%[20-21],中國農村婦女“兩癌”項目管理方案要求,僅在資源匱乏、沒有宮頸脫落細胞巴氏檢查條件(包括設備、讀片人員等)的地區(qū)使用,因此本次研究沒有測算以VIA/VILI檢查為篩查方案的成本。
圖2 子宮頸癌篩查成本的敏感性分析
子宮頸癌篩查項目的成功,從組織動員-篩查實施-篩查后對篩查對象的管理,每個環(huán)節(jié)對項目的有效開展都發(fā)揮了不可替代的作用,由于中央財政的經費有限,國家在對宮頸癌篩查項目投入的測算依據中,僅考慮了最核心的篩查技術檢查的補貼,未考慮人力成本和項目執(zhí)行其他的配套成本(如組織動員、宣傳、隨訪等)。子宮頸癌篩查項目多以在相對固定的時間集中開展的方式進行,在項目集中開展期間,醫(yī)務人員的工作負荷要高于平時,付出的精力與時間也要多于平時的工作,目前宮頸癌篩查已作為公共衛(wèi)生服務項目成為基層醫(yī)療機構的日常工作,如不考慮人員的補償會一定程度影響醫(yī)務人員工作積極性,容易引起職業(yè)倦怠。項目執(zhí)行其他配套成本在宮頸癌篩查全部成本中占比最低,如果增加此部分投入,就能用相對較少的資金解決多種促進項目開展的配套工作。對項目執(zhí)行的可持續(xù)性而言,能發(fā)揮重要作用。因此,建議從保障項目的可持續(xù)發(fā)展角度來說,不論采用宮頸液基細胞學還是HPV 檢測,都應首先考慮人員費用,其次是項目配套費用。