胡安定 錢(qián)挺照 胡賽峰 胡孟忠

術(shù)后感染作為上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)最常見(jiàn)并發(fā)癥，若不能得到及時(shí)有效的處理會(huì)發(fā)展成感染性休克，嚴(yán)重威脅患者身心健康[1]。早期對(duì)上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)因素篩查，對(duì)于上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)預(yù)后有著極為重要的意義。本研究采用Logistic 回歸方程篩選328 例上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步得出上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染預(yù)測(cè)的回歸方程，并使用ROC 曲線來(lái)評(píng)估預(yù)測(cè)模型的最佳診斷分界值及診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年9 月—2019 年1 月在浙江省永康市中醫(yī)院泌尿外科接受上尿路結(jié)石手術(shù)治療患者328 例，其中男210 例，女118 例；年齡（48.52±6.84）歲；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)107 例，輸尿管鏡碎石術(shù)221 例；嚴(yán)重感染符合2004 年《嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》[2]中關(guān)于嚴(yán)重感染的標(biāo)準(zhǔn)，其中術(shù)后合并嚴(yán)重感染41 例，未合并嚴(yán)重感染287例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2013 年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）《結(jié)石診療指南新意解讀》[3]中關(guān)于上尿路結(jié)石臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)，且行上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)治療；（2）患者及家屬同意參與本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有重大疾病史或者重要器官功能受損者；（2）有精神病史或者認(rèn)知功能障礙患者；（3）合并有凝血功能障礙疾?。唬?）患者基本資料或者病例信息不全。

1.3 手術(shù)方式（1）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)手術(shù)步驟：患者均給予全身麻醉，先取截石位，經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡下于患側(cè)尿路逆行插入F5 輸尿管導(dǎo)管到達(dá)腎盂部位，留置導(dǎo)尿管，采用絲線固定尿管和輸尿管導(dǎo)管。持續(xù)注入0.9%氯化鈉到輸尿管導(dǎo)管內(nèi)以升高人工腎積水，然后將患者調(diào)整為俯臥位。于B 超引導(dǎo)下穿刺，達(dá)到腎盞部位且觀察流出尿液后置入“J”型導(dǎo)絲，并應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張后置入18-20F 工作鞘。應(yīng)用李遜鏡下鈥激光擊碎結(jié)石，并將結(jié)石顆粒沖出。最后于患側(cè)輸尿管內(nèi)置入1 根5F 雙J 管，留置14-16F 腎造瘺管，完成手術(shù)操作。（2）輸尿管鏡碎石術(shù)手術(shù)步驟：使用輸尿管硬鏡（WOLF F8/9.8），鈥激光碎石機(jī)（廠家：無(wú)錫市大華鈥激光設(shè)備有限公司，型號(hào)：DHL-1-D60w）。患者給予硬麻或全身麻醉，截石位。由助手手動(dòng)注水，壓力根據(jù)視野情況做調(diào)整。輸尿管鏡下將斑馬導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)境到輸尿管，尋找到結(jié)石。然后將鈥激光光纖置入輸尿管鏡，擊碎并取出4mm 以上結(jié)石。

1.4 觀察指標(biāo) 調(diào)取所有納入患者的術(shù)前基本資料及術(shù)中資料等詳細(xì)記錄，并做回顧性分析。術(shù)前基本資料包括身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、高血脂、結(jié)石停留時(shí)間、手術(shù)史、高血壓、高血糖、性別及年齡。術(shù)中資料包括結(jié)石部位、結(jié)石直徑、結(jié)石類(lèi)型、術(shù)中出血量、術(shù)前感染、腎積水量及手術(shù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。篩選影響因素選用Logistic 回歸方程，確定診斷點(diǎn)采納ROC 曲線。

2 結(jié)果

2.1 兩組上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)患者術(shù)前一般資料比較兩組患者身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、高血脂、結(jié)石停留時(shí)間、手術(shù)史、高血壓及高血糖比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者性別及年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)患者術(shù)中資料比較 兩組結(jié)石部位、結(jié)石直徑、結(jié)石類(lèi)型及術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)前感染、腎積水量及手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)患者術(shù)前一般資料比較（）

表1 兩組上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)患者術(shù)前一般資料比較（）

表2 兩組上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)患者術(shù)中資料比較（）

表2 兩組上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)患者術(shù)中資料比較（）

2.3 Logistic 回歸分析 依據(jù)兩組術(shù)前一般資料及術(shù)中資料比較結(jié)果，對(duì)性別、年齡、術(shù)前感染、腎積水量及手術(shù)時(shí)間作Logistic 回歸分析，在步驟1 中發(fā)現(xiàn)年齡相關(guān)性為1.036，P＞0.05，因此予以剔除。性別、術(shù)前感染、腎積水量及手術(shù)時(shí)間P 均＜0.05，因此納入分析，結(jié)果顯示：性別、術(shù)前感染、腎積水量及手術(shù)時(shí)間相關(guān)性分別為0.120、7.334、1.452 及1.023，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。最終上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染的概率預(yù)測(cè)模型為。每位患者通過(guò)預(yù)測(cè)模型得到的預(yù)測(cè)值定義為變量P，采用最大似然比法及Hosmer and Lemeshow Test 驗(yàn)證模型穩(wěn)定性，結(jié)果顯示：模型似然比統(tǒng)計(jì)值為117.572（P＜0.05），Hosmer and Lemeshow Test 統(tǒng)計(jì)值為21.585，表明模型預(yù)測(cè)性較好。見(jiàn)表3。

表3 Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 ROC 曲線評(píng)價(jià)上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染預(yù)測(cè)模型 將新變量P、性別、術(shù)前感染、腎積水量及手術(shù)時(shí)間作為檢驗(yàn)變量，作ROC 曲線分析，得出P、性別、術(shù)前感染、腎積水量及手術(shù)時(shí)間的曲線下面積（AUC）。結(jié)果表明：性別的ROC 曲線的AUC 值為0.760，術(shù)前感染的AUC 值為0.258，腎積水量的AUC 為0.821，手術(shù)時(shí)間的AUC 值為0.621。新變量P 的AUC 為0.922，高于性別、術(shù)前感染、腎積水量及手術(shù)時(shí)間，新變量P 檢驗(yàn)的診斷效能最好。依據(jù)Youden 指數(shù)最大時(shí)作為臨界值，可知新變量P 的臨界值為0.002，此時(shí)的敏感性為99.60%，特異性為100.00%。見(jiàn)表4，圖1。

表4 ROC 曲線評(píng)價(jià)上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染預(yù)測(cè)模型

圖1 上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線

3 討論

上尿路結(jié)石患者臨床一般表現(xiàn)為腰腹部疼痛或無(wú)癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)，疼痛可放射至外陰部、股內(nèi)側(cè)，常伴隨著惡心嘔吐等癥狀[4]。腔內(nèi)碎石術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的手術(shù)治療，嚴(yán)重感染是其主要的手術(shù)并發(fā)癥，本研究的術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染的發(fā)生率高達(dá)12.50%（41/328）。在行上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)過(guò)程中，為確保視野清晰的加壓灌注操作，常常會(huì)使得碎石過(guò)程感染的毒素及細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，使機(jī)體釋放炎癥因子，進(jìn)一步導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征，最終發(fā)生感染性休克[5]。因此，早期預(yù)防和診治是減少患者死亡的關(guān)鍵措施。

本研究中，依據(jù)兩組術(shù)前基本資料及術(shù)中資料對(duì)比結(jié)果，對(duì)性別、年齡、術(shù)前感染、腎積水量及手術(shù)時(shí)間作Logistic 回歸分析，結(jié)果提示：性別、術(shù)前感染、腎積水量及手術(shù)時(shí)間均與上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染高度相關(guān)（P＜0.05）。最終上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染的概率預(yù)測(cè)模型為，性別為上尿路結(jié)石形成的相關(guān)因素之一。研究表明男性患上尿路結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)是女性患尿路結(jié)石的3 倍多[6]，而本文研究結(jié)果顯示女性并發(fā)嚴(yán)重感染的發(fā)生率顯著高于男性，女性是并發(fā)感染的高危因素。手術(shù)時(shí)間與感染的相關(guān)性已在多篇文獻(xiàn)中報(bào)道[7]。本研究結(jié)果也提示，手術(shù)時(shí)間是上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)因素。同時(shí)結(jié)果還顯示，術(shù)前感染及腎積水量也是術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染的高度危險(xiǎn)因素，這與楊澤松等[1]研究結(jié)果一致。采用本研究模型進(jìn)行術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染的預(yù)測(cè)，對(duì)于高危患者可以采取一定預(yù)防措施，包括抗感染科、泌尿外科等科室的多科室協(xié)作。治療措施也是多方面的，包括病因治療、早期復(fù)蘇、有效的抗菌藥物使用和輔助支持治療。

ROC 曲線結(jié)果顯示，性別的AUC 值為0.760，術(shù)前感染的AUC 值為0.258，腎積水量的AUC 為0.821，手術(shù)時(shí)間的AUC 值為0.621。新變量P 的AUC 為0.922，高于性別、術(shù)前感染、腎積水量及手術(shù)時(shí)間，新變量P 檢驗(yàn)的診斷效能最好。依據(jù)Youden指數(shù)最大時(shí)作為臨界值，可知新變量P 的臨界值為0.002，此時(shí)的敏感性為99.60%，特異性為100.00%。由ROC 曲線可知單一的危險(xiǎn)因素對(duì)于上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染的診斷效能均不能達(dá)到90%以上，而采用本研究所建立的預(yù)測(cè)模型診斷效應(yīng)能達(dá)到92.20%，說(shuō)明綜合所有獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)于上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染預(yù)測(cè)性良好，能夠有效應(yīng)用于臨床。