劉永琴

摘要：隨著我國醫(yī)療保障體系的覆蓋面延伸，各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度的施行推廣，新農(nóng)合基金的規(guī)模不斷擴大，再加上人口老齡化結(jié)構(gòu)突出，如何對基金實施良好的運營及監(jiān)管具有重大意義。本文從縣級新農(nóng)合運行的現(xiàn)狀入手，對基金管理存在的風險問題從籌資、存儲和支出這三個方面進行簡要的論述，并提出有效的風險控制對策及建議，以更好的保證新農(nóng)合的安全運行，使國家的惠農(nóng)政策落到實處。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合;縣級;風險管理

新農(nóng)合管理是新農(nóng)合服務(wù)中心在縣醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)下，由政府財政支持、監(jiān)督，進行參合人員醫(yī)療費用的審核補償、基金兌付等職責內(nèi)容?？h級新農(nóng)合中心作為最低級別新農(nóng)合機構(gòu)，與受惠群眾直接打交道，最知“民情”，曉“民意”。隨著農(nóng)民籌資額和各級財政補助的提高，新農(nóng)合基金逐年增加，做好新農(nóng)合基金的運營就更加的勢在必行。因此，探討縣級新農(nóng)合管理的風險并提出針對性的措施，對于提升新農(nóng)合基金運營效率，確保新農(nóng)合安全運行，具有重要意義。

一、新農(nóng)合基金開展情況

無為縣自2007年實施新農(nóng)合政策。2007年參合人口為1003997人，農(nóng)民個人籌資10元/人，各級財政補助40元/人，籌資總額5020萬元;2007年補償人次50994人，實際補償額4760萬元。經(jīng)過十幾年的運行，至2018年，參合人口為1009199人，農(nóng)民個人籌集180元/人，各級財政補助490元/人，籌資總額為67616萬元;2018年補償人次1020018人，實際補償額66277萬元。由此可見，新農(nóng)合基金收支增長迅速。

新農(nóng)合中心在不斷規(guī)范醫(yī)療費用審核、準確兌付基金的同時，對與新農(nóng)合補償相關(guān)聯(lián)的大病保險和醫(yī)療救助實現(xiàn)一站式兌付，便于政府財政基金的監(jiān)管，節(jié)約監(jiān)管費用，更為參合群眾醫(yī)藥費用補償提供更多便利。

由于新農(nóng)合基金的不斷增長，一些不法分子盯上了這“救命錢”，打起了欺詐騙保的歪主意。新農(nóng)合中心成立巡查組，確定專人為巡查組負責人，對近百家定點醫(yī)療機構(gòu)輪回督查。對群眾舉報和日常補償審核中發(fā)現(xiàn)的問題，即時發(fā)現(xiàn)即時查處。截止2018年，無為縣新農(nóng)合中心共查處偽造醫(yī)藥費發(fā)票、串換參合人員等欺詐騙保行為115起，追加資金371萬元。

二、目前新農(nóng)合管理中存在的風險問題

第一是籌資風險?；I資渠道狹窄，基金來源有限，新農(nóng)合基金以中央財政補助和各級政府財政撥款為主，欠缺社會力量、集體經(jīng)濟、民間組織、企業(yè)群體的支持。再加上個人參合金的逐年增長，農(nóng)民參合繳費負面情緒增加，影響參合率。漏繳、補繳的情況較多，一方面導(dǎo)致新農(nóng)合服務(wù)中心的人力和物力成本增大，另一方面漏繳、補繳的人員財政配套資金不再追加。

第二是基金存儲風險。按照新農(nóng)合補償政策規(guī)定，參合農(nóng)民的個人賬戶基金主要用于小額門診，當年有結(jié)余的不再結(jié)轉(zhuǎn)，統(tǒng)一劃入統(tǒng)籌基金。因此，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室便“無病開藥”，想盡辦法套取門診統(tǒng)籌資金?；鸾Y(jié)余有風險，而不斷增加的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，更是讓基金有了透支風險。為了讓參合群眾享受到更方便的醫(yī)療服務(wù)，新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)越來越多。定點醫(yī)療機構(gòu)的增多、農(nóng)村群眾的健康意識增加，導(dǎo)致住院率以及省外就醫(yī)率顯著提高，這肯定會增加新農(nóng)合基金支出，提高基金透支風險。另一方面，一些定點醫(yī)療機構(gòu)在監(jiān)管不到位的情況下，勾結(jié)參合群眾，里應(yīng)外合騙取新農(nóng)合基金，使新農(nóng)合中心的監(jiān)管風險增加。

第三是基金支付風險。以收定支，收支平衡是新農(nóng)合基金支出的基本原則。根據(jù)上一年度醫(yī)療費用水平和醫(yī)療費用逐年增長幅度，合理調(diào)整新農(nóng)合補償政策，避免基金透支或者過多結(jié)余。以充分利用好基金，既能體現(xiàn)政策的普惠性，又能體現(xiàn)保大病，防止“因病返貧”現(xiàn)象。但在實際操作中，總會出現(xiàn)一些不能預(yù)料的問題，存在風險隱患。比如實施脫貧攻堅政策，政府規(guī)定大幅度提高對貧困人口的醫(yī)療費補償比例;人口老齡化必然導(dǎo)致醫(yī)療費用不斷上漲;政府協(xié)調(diào)提高尿毒癥患者的補償比例，這些都會影響基金運行的穩(wěn)定性。

其次是參合農(nóng)民的違規(guī)行為增加了基金支付風險。比如參合人員將身份證提供給親朋好友使用;偽造、變造醫(yī)療費用材料;鄉(xiāng)鎮(zhèn)征繳機構(gòu)協(xié)助參合人員變更參合屬性等等，騙取新農(nóng)合基金。再加上新農(nóng)合服務(wù)中心監(jiān)管能力有限，或者新農(nóng)合中心內(nèi)部人員徇私舞弊。這些行為都有可能造成新農(nóng)合基金流失的風險。

三、加強新農(nóng)合基金監(jiān)管，做好風險管控的對策建議

（一）建立健全新農(nóng)合管理的法律法規(guī)

目前針對新農(nóng)合基金管理的專門法律法規(guī)還沒有。不斷增大的新農(nóng)合基金規(guī)模，迫切需要國家級的法律法規(guī)的保障。一方面規(guī)范新農(nóng)合基金在籌集、存儲、支出、會計等方面的管理;另一方面，讓懲處欺詐騙保人員有法可依。由于目前尚無明確的法律法規(guī)，新農(nóng)合只有在掌握了具體證據(jù)后，請公安機關(guān)將欺詐騙保作為經(jīng)濟案件立案。但到了處罰程序時，卻沒有任何辦法，因為大部分騙保者都是重病患者，既不能拘留又無經(jīng)濟來源，只能以警示或勸告來處罰。

（二）完善新農(nóng)合基金的督查方式

完善新農(nóng)合作為監(jiān)管部門與各級醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系。針對參合群眾偽造醫(yī)療信息騙取新農(nóng)合基金的行為，新農(nóng)合中心大多采取電話或函證方式核實，但醫(yī)療機構(gòu)大多工作繁忙，無力或不愿為我們基層單位提供查詢業(yè)務(wù)。對此，由中央或省級政府部門出面協(xié)調(diào)，將基金監(jiān)管單位查詢工作列入醫(yī)療機構(gòu)正常工作范疇。

組織開展第三方審計，實施對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的專項監(jiān)督檢查。將檢查、處理結(jié)果實施通報，通過省級新農(nóng)合平臺向國家級平臺輻射，增加各級定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)成本。

2018年，無為縣新農(nóng)合依次推出《無為縣新農(nóng)合（大病保險）實施方案》、《新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理辦法》、《無為縣衛(wèi)計委關(guān)于進一步完善新農(nóng)合費用控制管理辦法的通知》等一系列的監(jiān)管制度。并采取專人負責日常審核、網(wǎng)絡(luò)加強監(jiān)管、電話回訪抽查、不定期巡查、集中會審、資金支付銀行封閉運行、聯(lián)合打擊套保行為、嚴厲懲處醫(yī)保基金欺詐的專項行動等方式，將基金管理風險防控措施落實到每一個環(huán)節(jié)上，增強基金運行的安全穩(wěn)定性。

（三）新農(nóng)合管理主體的改革創(chuàng)新

第一，樹立新農(nóng)合主體的服務(wù)意識和責任意識。各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要充分認識新農(nóng)合政策的目的、意義，明確自身組織服務(wù)于參合農(nóng)民的職責，在日常工作中加強職業(yè)道德和職業(yè)技能的培養(yǎng)。審核人員要提高對不斷更新的醫(yī)療技術(shù)的認識和把握，財務(wù)人員要把辨別醫(yī)藥費發(fā)費作為基本技能。主管單位要提供機會讓新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)人員多參加相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第二，建立更加合理有效的基金管理組織架構(gòu)?？h級人民政府和縣醫(yī)保局是宏觀管理主體，要傳達好省級新農(nóng)合政策方針，結(jié)合本縣實際，制定配套制度和管理文件，指導(dǎo)縣級新農(nóng)合服務(wù)中心的日常工作，并對其進行有效監(jiān)督?？h級新農(nóng)合服務(wù)中心是最基層的新農(nóng)合管理主體，編制農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案，基金會計核算和財務(wù)管理，做好新農(nóng)合的宣傳推廣，向上級部門匯報工作開展情況等等。新農(nóng)合監(jiān)督委員會是外部監(jiān)管主體，應(yīng)該由政府人員、社會團體、農(nóng)民代表人等多元化的群體組成，對基金管理進行監(jiān)督、評價，提出改進建議，確保新農(nóng)合政策公平穩(wěn)定。

第三，創(chuàng)新基金管理的支付方式。針對不斷提高的住院率、省外就醫(yī)率、醫(yī)藥費用上漲率，積極改進基金支付方式。將單一的普通住院補償分化為定額付費支付、按病種支付，探索各種先進、符合地方情況的支付方式。既減少了新農(nóng)合基金支付，又提高了病人的補償標準。

四、結(jié)語

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是國家眾多惠農(nóng)利民政策中的一項，也是我國政府為農(nóng)村居民提供的最為典型的公共服務(wù)產(chǎn)品，通過政府的支持運作，確保廣大農(nóng)民能得到最基本的醫(yī)療服務(wù)。針對目前新農(nóng)合管理中仍然存在的風險問題，必須采取積極措施，完善法律法規(guī)、創(chuàng)新改革管理主體，改進管理方式方法、加大監(jiān)管力度，來實現(xiàn)新農(nóng)合風險的良好控制，提升新農(nóng)合基金運行管理效率。

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