(中國人民銀行沈陽分行營業(yè)管理部 遼寧 沈陽 110000)

近日，《我不是藥神》這部電影引起國民熱議，百姓對(duì)藥品定價(jià)的關(guān)注達(dá)到前所未有的高度。事實(shí)上，藥品定價(jià)體系有其自身獨(dú)特性，隨著我國藥品定價(jià)改革的逐步推進(jìn)，必將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥廠商和患者產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。本文試圖通過剖析我國藥品價(jià)格管理存在的問題，參照國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)做法，對(duì)我國藥品定價(jià)改革提出相應(yīng)的建議。

一、我國藥品定價(jià)體系的基本情況

藥品作為一種商品，其需求彈性小于一般商品，其消費(fèi)結(jié)構(gòu)由醫(yī)師、政府/保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與患者三方共同決定。藥品的生產(chǎn)環(huán)節(jié)需要資本、技術(shù)和勞動(dòng)力等投入，流通環(huán)節(jié)需要通過醫(yī)藥商業(yè)流通渠道進(jìn)入藥品市場(chǎng)，最終到達(dá)消費(fèi)者。因此，藥品的價(jià)格受到兩方面影響，即由市場(chǎng)供求關(guān)系決定的市場(chǎng)自由定價(jià)和政府部門的管制定價(jià)。如何建立可操作的藥品定價(jià)、采購以及支付制度，是我國當(dāng)前的藥品政策改革亟須解決的課題。

藥品定價(jià)關(guān)系到國計(jì)民生，和一般商品的定價(jià)有所不同，目前實(shí)施的是2015年定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，政府價(jià)格主管部門負(fù)責(zé)藥品價(jià)格監(jiān)管，實(shí)行中央和地方分級(jí)管理。中央政府具體管理部門為國家發(fā)展改革委，地方省級(jí)政府具體管理部門為當(dāng)?shù)厥〖?jí)發(fā)展改革委或物價(jià)局。我國藥品定價(jià)主要依據(jù)以下原則。一是對(duì)仿制藥品，一般以社會(huì)平均成本為基礎(chǔ)，考慮合理利潤制定統(tǒng)一最高行售限價(jià)；二是對(duì)專利藥品(化合物、組合物專利)根據(jù)企業(yè)的個(gè)別成本制定價(jià)格；三是對(duì)原研制藥品(首先研發(fā)上市企業(yè)生產(chǎn)的過了專利保護(hù)期的藥品)，允許比仿制藥品價(jià)格高30%～35%；四是對(duì)同種藥品不同劑型、規(guī)格和包裝等，規(guī)定了差價(jià)和比價(jià)關(guān)系，即政府制定價(jià)格，首先在同品種中選擇代表劑型規(guī)格，其他劑型規(guī)格價(jià)格按規(guī)定的差價(jià)或比價(jià)確定；五是縣及縣以上非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品，以實(shí)際購進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)另加15%銷售；六是不同企業(yè)生產(chǎn)的政府定價(jià)藥品，在其有效性、安全性明顯優(yōu)于其它企業(yè)生產(chǎn)的同品種，或者治療周期和治療費(fèi)用明顯低于其他企業(yè)生產(chǎn)的同品種時(shí)，可以申請(qǐng)實(shí)行單獨(dú)定價(jià)。

二、我國藥品價(jià)格管理中存在的問題

(一)仍以行政定價(jià)為主，市場(chǎng)定價(jià)為輔

長久以來，國內(nèi)藥品價(jià)格多為行政手段強(qiáng)制降價(jià)，藥品價(jià)格表面看來有所降低，然而占醫(yī)療費(fèi)用總支出的比重仍然較高(超過40%)，且無法控制藥品的數(shù)量及品類組合。藥品定價(jià)，決定權(quán)在發(fā)改委和衛(wèi)生行政部門，前者制定最高行售價(jià)外，具有指導(dǎo)意義；后者通過藥品招標(biāo)產(chǎn)生的中標(biāo)價(jià)格，具備結(jié)算功能。2014年，江西省對(duì)省管的全部601個(gè)非處方藥品價(jià)格完全放開交由企業(yè)自主定價(jià)；2015年，低價(jià)藥政策出臺(tái)，均體現(xiàn)了政府層面在定價(jià)上逐步尊重市場(chǎng)規(guī)律，而非過去藥品只降不升的單邊行政調(diào)價(jià)。浙江、江蘇等省份已經(jīng)將高價(jià)抗腫瘤藥物納入談判機(jī)制。由此可見，未來政府將更加側(cè)重監(jiān)督和管理職能，市場(chǎng)這支看不見的手將發(fā)揮更大的作用，定價(jià)將在更大程度上由市場(chǎng)決定。

(二)招標(biāo)主體與采購主體不統(tǒng)一

我國藥品招標(biāo)是由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)，藥品采購是由醫(yī)院負(fù)責(zé)。招標(biāo)主體與采購主體的不統(tǒng)一造成兩方面問題，一是招標(biāo)部門“招而不采”，采購主體只能被動(dòng)采購網(wǎng)上競(jìng)價(jià)產(chǎn)生的最低價(jià)藥品，選擇限于劑型規(guī)格，不能選擇生產(chǎn)廠家；二是容易造成“二次議價(jià)”的空間。自2011年底開始,上海市醫(yī)保局首先接手了基本藥物的集中招標(biāo),此后又?jǐn)U大至醫(yī)保目錄藥品，“誰出錢誰招標(biāo)”的模式已經(jīng)初露端倪。未來，藥品集中采購方式將越來越向醫(yī)院的主體地位傾斜，以醫(yī)院、縣、醫(yī)聯(lián)體為主體的招標(biāo)議價(jià)會(huì)越來越多，有助于推動(dòng)藥品價(jià)格進(jìn)一步下降。

(三)費(fèi)用控制環(huán)節(jié)不夠完善

目前，醫(yī)保部門對(duì)費(fèi)用的控制只是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面。根據(jù)人社部下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》，“對(duì)有違規(guī)記錄、出現(xiàn)次均費(fèi)用畸高、某種藥品使用數(shù)量畸高等異常情況的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重點(diǎn)檢查”。未來對(duì)費(fèi)用的控制將極大可能延伸到醫(yī)生個(gè)人，醫(yī)生用處方換取利益的沖動(dòng)將會(huì)得到遏制，從而引起藥物銷售模式的改變。

(四)醫(yī)保支付制度仍然采用“后付制”

目前，我國大部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式仍采取按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的“后付制”，采用該方式無法對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效的控制，大處方、過度檢查、過度醫(yī)療等行為浪費(fèi)了有限的醫(yī)保資金。2014年，發(fā)改委已提出“基準(zhǔn)價(jià)”試點(diǎn)，也就是通常所說的“醫(yī)保支付價(jià)格”，即通過對(duì)藥品實(shí)施定額醫(yī)保支付，超額患者自付的管理方式，讓藥企主動(dòng)開展價(jià)格競(jìng)爭，形成更為合理的藥品價(jià)格。如果醫(yī)院銷售低于基準(zhǔn)價(jià)的藥品，差額歸醫(yī)院利潤，而高于基準(zhǔn)價(jià)的藥品，醫(yī)院則沒有利潤，超額部分由患者自付。預(yù)計(jì)隨著醫(yī)保部門對(duì)招標(biāo)乃至醫(yī)院用藥的介入逐步加深，價(jià)格杠桿將在未來的醫(yī)藥招標(biāo)中發(fā)揮更大作用。在醫(yī)?？刭M(fèi)的大前提下，付費(fèi)方式將逐步從“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變，住院用藥不再單獨(dú)標(biāo)價(jià)計(jì)費(fèi)，原先在公立醫(yī)院普遍采用的總額付費(fèi)模式有可能轉(zhuǎn)變?yōu)閱尾》N、DRGs(診斷相關(guān)分組)、總額預(yù)付等方式；醫(yī)院門診也有可能按醫(yī)?；鶞?zhǔn)價(jià)格定額支付。

無論對(duì)于醫(yī)藥、企業(yè)還是患者，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在未來的醫(yī)療利益分配中將扮演更加重要的角色。隨著藥品定價(jià)機(jī)制、招標(biāo)制度以及醫(yī)保支付制度的變革，無論是對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)藥企業(yè)，未來都將面臨新的挑戰(zhàn)。醫(yī)院將在醫(yī)?？刭M(fèi)的“緊箍咒”下更加審慎選擇藥品，除考慮治療因素外，將會(huì)更加考量藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的因素。輔助類和營養(yǎng)類藥品的部分市場(chǎng)份額將會(huì)被具有確切療效、性價(jià)比適宜的藥品所擠占，原研藥和單獨(dú)定價(jià)品種在招標(biāo)中將逐步不再享受特殊待遇，重磅仿制藥將在醫(yī)藥招標(biāo)中逐步實(shí)現(xiàn)進(jìn)口替代，擁有強(qiáng)大研發(fā)實(shí)力和營銷管控能力的醫(yī)藥企業(yè)將迎來更好的發(fā)展機(jī)遇。

三、國際發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的先進(jìn)做法

日本采取成本定價(jià)法、基準(zhǔn)藥品價(jià)格加成法和國際藥品價(jià)格比較法綜合構(gòu)成的藥品定價(jià)體系。嚴(yán)格的藥價(jià)調(diào)節(jié)政策制約了日本老齡化所帶來的醫(yī)藥市場(chǎng)擴(kuò)容和仿制藥的推廣使用。德國采取醫(yī)保負(fù)面清單與藥價(jià)管理相結(jié)合方式，對(duì)創(chuàng)新藥品允許廠商自由定價(jià)，對(duì)仿制藥則采用參考定價(jià)制度。通過設(shè)立醫(yī)保藥品負(fù)面清單管理藥品報(bào)銷目錄。醫(yī)保付費(fèi)采用總額預(yù)付制。控費(fèi)政策限制了德國國內(nèi)醫(yī)藥市場(chǎng)的發(fā)展，但是卻利好仿制藥生產(chǎn)企業(yè)。美國采取高度市場(chǎng)化的藥品采購及定價(jià)體系，以集團(tuán)采購組織為代表的專業(yè)中介有效提高了醫(yī)療市場(chǎng)的效率。高度市場(chǎng)化運(yùn)作、鼓勵(lì)創(chuàng)新的環(huán)境，面向全球市場(chǎng)的策略使美國國內(nèi)誕生了眾多的世界級(jí)醫(yī)藥巨頭企業(yè)。中國臺(tái)灣采取健保體系下的藥價(jià)基準(zhǔn)制度，臺(tái)灣健保體系是總額預(yù)付下，按項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付制度。藥品支付定價(jià)從之前的廠商自由定價(jià)演變?yōu)榘此巸r(jià)基準(zhǔn)制度定價(jià)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師在不考慮藥品利潤的情況下使用藥品，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)，最終達(dá)到支付價(jià)與采購價(jià)趨同。中國香港采取醫(yī)管局主導(dǎo)的藥品招標(biāo)定價(jià)制度，對(duì)納入藥物使用名冊(cè)的藥物，按照不同分類，香港醫(yī)管局采用醫(yī)院直接采購、集中招標(biāo)采購、競(jìng)爭性談判等方式進(jìn)行分類采購。其中集中招標(biāo)采購最為重要，其招標(biāo)模式與內(nèi)地雙信封類似。藥品不單獨(dú)收費(fèi)，計(jì)入每天住院費(fèi)用?？傤~付費(fèi)、預(yù)算采購和量價(jià)掛鉤等做法已逐漸被內(nèi)地所借鑒。

四、對(duì)我國藥品定價(jià)改革的幾點(diǎn)建議

一是參考國際上采用較多的定價(jià)方式，在控制醫(yī)療費(fèi)用特別是藥費(fèi)支出的趨勢(shì)下，對(duì)創(chuàng)新藥物和仿制藥分別采用外部參考價(jià)和內(nèi)部參考價(jià)的方式進(jìn)行定價(jià)。二是鼓勵(lì)仿制藥生產(chǎn)，通過替代、設(shè)立支付清單等方式也可在一定程度上減少藥費(fèi)支出。三是單純控制藥品價(jià)格并不能顯著控制藥品費(fèi)用，藥品費(fèi)用的支出還取決于藥品數(shù)量和品類組合等。四是參考國際通行做法，通過醫(yī)保支付手段來約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方行為。