張瑜 藍劍

718099 榆林市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科

冠心病是全球范圍內(nèi)致死和致殘的主要疾病，同時也是心力衰竭進展的主要原因[1]。而心力衰竭患者易受到軀體上、功能上和情緒上的困擾，導(dǎo)致與健康相關(guān)的生活質(zhì)量(health-related quality of life，HRQOL)明顯降低，而HRQOL與患者的疾病進展和治療效果密切相關(guān)[2]。在合并心力衰竭的冠心病患者中，已發(fā)現(xiàn)多種因素對HRQOL具有負面影響，如心功能狀態(tài)、運動能力下降、焦慮和抑郁癥狀等[3-4]。但這些因素難以對HRQOL狀態(tài)進行量化評估，因此尋找能夠有效反映冠心病患者HRQOL的生物學(xué)標記物，對改善冠心病患者的生活質(zhì)量具有重要的臨床價值。近年來，人們越來越關(guān)注血清學(xué)標記物在心血管疾病患者預(yù)后和臨床結(jié)局中的作用[5]。但針對冠心病合并心力衰竭患者的HRQOL評估價值目前尚無報道，因此本研究旨在探討冠心病合并心力衰竭患者的血清學(xué)標記物與HRQOL的相關(guān)性。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面研究。納入2014—2017年于榆林市第一醫(yī)院治療的冠心病合并心力衰竭患者482例，其中男性361例，女性121例，年齡42～79歲，平均(58.2±12.6)歲。納入標準：(1)年齡大于18周歲；(2)有冠心病病史，根據(jù)病史、心電圖、超聲心動圖或冠狀動脈造影檢查，同時符合《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》中關(guān)于冠心病的診斷標準[6]和《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中關(guān)于心力衰竭的診斷標準[7]；(3)臨床資料完整，包括血清甲狀腺激素中的反三碘甲狀腺原氨酸(reverse triiodothyronine，rT3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)和游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)以及N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)和白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)水平等；(4)患者獨立完成中文版明尼蘇達州心力衰竭生活質(zhì)量問卷(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ)。排除標準：(1)合并認知或交流障礙；(2)伴有嚴重合并癥；(3)合并甲狀腺功能異常；(4)急性感染或慢性感染；(5)不愿參與本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批號：LL-2013-12)，并經(jīng)患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 資料收集

收集所有患者的人口統(tǒng)計學(xué)資料(年齡、性別)、臨床資料(心功能Killip分級、急性冠狀動脈綜合征類型)和冠心病危險因素(體質(zhì)指數(shù)、肺動脈高壓)等，并收集患者入院時基線水平的實驗室檢查結(jié)果，包括血清甲狀腺激素(rT3、FT3、FT4)、NT-proBNP、hs-CRP和IL-6水平。

1.3 HRQOL評估

采用中文版MLHFQ進行評價(Cronbach α值為0.87)[8]，包括身體維度(8個條目)、情緒維度(5個條目)和其他維度(8個條目)共21個條目，涉及癥狀、社會經(jīng)濟、體力和情緒方面的限制性條目，每個條目0～5分，分別表示最好至最差，各條目分值相加得出總分，總分范圍為0～105分，得分越高表示患者的生活質(zhì)量越差。

1.4 焦慮抑郁評估

采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)進行評估(Cronbach α值為0.86)[9]，由焦慮和抑郁兩個分量表組成，共14個條目，每個條目0～3分，分別表示最好至最差，各條目分值相加得出總分，焦慮和抑郁的總分范圍均為0～21分，得分越高表示患者的焦慮或抑郁癥狀越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

482例患者中，40.5%(195例)屬于肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2)，心絞痛占32.6%、急性心肌梗死占67.4%，25.7%、60.0%和14.3%的患者Killip分級分別為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，無Killip Ⅳ級患者，85.9%(414例)的患者為左心室收縮功能正常至輕度障礙(左室射血分數(shù)>40%)?？傮w上，482例患者的MLHFQ總分為31.0±12.5，其中身體維度評分為12.5±5.4，情緒維度評分為8.7±3.2(表1)。

表1 入組患者的一般資料

注：BMI：體質(zhì)指數(shù)；ACS：急性冠狀動脈綜合征；LVEF：左室射血分數(shù)；HADS：醫(yī)院焦慮抑郁量表；MLHFQ：明尼蘇達州心力衰竭生活質(zhì)量問卷；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；hs-CRP：高敏C反應(yīng)蛋白；IL-6：白細胞介素6；rT3：反三碘甲狀腺原氨酸；FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素

表2 與HRQOL相關(guān)的獨立因素分析[β值(P值)]

注：多因素分析中對性別、年齡、Killip分級、HADS評分等進行了校正

2.2 與HRQOL相關(guān)的獨立因素分析

在單因素分析中，較低水平的炎癥標記物包括hs-CRP和IL-6與MLHFQ情緒維度相關(guān)，而較低水平的IL-6與MLHFQ總分升高有關(guān)。進一步通過多因素分析后發(fā)現(xiàn)，較低水平的hs-CRP(β=-0.107，P<0.01)和IL-6(β=-0.106，P<0.01)與MLHFQ情緒惡化獨立相關(guān)，較低水平的IL-6(β=-0.101，P=0.01)與MLHFQ總體惡化獨立相關(guān)。但NT-proBNP、甲狀腺激素水平與MLHFQ總分、身體維度和情緒維度評分均無相關(guān)性，見表2。

2.3 左室射血分數(shù)與HRQOL的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，患者的左室射血分數(shù)與HRQOL呈線性相關(guān)性，左室射血分數(shù)與MLHFQ總分呈顯著負相關(guān)(r=-0.439，P<0.01)。

3 討論

本研究首次證實了血清較低水平的hs-CRP和IL-6與HRQOL情緒惡化有關(guān)，并且較低水平的IL-6與冠心病合并心力衰竭患者的總體HRQOL降低密切相關(guān)。但血清NT-proBNP、甲狀腺激素水平等與HRQOL并無明顯相關(guān)性。

血清炎癥標記物水平的增加，如hs-CRP和IL-6等與心血管疾病發(fā)作風(fēng)險增加有關(guān)[10]。而Lindmark等[11]的研究提出，血清IL-6水平低于5 pg/ml的不穩(wěn)定型心絞痛患者的死亡風(fēng)險增加，而血清IL-6水平維持在5 pg/ml患者的預(yù)后更好，表明過低的血清IL-6水平也不利于冠心病患者的疾病預(yù)后。雖然目前的研究多認為，高于正常水平的血清炎癥標記物是臨床不良預(yù)后的重要預(yù)測因子，但本研究則發(fā)現(xiàn)血清炎癥標記物水平維持在正常范圍內(nèi)可能在冠心病心力衰竭期對HRQOL具有保護性作用，但正常水平的hs-CRP和IL-6如何促進冠心病合并心力衰竭患者的情緒穩(wěn)定仍需要進一步探索。

也有研究發(fā)現(xiàn)，心理壓力導(dǎo)致健康人群和冠心病患者的血清炎癥標記物水平升高[12]。結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)，過低的炎癥標記物水平導(dǎo)致患者的情緒惡化風(fēng)險增加。因此，仍需要進一步闡述認知和精神癥狀在炎癥標記物和HRQOL中的聯(lián)系，從而探索炎癥治療或心理干預(yù)是否可以改善高風(fēng)險冠心病合并心力衰竭患者的HRQOL預(yù)后。

甲狀腺激素是以患者為導(dǎo)向的健康狀態(tài)的重要預(yù)測因子，例如甲狀腺激素水平的降低與急性心肌梗死后的神經(jīng)精神癥狀的加重、HRQOL的降低、心功能的降低程度密切相關(guān)[13-14]。在以往的研究中，基于SF-36健康生活質(zhì)量問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，未合并甲狀腺疾病的冠心病患者血清中較低甲狀腺激素水平與疲勞癥狀嚴重程度加重、生活交際能力降低有關(guān)[15]。而針對原發(fā)性腦腫瘤患者的研究表明，血清FT3和TSH水平的降低與HRQOL降低相關(guān)，而與腫瘤組織病理學(xué)類型、年齡、性別和功能狀態(tài)等無關(guān)[16]。此外，冠心病患者在ACS發(fā)作后的穩(wěn)定期內(nèi)，較低水平的FT3與患者的認知能力降低密切相關(guān)[17]。與前述研究相反，本研究中并未發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素水平與HRQOL之間的相關(guān)性，這可能與HRQOL評估所采用的量表不同或研究對象不同有關(guān)。本研究主要采用MLHFQ量表對冠心病合并心力衰竭患者進行HRQOL評估，該量表在1992年首次提出并廣泛應(yīng)用于心力衰竭患者的生活質(zhì)量評估[18]，與其他量表相比，該量表對心力衰竭患者的HRQOL評估更具有針對性，并且評估一致性和穩(wěn)定性較高，更適合于判斷心力衰竭患者的HRQOL，還可對患者的治療計劃和預(yù)后判斷提供指導(dǎo)。

NT-proBNP是心力衰竭的重要標志物，也是心血管不良預(yù)后的重要預(yù)測因子[19]，但本研究并未發(fā)現(xiàn)NT-proBNP與冠心病合并心力衰竭患者的HRQOL的相關(guān)性，這表明NT-proBNP與HRQOL的相關(guān)性不強。

綜上所述，本研究顯示較低水平的血清炎癥標記物與冠心病合并心力衰竭患者的HRQOL降低有關(guān)，包括情緒惡化和總體生活質(zhì)量降低，維持炎癥標記物在正常水平對改善冠心病合并心力衰竭患者的HRQOL預(yù)后可能具有顯著促進作用。但由于本研究僅為單中心研究，并且評估的血清標記物較為局限，因此仍需要進一步擴大病例數(shù)、增加血清標記物檢測類型并結(jié)合動態(tài)監(jiān)測、預(yù)后評估等進一步證實結(jié)論。

利益沖突：無