鄭紅霞 鄭敏威 汪 衛(wèi) 王 圳 于健寧 陶筱娟

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以滑膜炎為主要病理表現(xiàn)的自身免疫性疾病，臨床多見關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙消失，甚至致殘，喪失勞動(dòng)能力。RA 屬于中醫(yī)“頑痹”“尪痹”范疇，中藥治療RA 有減毒增效的優(yōu)勢。本研究觀察不同中醫(yī)證型的RA 患者在超聲下關(guān)節(jié)滑膜厚度、滑膜血流信號及外周血濾泡輔助性T細(xì)胞（Tfh）的特點(diǎn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年6 月—2016 年12 月杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院風(fēng)濕科門診及住院符合2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)及歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟關(guān)于RA 分類標(biāo)準(zhǔn)[1]的RA 患者，共101 例。患者病程3 個(gè)月～13年，男46 例，女55 例，年齡25～65 歲。根據(jù)中醫(yī)診療方案[2]，將納入的RA 患者分為寒濕痹阻證23 例，濕熱痹阻證32 例，痰瘀痹阻證25 例，肝腎不足證21例。健康對照組20 名，均來自我院健康職工，男13名，女17 名，年齡25～67 歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，受試者簽署知情同意書。

1.2 手關(guān)節(jié)高頻超聲檢查 由經(jīng)過關(guān)節(jié)超聲培訓(xùn)的超聲醫(yī)生完成。檢查RA 患者雙手腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)超聲情況（應(yīng)用高頻超聲，探頭頻率8MHz，機(jī)器型號 飛利浦IU22）。測量這些關(guān)節(jié)滑膜厚度的灰度等級（GS）[3]：0 分為無滑膜增厚，1 分為輕度滑膜增厚，2 分為中度滑膜增厚，3 分為重度滑膜增厚；檢測滑膜內(nèi)血流能量多普勒（PD）信號強(qiáng)弱并進(jìn)行半定量評分：0 分為無滑膜血流信號，1 分為單一或孤立的血流信號，2 分為交匯的血流信號，3分為血流信號超過滑膜面積一半。超聲評價(jià)總分通過計(jì)算所有異常關(guān)節(jié)的分?jǐn)?shù)得出。

1.3 外周血Tfh 細(xì)胞流式檢測 用淋巴細(xì)胞分離液分離出人外周血單個(gè)核細(xì)胞，根據(jù)試劑盒說明操作，使用流式細(xì)胞儀（美國貝克曼公司，型號DX-FLEX）檢測Tfh 細(xì)胞水平。

1.4 疾病活動(dòng)度DAS28CRP 評分 檢測患者28 個(gè)關(guān)節(jié)中腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)（SJC）、壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)（TCJ）、基于視覺模擬量表（VAS，0～10cm）的自身病情總體評估（PGA）、醫(yī)師對患者病情總體評估（PhGA），及C反應(yīng)蛋白（CRP，mg/L）數(shù)值。疾病活動(dòng)性得分DAS28CRP 公式[4]：DAS28-CRP=0.56×SQRT（TJC28）+0.28×SQRT（SJC28）+0.36×In（CRP+1）+0.014×（VAS）+0.96，其中SQRT 表示平方根，ln 表示對數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用方差分析；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（范圍）表示，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同證型RA 患者超聲和DAS28CRP 評分結(jié)果比較 肝腎不足證患者GS 評分較其他三個(gè)證型明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而痰瘀痹阻證、寒濕痹阻證和濕熱痹阻證之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。痰瘀痹阻證、肝腎不足證患者PD評分及DAS28CRP 評分較寒濕痹阻證、濕熱痹阻證低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同證型RA 患者超聲和DAS28CRP 評分比較（分，）

表1 不同證型RA 患者超聲和DAS28CRP 評分比較（分，）

注：與寒濕痹阻證組比較，*P＜0.05；與濕熱痹阻證組比較，△P＜0.05；與痰瘀痹阻證組比較，▲P＜0.05；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；GS：灰度等級；PD：血流能量多普勒；DAS28CRP：用C 反應(yīng)蛋白計(jì)算的28 關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)指數(shù)

2.2 各組外周血CD4+CXCR5+Tfh 細(xì)胞水平比較與健康對照組比較，RA 患者外周血CD4+CXCR5+Tfh 細(xì)胞水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。寒濕痹阻證、濕熱痹阻證外周血CD4+CXCR5+Tfh 細(xì)胞水平較痰瘀痹阻證、肝腎不足證明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。寒濕痹阻證和濕熱痹阻證兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，痰瘀痹阻證和肝腎不足證兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

RA 為慢性自身免疫性疾病，病情往往反復(fù)發(fā)作，患者不同的病程中常出現(xiàn)不同的中醫(yī)證型改變，而因?yàn)橹嗅t(yī)辨證缺乏客觀的指標(biāo)評價(jià)，加之臨床癥狀復(fù)雜，常導(dǎo)致多種癥候夾雜，證型辨證不清。同時(shí)對各證型的發(fā)病特點(diǎn)不能很好把握，導(dǎo)致治療缺乏方向性。超聲檢查由于具有經(jīng)濟(jì)、易于重復(fù)檢查、無創(chuàng)傷性等優(yōu)點(diǎn)，近年來人們將超聲用于RA 關(guān)節(jié)的檢查，判斷RA 滑膜炎情況，對于RA 的診斷及指導(dǎo)治療有重大意義[1，5]。而Tfh 是新近發(fā)現(xiàn)的一種不同于Th1、Th2、Th17 細(xì)胞的CD4+T 細(xì)胞亞群，可引起B(yǎng) 淋巴細(xì)胞在生發(fā)中心增殖進(jìn)而產(chǎn)生大量的免疫球蛋白，而參與多種自身免疫病的發(fā)病[6]。近年來多項(xiàng)研究提示，外周血Tfh 細(xì)胞高表達(dá)趨化因子受體CXCR5（C-X-C chemokine receptor type 5，CXCR5），在RA 患者中的表達(dá)失調(diào)，參與了RA 的發(fā)病機(jī)制[7-8]。因此，本研究將RA 不同證型患者進(jìn)行超聲、DAS28CRP 評價(jià)和血Tfh 檢查，發(fā)現(xiàn)因證型不同，確實(shí)存在檢測指標(biāo)的差異，抓住各證型的客觀指標(biāo)特點(diǎn)，亦可指導(dǎo)西醫(yī)藥物治療方案的調(diào)整。

本研究結(jié)果顯示，肝腎不足證患者超聲下滑膜炎程度最輕，疾病活動(dòng)度低。痰瘀痹阻證患者雖然有滑膜增厚，但滑膜血流信號弱，疾病活動(dòng)度低，這些指標(biāo)的變化與中醫(yī)分析痰瘀痹阻證多見于病程長，遷延難愈導(dǎo)致痰瘀內(nèi)生，關(guān)節(jié)畸形相符。因此，可以初步認(rèn)為，在肝腎不足證和痰瘀痹阻證兩個(gè)證型期間，可以適當(dāng)減少改善病情抗風(fēng)濕藥物的使用，而加強(qiáng)中藥的治療。濕熱痹阻證與寒濕痹阻證患者超聲下提示滑膜炎改變顯著，疾病活動(dòng)度高，提示這兩證型需要積極治療，在加強(qiáng)西藥的抗炎止痛聯(lián)合改善病情抗風(fēng)濕藥物的同時(shí)，中藥治療更要積極干預(yù)，發(fā)揮中藥減毒增效的優(yōu)勢。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，雖然RA肝腎不足證和痰瘀痹阻證患者疾病活動(dòng)度低，但與健康對照組比較外周血CD4+CXCR5+Tfh 細(xì)胞水平仍較高，而濕熱痹阻證與寒濕痹阻證外周血CD4+CXCR5+Tfh 細(xì)胞水平升高更明顯，提示CD4+CXCR5+Tfh 細(xì)胞不但參與RA 發(fā)病，而且與疾病的活動(dòng)度有關(guān)，此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符合[7-8]。本研究由于樣本量少，檢測指標(biāo)有限，后期將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，并添加更多客觀化驗(yàn)室指標(biāo)，進(jìn)一步深入研究。