王仙偉 柯紹發(fā) 何欣威 雷 虹 金笑平 張倩倩

無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄（asymptomatic carotid stenosis，ACS）缺乏明顯定位體征，臨床可能僅有頭昏、頭脹、睡眠差、記憶力衰退等非特異表現(xiàn)[1]，屬于中醫(yī)“眩暈”“不寐”“健忘”等范疇，缺乏重視及治療。但研究表明，頸動(dòng)脈狹窄是認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)早于明顯的臨床癥狀[2-3]。國(guó)內(nèi)學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，ACS 存在注意力、記憶力等皮層功能下降，影響日常生活或社交[4]。ACS 中醫(yī)臨床研究較少，本研究旨在運(yùn)用中醫(yī)“治未病”理論，針對(duì)ACS這一特殊人群，早期識(shí)別干預(yù)，探討中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn)與認(rèn)知功能障礙、頸動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象 抽取2017 年1 月—2018 年12 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院門(mén)診和住院部就診的ACS 患者239 例，男119 例，女120 例；年齡（61.13±6.98）歲；其中頸動(dòng)脈輕度狹窄112 例（46.86%），中度狹窄68 例（28.45%），重度狹窄51 例（21.34%），完全閉塞8 例（3.35%），患者均已簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：ACS 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015 年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)編訂的《中國(guó)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》[5]僅具有包括“頭暈、頭昏，或反應(yīng)遲鈍、記憶力降低，甚至認(rèn)知功能障礙”等非定位體征，狹窄程度根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)[6]分為4 級(jí)：1 級(jí)（輕度狹窄）＜50%，2 級(jí)（中度狹窄）50%～69%，3 級(jí)（重度狹窄）70%～99%，4 級(jí)（完全閉塞）達(dá)到100%。中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)：參考王琦等[7]及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009 年發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》標(biāo)準(zhǔn)[8]，其中平和質(zhì)為正常體質(zhì)，其他8 種體質(zhì)為偏頗體質(zhì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合ACS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，門(mén)診或住院血管超聲、MRA、CTA、DSA 等檢查提示存在頸動(dòng)脈狹窄；（2）6 個(gè)月內(nèi)無(wú)相關(guān)責(zé)任血管的TIA 或缺血性腦卒中病史。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）高度懷疑病因?yàn)檠苎?、?dòng)脈夾層、纖維肌發(fā)育不良、煙霧病等非動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。唬?）合并心、肝、腎、血液或內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，精神疾患等各種原因不能配合完成調(diào)查者；（3）無(wú)法判斷或資料不全者。

1.5 評(píng)分指標(biāo) 由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)且具有神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)資質(zhì)的醫(yī)生采用北京版蒙特利爾認(rèn)識(shí)評(píng)估量表（MoCA）及簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）測(cè)試認(rèn)知功能，其中MoCA 滿分為30 分，＞26 分為正常，受教育年限≤12 年者加1 分，以校正教育引起的偏倚[9]；MMSE 評(píng)分正常為＞27 分，輕度為21～27 分，中度為10～20 分，重度為≤9 分。中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型判定：根據(jù)體質(zhì)評(píng)分表的量化結(jié)果，最終結(jié)果只符合一種類(lèi)型的體質(zhì)，判定單純型；當(dāng)有兩種及兩種以上體質(zhì)類(lèi)型時(shí)，根據(jù)對(duì)單一體質(zhì)類(lèi)型的判定，再根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分的高低排序，可同時(shí)判定兩種或兩種以上體質(zhì)，屬于復(fù)合類(lèi)型[7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體質(zhì)分布情況 本研究納入239 例ACS，單純體質(zhì)共計(jì)132 例，占55.23%，其中以痰濕質(zhì)（31 例，12.97%）、血瘀質(zhì)（22 例，9.21%）、氣虛質(zhì)（16 例，6.69%）為主；復(fù)合體質(zhì)類(lèi)型107 例，占44.77%，其中兩種復(fù)合型87 例，包括氣虛質(zhì)兼加37 例（氣虛陽(yáng)虛質(zhì)8 例、氣虛痰濕質(zhì)19 例、氣虛血瘀質(zhì)10 例），陽(yáng)虛質(zhì)兼加20 例（陽(yáng)虛痰濕質(zhì)11 例、陽(yáng)虛血瘀質(zhì)9 例），陰虛質(zhì)兼加12 例（陰虛濕熱質(zhì)5 例、陰虛血瘀質(zhì)6例、陰虛特稟質(zhì)1 例），痰濕血瘀質(zhì)12 例，氣郁血瘀質(zhì)6 例，三種及以上復(fù)合型20 例，復(fù)合型以氣虛痰濕質(zhì)（19 例，7.95%）、痰濕血瘀質(zhì)（12 例，5.02%）、陽(yáng)虛痰濕質(zhì)（11 例，4.60%）為主。見(jiàn)表1。

表1 ACS 人群各種體質(zhì)構(gòu)成分布表[例（%）]

2.2 ACS 主要體質(zhì)分型與頸動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性輕度ACS 體質(zhì)類(lèi)型以痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)為主，分別占52.63%（20/38）、21.05%（8/38）；中度以氣虛痰濕質(zhì)為主，占37.50%（12/32）；重度以血瘀質(zhì)、痰濕血瘀質(zhì)為主，分別占40.00%（14/35）、20.00%（7/35）；閉塞以痰濕血瘀為主，占33.33%（2/6）（見(jiàn)表2），且對(duì)于ACS的體質(zhì)分布情況進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P=0.000＜0.05。

表2 ACS 主要體質(zhì)類(lèi)型與頸動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性[例（%）]

2.3 ACS 主要體質(zhì)分型與MoCA、MMSE 評(píng)分的相關(guān)性 ACS 人群中血瘀質(zhì)、痰濕血瘀質(zhì)MoCA 評(píng)分明顯低于其余4 組（P＜0.05）；痰濕血瘀質(zhì)MMSE 評(píng)分明顯低于其余5 組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

認(rèn)知功能損害程度隨頸動(dòng)脈狹窄程度的增加而加重，重度ACS 患者在高級(jí)皮層功能等認(rèn)知功能方面下降明顯，甚至出現(xiàn)癡呆[10]，嚴(yán)重影響日常生活自理能力。目前西醫(yī)對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄的治療效果甚微，臨床發(fā)生的不良反應(yīng)也較多[11]。本研究提示ACS人群中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型以偏頗體質(zhì)為主，痰濕質(zhì)最多，體質(zhì)決定病變的傾向性，中醫(yī)臨床可針對(duì)ACS 人群的不同體質(zhì)類(lèi)型，早期干預(yù)治療和調(diào)養(yǎng)，做到“未病先防”“既病防變”，最大程度發(fā)揮中醫(yī)藥臨床的優(yōu)勢(shì)，減少癡呆的發(fā)生。

表3 ACS 主要體質(zhì)類(lèi)型與MoCA、MMSE 評(píng)分的相關(guān)性（分，）

表3 ACS 主要體質(zhì)類(lèi)型與MoCA、MMSE 評(píng)分的相關(guān)性（分，）

注：ACS：無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄；MoCA：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表；MMSE：簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表；與血瘀質(zhì)組比較，*P＜0.05；與痰濕血瘀質(zhì)組比較，△P＜0.05

中醫(yī)認(rèn)為，ACS 與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，以“虛”“痰”“瘀”立論，病機(jī)特點(diǎn)不是單純的虛或?qū)?，而是以本虛?biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜主，以“脾腎虧虛，肝失調(diào)達(dá)”為本，“痰瘀互結(jié)”為標(biāo)實(shí)，本臨床研究提示中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型分布與ACS 病因病機(jī)吻合。中醫(yī)體質(zhì)現(xiàn)象是人類(lèi)生命活動(dòng)的一種重要表現(xiàn)形式，稟賦于先天，攝養(yǎng)于后天，與疾病和健康有著密切關(guān)系。本研究顯示，ACS 人群的中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型與認(rèn)知功能障礙、狹窄程度具有一定的相關(guān)性，輕度ACS 以痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)為主。痰濕的產(chǎn)生與脾胃密切相關(guān)，“脾臟為后天之本”“倉(cāng)稟之官”，氣機(jī)升降之樞紐，主運(yùn)化水濕，是氣血生化之源，賴(lài)五谷之精微充養(yǎng)脈管及腦髓。ACS 以中老年人居多，長(zhǎng)期飲食不節(jié)或調(diào)攝失當(dāng)，易導(dǎo)致脾胃損傷，如《證治匯補(bǔ)》說(shuō)：“脾虛不分清濁，停留津液而痰生?！碧崾境跗谔禎褓|(zhì)與氣虛質(zhì)均可成為ACS 觸發(fā)的易感體質(zhì)類(lèi)型。脾虛則水濕內(nèi)盛，痰濁內(nèi)停，脾虛則氣血生化不足，氣機(jī)運(yùn)行不利，日久導(dǎo)致脈道功能下降，脈道狹窄，提示氣虛痰濕質(zhì)為中度ACS 人群的主要體質(zhì)類(lèi)型之一。疾病久不愈，血行瘀阻，脈絡(luò)不和，濁瘀無(wú)以消散，“痰”“瘀”等蓄積體內(nèi)，導(dǎo)致脈道狹窄或脈道不通，清陽(yáng)不升，腦髓失養(yǎng)。《內(nèi)經(jīng)》早有論述“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”，致使腦主神明之功能減退，臨床表現(xiàn)為頭昏、頭痛、失眠及記憶力下降、情緒不穩(wěn)定、智能減退，嚴(yán)重者甚至發(fā)展成為“健忘”“癡呆”等癥，《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》[12]中瘀血質(zhì)有易煩、健忘的心理特征。本研究同時(shí)提示，重度及閉塞ACS 人群體質(zhì)以血瘀質(zhì)、痰濕血瘀質(zhì)為主，痰濕血瘀質(zhì)MMSE 評(píng)分最低（P＜0.05），血瘀質(zhì)、痰濕血瘀質(zhì)MoCA 評(píng)分最低（P＜0.05），說(shuō)明認(rèn)知功能障礙在體質(zhì)類(lèi)型為血瘀質(zhì)及痰濕血瘀質(zhì)中最明顯?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“瘀血在上，令人健忘?！庇秩纭兜は姆ā分性唬骸敖⊥?，精神短少者，多亦有痰者。”再次強(qiáng)調(diào)“痰”“瘀”等病理產(chǎn)物與癡呆的相關(guān)性，ACS血瘀質(zhì)、痰濕血瘀質(zhì)存在明顯的認(rèn)知功能障礙。

綜上所述，由于ACS 起病隱匿，進(jìn)展緩慢，特異癥狀少且程度輕、不易被察覺(jué)，防治ACS 導(dǎo)致的認(rèn)知障礙，可從中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)入手，本研究認(rèn)為認(rèn)知功能障礙在血瘀質(zhì)及痰濕血瘀質(zhì)中最明顯，臨床上可早期進(jìn)行偏頗體質(zhì)的調(diào)理，重視體質(zhì)的可調(diào)節(jié)性，同時(shí)借助專(zhuān)業(yè)的臨床神經(jīng)心理學(xué)量表（MoCA、MMSE），辨病與辨證結(jié)合，從改善血瘀質(zhì)、痰濕血瘀質(zhì)角度出發(fā)，以祛瘀化痰為基本方法，進(jìn)行預(yù)防并治療ACS，延緩疾病進(jìn)展。