李 揚(yáng) 陳張婭 趙宇倩 黨 樂 池 慧 喬友林▲ 衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)課題組

1.國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院流行病學(xué)教研室，北京 100021；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所健康信息傳播部，北京 100005；3.太原市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所辦公室，山西太原 030001；4.四川省腫瘤醫(yī)院研究所 四川省癌癥防治中心 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤防治辦公室，四川成都 610041

子宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一，2018 年全球子宮頸癌新發(fā)病例約57 萬，死亡病例約31.1 萬[1]。我國近20 年來子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢[2]，截至2015 年宮頸癌新發(fā)9.89 萬例，死亡3.05 萬例[3]，農(nóng)村地區(qū)年齡標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病率相對較高[4]，西北部和中部地區(qū)女性死亡率較高[5]。2009 年起，財政部、原衛(wèi)生部和全國婦聯(lián)多部委聯(lián)合啟動“農(nóng)村婦女兩癌（宮頸癌和乳腺癌）檢查”重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（簡稱“兩癌”項(xiàng)目）[6]，在農(nóng)村地區(qū)試點(diǎn)開展婦女宮頸癌篩查工作，項(xiàng)目的開展對有效預(yù)防宮頸癌、保障中國女性健康發(fā)揮了重要作用[7]。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，充足的經(jīng)費(fèi)保障是確保服務(wù)對象能夠獲得所需優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要基礎(chǔ)?！皟砂表?xiàng)目資金由中國政府承擔(dān)，科學(xué)測算子宮頸癌篩查的公共衛(wèi)生服務(wù)成本，是完善宮頸癌篩查補(bǔ)償機(jī)制的重要步驟。目前，關(guān)于宮頸癌篩查的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究多集中在不同篩查方法的成本效果、成本效用和成本效益分析方面[8-12]，缺乏從項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展角度考慮經(jīng)費(fèi)的投入，應(yīng)開展篩查項(xiàng)目的實(shí)際成本測算研究。本研究由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院聯(lián)合全國共21 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大學(xué)共同開展，在評價大規(guī)模人群采用不同篩查技術(shù)真實(shí)效果[13]的同時，開展宮頸癌篩查項(xiàng)目的成本測算，從中國宮頸癌篩查實(shí)際成本角度，為政府財政投入標(biāo)準(zhǔn)提供量化依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)中國腫瘤登記數(shù)據(jù)，考慮人群宮頸癌發(fā)病水平，采用方便抽樣方法從8 個省份/直轄市抽取10 個項(xiàng)目點(diǎn)，開展成本測算的數(shù)據(jù)收集，包含問卷調(diào)查與現(xiàn)場觀察。見表1。開展時間2016 年7～10 月，問卷調(diào)查就2015 年10 個基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支情況、篩查方案涉及到的篩查人數(shù)、耗材和設(shè)備費(fèi)用、篩查宣傳費(fèi)用、篩查標(biāo)本運(yùn)輸費(fèi)用、陽性病例隨訪費(fèi)用、工作人員外出培訓(xùn)及內(nèi)部培訓(xùn)所產(chǎn)生的費(fèi)用、所有參與篩查工作人員（包括篩查登記、婦科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測、數(shù)據(jù)錄入和質(zhì)量控制、隨訪等）的職稱、工種、年工作時間以及工資獎金情況進(jìn)行收集。10 個項(xiàng)目點(diǎn)共測算23 271名女性的篩查成本。現(xiàn)場觀察對6 個基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行篩查流程觀察與作業(yè)時間測量，每一作業(yè)時間測量次數(shù)均大于30 次，取6 個機(jī)構(gòu)平均值，綜合咨詢高年資醫(yī)務(wù)人員及項(xiàng)目執(zhí)行專家的意見，確定每個程序所需要的時間。

1.2 方法

采用時間驅(qū)動作業(yè)成本法對不同子宮頸癌篩查方案，以及陰道鏡和病理檢查中項(xiàng)目成本動因率進(jìn)行測算。

表1 項(xiàng)目點(diǎn)基本信息

其中，C 表示服務(wù)項(xiàng)目成本，Q 表示作業(yè)數(shù)量，CA表示作業(yè)成本，CD 表示作業(yè)的直接成本，CT 表示耗費(fèi)資源的單位時間成本，r 表示作業(yè)對應(yīng)的資源耗時，i 和j 分別表示服務(wù)項(xiàng)目所消耗的作業(yè)的數(shù)量和作業(yè)所耗費(fèi)資源的數(shù)量[14-15]。

測算按人頭付費(fèi)（Capitation）方式的人均成本，即測算按篩查年份、篩查任務(wù)量，考慮不同初篩方法和分流、陰道鏡檢查與組織病理學(xué)檢查的轉(zhuǎn)診率后固定支付的人均費(fèi)用。以液基細(xì)胞學(xué)檢查和分型人乳頭瘤病毒（HPV）檢測作為篩查技術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData3.1 雙錄入數(shù)據(jù)，利用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，選用3%貼現(xiàn)率進(jìn)行換算。

2 結(jié)果

2.1 不同篩查方案和診斷技術(shù)的人均成本與構(gòu)成

子宮頸癌篩查采用液基細(xì)胞學(xué)檢查、HPV 檢測和HPV 檢測后進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分流方案占比最高的均為耗材成本，分別為53.8%、71.8%和68.5%；陰道鏡檢查和病理檢查成本構(gòu)成中，人力成本占比最高，分別為77.1%和67.0%，其次是耗材和設(shè)備費(fèi)。見表2。

2.2 篩查全流程中每個環(huán)節(jié)的成本測算

根據(jù)子宮頸癌篩查的流程，測算每個步驟所需的費(fèi)用。見圖1。

細(xì)胞學(xué)檢查做為初篩：①篩查結(jié)果陰性，成本為66.29 元/人；②篩查結(jié)果≥ASC-US，結(jié)果滿意無需取病理活檢，成本為90.80 元/人；③陰道鏡檢查出可疑病變，取病理活檢，成本為159.18 元/人。

HPV 檢測做為初篩：①篩查結(jié)果陰性，成本為87.51 元/人。②篩查結(jié)果為HPV 陽性，采用細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行分流，細(xì)胞學(xué)結(jié)果正常，成本為139.72 元/人；③細(xì)胞學(xué)結(jié)果≥ASC-US，陰道鏡檢查結(jié)果滿意無需活檢，成本為164.23 元/人；陰道鏡檢查結(jié)果不滿意，病理活檢后成本為232.61 元/人。④無分流步驟，直接進(jìn)行陰道鏡檢查，成本為112.02 元/人；陰道鏡檢查結(jié)果不滿意，病理活檢后成本為180.40 元/人。

表2 不同篩查方案、診斷技術(shù)人均成本測算結(jié)果及成本構(gòu)成

圖1 篩查流程各環(huán)節(jié)人均成本測算結(jié)果

表3 不同子宮頸癌篩查方案按人頭撥付方式的人均成本

2.3 按人頭撥付方式的人均成本測算

按篩查流程計算依據(jù)不同篩查和分流方法、陰道鏡和病理檢查人數(shù)，測算人均篩查成本見表3。以細(xì)胞學(xué)作為初篩方案，依據(jù)初篩后進(jìn)行陰道鏡和病理檢查的人員數(shù)量測算，人均成本為69.29 元/次。以HPV 檢測為初篩方案，初篩后進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分流，再依據(jù)陰道鏡和病理檢查的人員數(shù)量測算，人均成本為93.67 元/次。

2.4 敏感性分析

依次用貼現(xiàn)率為0%和5%、人力成本為0 或增加30%、其他成本為0 或增加50%、HPV 設(shè)備成本增加30%或50%用做敏感性分析。敏感性分析結(jié)果提示人力成本對篩查成本影響最大。見圖2。

3 討論

本研究分別測算了HPV 檢測后做細(xì)胞學(xué)分流和細(xì)胞學(xué)檢查兩種篩查方案的篩查成本。HPV 檢測由于檢測靈敏度高[16-17]、易于重復(fù)、可批量操作等優(yōu)勢，在中國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展較快，應(yīng)用范圍在逐漸擴(kuò)大。液基細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)改進(jìn)了取材和制片技術(shù)，大大降低了巴氏涂片的不滿意率[18-19]，因此，本研究測算的是液基細(xì)胞學(xué)檢查的篩查成本。由于醋酸染色肉眼觀察（VIA）/碘染色肉眼觀察（VILI）檢查技術(shù)在中國人群篩查中的靈敏度為40%～70%[20-21]，中國農(nóng)村婦女“兩癌”項(xiàng)目管理方案要求，僅在資源匱乏、沒有宮頸脫落細(xì)胞巴氏檢查條件（包括設(shè)備、讀片人員等）的地區(qū)使用，因此本次研究沒有測算以VIA/VILI檢查為篩查方案的成本。

圖2 子宮頸癌篩查成本的敏感性分析

子宮頸癌篩查項(xiàng)目的成功，從組織動員-篩查實(shí)施-篩查后對篩查對象的管理，每個環(huán)節(jié)對項(xiàng)目的有效開展都發(fā)揮了不可替代的作用，由于中央財政的經(jīng)費(fèi)有限，國家在對宮頸癌篩查項(xiàng)目投入的測算依據(jù)中，僅考慮了最核心的篩查技術(shù)檢查的補(bǔ)貼，未考慮人力成本和項(xiàng)目執(zhí)行其他的配套成本（如組織動員、宣傳、隨訪等）。子宮頸癌篩查項(xiàng)目多以在相對固定的時間集中開展的方式進(jìn)行，在項(xiàng)目集中開展期間，醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷要高于平時，付出的精力與時間也要多于平時的工作，目前宮頸癌篩查已作為公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常工作，如不考慮人員的補(bǔ)償會一定程度影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性，容易引起職業(yè)倦怠。項(xiàng)目執(zhí)行其他配套成本在宮頸癌篩查全部成本中占比最低，如果增加此部分投入，就能用相對較少的資金解決多種促進(jìn)項(xiàng)目開展的配套工作。對項(xiàng)目執(zhí)行的可持續(xù)性而言，能發(fā)揮重要作用。因此，建議從保障項(xiàng)目的可持續(xù)發(fā)展角度來說，不論采用宮頸液基細(xì)胞學(xué)還是HPV 檢測，都應(yīng)首先考慮人員費(fèi)用，其次是項(xiàng)目配套費(fèi)用。