楊婷 張鵬飛 許音 張雨茵 梁敏英 郭濤

[摘要]目的：觀察Er：YAG與Nd：YAG激光聯(lián)合輔助基礎(chǔ)療法治療侵襲性牙周炎治療前后臨床療效指標(biāo)的變化。方法：選擇2017年6月-2018年12月就診于筆者醫(yī)院的78例侵襲性牙周炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組、單激光組和雙激光組，每組26例。傳統(tǒng)組：采用超聲波齦下刮治聯(lián)合根面平整;單激光組：在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，患者接受Er：YAG激光刮治聯(lián)合根面平整;雙激光組：在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，患者接受Er：YAG激光刮治聯(lián)合根面平整，并使用Nd：YAG激光照射牙周袋。觀察內(nèi)容包括疼痛評(píng)分、探診深度、齦溝出血指數(shù)和附著喪失，并比較各組療效。結(jié)果：對(duì)各組患者即刻視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，傳統(tǒng)組（4.82±0.63）分、單激光組（4.67±0.57）分與雙激光組（1.66±0.74）分比較，雙激光組VAS顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1=8.208，P=0.009;t2=7.452，P=0.013）;臨床指標(biāo)觀察：①治療后24周，各組的探診深度（periodontal depth，PD）數(shù)值均下降明顯（P<0.05），雙激光組PD值為（1.83±0.33）mm，顯著低于傳統(tǒng)組（2.47±0.49）mm和單激光組（2.27±0.39）mm（均P<0.05）;②治療后6周和治療后12周觀察，各組的齦溝出血指數(shù)（sulcus bleeding index，SBI）和附著喪失水平（clinical attachment loss，CAL）明顯低于治療前（均P<0.05），但各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后24周，雙激光組的SBI（0.41±0.09）和CAL值（2.08±0.31）明顯低于傳統(tǒng)組（SBI：0.69±0.21;CAL：3.16±0.23）和單激光組的（SBI：0.58±0.18;CAL：2.41±0.26），均P<0.05。結(jié)論：雙激光聯(lián)合輔助治療用于侵襲性牙周炎能夠獲得優(yōu)于傳統(tǒng)療法和單激光療法的效果，可進(jìn)一步改善PD、SBI和CAL指標(biāo)，且維持的效果相對(duì)較長(zhǎng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]Nd：YAG激光;Er：YAG激光;侵襲性牙周炎;短期療效觀察;齦溝出血指數(shù);探診深度

[中圖分類號(hào)]R781.4+2 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）12-0118-04

Effect of Er：YAG and Nd：YAG Laser on Probe Depth and Gingival Groove Hemorrhage Index in Patients with Invasive Periodontitis

YANG Ting，ZHANG Peng-fei，XU Yin，ZHANG Yu-yin，LIANG Min-ying，GUO Tao

（Department of Stomatology， Hebei Chest Hospital，Shijiazhuang 050041，Hebei，China）

Abstract： Objective ?To evaluate the clinical efficacy of Er：YAG and Nd：YAG laser combined with adjuvant therapy and conventional basic therapy in the treatment of invasive periodontitis. Methods ?From June 2017 to December 2018， 78 patients with invasive periodontitis were divided into traditional group， single wavelength group and double wavelength Group， each of which was 26 cases， according to the Random digital table method. The traditional group treatment methods were ultrasonic subgingival curettage combined with root surface formation; On the basis of traditional treatment， single laser group patients received Er：YAG laser curettage combined with root surface formation; On the basis of traditional treatment， double laser group underwent Er：YAG laser curettage combined with root surface formation and using Nd：YAG laser irradiation periodontal bag. The observation included pain score， depth of diagnosis， bleeding index and attachment loss. Results ?The immediate VAS score in each group was statistically analyzed： Compared with the traditional group （4.82±0.63） points and the mono-laser Group （4.67±0.57） points， the VAS score of double laser group （1.66±0.74） points was significantly reduced and the difference was statistically significant （t1=8.208， P=0.009; t2=7.452， P=0.013）. Clinical index Observation： ①The PD values of each group were decreased obviously （P<0.05）.After treatment， the PD value of the double laser group（1.83±0.33）mm was significantly lower than that of the traditional group （2.47±0.49）mm and the single Laser Group（2.27±0.39）mm，P<0.05. ② After 6 weeks of treatment and 12 weeks after treatment， SBI and CAL were significantly lower than before treatment （P<0.05）. During the treatment of 24 weeks， the SBI （0.41±0.09）and CAL（2.08±0.31） values of the double-laser group were significantly lower than those of the traditional group（SBI：0.69±0.21;CAL：3.16±0.23） and the single laser group（SBI：0.58±0.18;CAL：2.41±0.26）. ?Conclusion ?Double-laser combined with adjuvant in the treatment of invasive periodontitis can be better than the traditional therapy and single laser therapy， the specific performance of further improve the PD， SBI and CAL indicators， and maintain a relatively long effect， it is worth clinical promotion

Key words： Er：YAG laser; Nd：YAG laser; invasive periodontitis; short-term clinical observation; sulcus bleeding index; periodontal depth

侵襲性牙周炎（agressive periodontitis，AgP）是一種發(fā)病年齡較年輕、病程進(jìn)展快、早期就可出現(xiàn)牙齒松動(dòng)移位、危害性大且具有一定家族聚集性的牙周病[1-2]。牙菌斑是這類疾病的始動(dòng)因子，去除和控制牙周袋內(nèi)的牙菌斑是治療的首要任務(wù)[3]。傳統(tǒng)方法需要較高的臨床技術(shù)，易損傷牙齦組織，出血多，疼痛不適感明顯，且治療后有牙齒根面敏感及產(chǎn)生玷污層阻礙軟組織新附著的形成等問題，而且無法徹底清除牙石、菌斑，治療效果差[4]。目前研究的Er：YAG激光和Nd：YAG激光有去除牙石和殺菌的作用，而且不產(chǎn)生玷污層，熱損傷小[5]，Nd：YAG激光可去除牙周袋內(nèi)的肉芽組織，可殺滅牙周致病菌，并有止血、止痛作用[6]。國(guó)內(nèi)的研究熱點(diǎn)是單一波長(zhǎng)的激光輔助牙周基礎(chǔ)治療，治療效果較為理想，但仍然存在單波長(zhǎng)激光不能兼顧處理牙周袋內(nèi)不同組織的問題。因此，將不同波長(zhǎng)的激光聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，來輔助牙周基礎(chǔ)治療，取得了滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 研究對(duì)象：選擇2017年6月-2018年12月就診于筆者醫(yī)院的侵襲性牙周炎患者78例，其中男40例，女38例，平均年齡（29.4±2.1）歲，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組、單激光組和雙激光組。各組年齡和性別等臨床基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月未服用抗生素;②就診前6個(gè)月未做過牙周治療;③未做過正畸治療;④無吸煙史;⑤口內(nèi)余留牙不少于20顆;⑥患者填寫調(diào)查問卷并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非妊娠及哺乳期婦女;②精神疾病史及依從性較差者;③不能完成本研究者。

1.2 方法：所有研究對(duì)象均由同一術(shù)者使用超聲波潔牙機(jī)去除患者的齦上牙石，并進(jìn)行一對(duì)一口腔衛(wèi)生指導(dǎo)后進(jìn)行治療。傳統(tǒng)組：研究對(duì)象接受超聲波齦下刮治聯(lián)合根面平整;單激光組：在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，患者接受Er：YAG激光刮治聯(lián)合根面平整;雙激光組：在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，患者接受Er：YAG激光刮治聯(lián)合根面平整并使用Nd：YAG激光照射牙周袋，各組具體操作如下。

1.2.1 傳統(tǒng)組：應(yīng)用壓電陶瓷式超聲潔牙機(jī)（mimiPiezon型，EMS公司，瑞士）進(jìn)行PS尖齦下刮治，參數(shù)：功率5W，水呈噴霧狀，時(shí)間為5min每個(gè)牙面;隨后進(jìn)行根面平整，使用Gracey刮治器刮至探針檢查根面光滑無牙結(jié)石，操作過程中注意應(yīng)當(dāng)無間斷的進(jìn)行刮除。所有患者均由同一位經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的醫(yī)師完成[7]。

1.2.2 單激光組：?jiǎn)渭す饨M患者首先進(jìn)行超聲波齦下刮治，再應(yīng)用Er：YAG激光治療儀進(jìn)行治療，波長(zhǎng)2 940nm，頻率20Hz，能量為30～60mJ/脈沖，纖維頭末端大小為0.50nm×1.65nm。治療時(shí)按照將光纖平行于牙根面插入牙周袋底端，纖維頭末端與根面呈15°～20°照射，緩慢向根尖方向由深向淺移動(dòng)，覆蓋整個(gè)病變根面，每個(gè)牙齒治療5min，當(dāng)根面檢測(cè)不到菌斑、牙石時(shí)，治療自動(dòng)中斷;隨后進(jìn)行根面平整，隔日治療1次，共3次[8-9]。

1.2.3 雙激光組：雙激光組患者進(jìn)行超聲波齦下刮治后，再使用雙波長(zhǎng)激光儀（fotona，芬蘭）進(jìn)行治療，先進(jìn)行Er：YAG激光治療，再應(yīng)用Nd：YAG激光照射牙周袋， 參數(shù)設(shè)置為波長(zhǎng)1 064nm，光纖直徑為600μm，平均輸出功率1.5W。首先，在術(shù)前使用光纖平行于牙根長(zhǎng)軸的方向進(jìn)入牙周袋內(nèi)，由深及淺迂回移動(dòng)至覆蓋整個(gè)牙周創(chuàng)面，完成Er：YAG激光齦下刮治及Nd：YAG激光清創(chuàng)與止血，隔日治療1次，共3次[10]。

1.3 觀察指標(biāo)：本研究觀察內(nèi)容包括疼痛評(píng)分、探診深度、陰溝出血指數(shù)和附著喪失，具體內(nèi)容如下：①應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（VAS）觀察三組患者治療結(jié)束即刻的疼痛評(píng)分;②觀察治療前、治療后4周、12周、24周的探診深度（PD）、齦溝出血指數(shù)（SBI）和附著喪失（AL）情況，所有臨床指標(biāo)檢查由另一醫(yī)師完成，對(duì)檢查者設(shè)盲以降低研究偏差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)研究所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料包括VAS評(píng)分、SBI、PD、AL及PES-WES評(píng)分等，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 三組患者治療結(jié)束即刻VAS評(píng)分比較：治療結(jié)束時(shí)，對(duì)各組患者即刻VAS評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，與傳統(tǒng)組和單激光組相比，雙激光組VAS評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1=8.208，P=0.009;t2=7.452，P=0.013）

2.2 三組治療前后臨床治療指標(biāo)觀察：見表2，治療前，各組的PD、SBI、CAL等指標(biāo)均無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2.1 各時(shí)間點(diǎn)PD值變化：治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)各組的PD數(shù)值均下降明顯（P<0.05），但雙激光組PD值顯著低于傳統(tǒng)組和單激光組（P<0.05），見圖1。

2.2.2 各時(shí)間點(diǎn)SBI變化：治療后6周和治療后12周觀察，各組的SBI均明顯低于治療前（P<0.05），但各組間間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后24周，雙激光組的SBI值明顯低于同期傳統(tǒng)組和單激光組的觀察數(shù)據(jù)，P<0.05

2.2.3 各時(shí)間點(diǎn)CAL變化：治療后6周和治療后12周觀察，各組的CAL均明顯低于治療前（P<0.05），但各組間間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后24周，雙激光組的CAL值明顯低于同期傳統(tǒng)組和單激光組的觀察數(shù)據(jù)，P<0.05

3 ?討論

目前，治療侵襲性牙周炎的臨床手段主要為傳統(tǒng)的超聲齦下刮治、手工齦下刮治和根面平整術(shù)，這兩種方法需要接受的治療次數(shù)多且患者依從性差。因此，急需探尋新的治療方案以達(dá)到臨床治療目的。常用治療方案如下：①牙周基礎(chǔ)治療：通過超聲或是手工將牙周袋內(nèi)的菌斑、牙石等致病因素直接清除，也被認(rèn)為是治療侵襲性牙周炎基本有效的方法[11-12];②激光治療：目前應(yīng)用的有Er：YAG激光、Nd：YAG激光、Er，Cr：YSGG激光、CO2激光、半導(dǎo)體激光等，多為單一波長(zhǎng)激光進(jìn)行治療且獲得較好的治療效果，如Er：YAG激光照射牙根面后，掃描電鏡觀察沒有發(fā)現(xiàn)裂縫和碳化物[13];Nd：YAG激光與傳統(tǒng)方法結(jié)合對(duì)侵襲性牙周炎有輔助治療作用，同時(shí)改善了治療的舒適性[14]。但以上兩種方法均有一定的弊端，首先侵襲性牙周炎的致病因素復(fù)雜，僅靠清除菌斑、牙石并不能完全清除致病菌，需要治療次數(shù)較多，較傳統(tǒng)治療診療時(shí)間延長(zhǎng)且對(duì)治療設(shè)施要求較高，具有局限性，治療不及時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)牙齒缺失而影響口頜功能[15];而研究激光治療與傳統(tǒng)療法間的效果是否存在顯著差異有關(guān)報(bào)道鮮少。為此，本研究通過在傳統(tǒng)治療方法的基礎(chǔ)上聯(lián)合Er：YAG與Nd：YAG激光輔助治療，觀察治療前后侵襲性牙周炎治療前后臨床療效指標(biāo)的變化，分析是否雙波長(zhǎng)激光療法的效果優(yōu)于傳統(tǒng)療法，以期為臨床更好治療侵襲性牙周炎提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)和新的治療思路。

在本研究中，與傳統(tǒng)組和單激光組相比，雙激光組VAS評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示應(yīng)用Nd：YAG激光后能有效緩解患者進(jìn)行侵襲性牙周炎刮治和根面平整術(shù)后的疼痛，提高治療舒適性，這是齦下刮治時(shí)除了將齦下石清除外，還要將病變牙骨質(zhì)去除，在一定程度上導(dǎo)致牙本質(zhì)暴露，這也是術(shù)中、術(shù)后牙齒敏感和產(chǎn)生疼痛的主要原因;此外，刮治器工作端的另一側(cè)刃在刮除袋內(nèi)壁炎癥肉芽組織及殘存袋內(nèi)上皮時(shí)也會(huì)引起牙齦疼痛。而Nd：YAG激光時(shí)可將牙本質(zhì)小管內(nèi)的水分迅速氣化并凝固管內(nèi)蛋白質(zhì)，最終使得牙本質(zhì)小管封閉或變窄，很大程度上緩解了術(shù)中及術(shù)后的敏感;Nd：YAG激光治療還可改變神經(jīng)細(xì)胞膜的通透性或干擾鈉泵發(fā)揮止痛效應(yīng)，還可通過降低神經(jīng)反應(yīng)，產(chǎn)生麻醉效果。所以，經(jīng)Er：YAG激光在齦下刮治和根面平整后進(jìn)行Nd：YAG激光照射，能顯著降低患者疼痛。

本研究數(shù)據(jù)還表明，治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)各組的PD數(shù)值均下降明顯（P<0.05），但雙激光組PD值顯著低于傳統(tǒng)組和單激光組，P<0.05;治療后6周和治療后12周觀察，各組的SBI和CAL均明顯低于治療前，但各組間間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后24周，雙激光組的SBI和CAL值明顯低于同期傳統(tǒng)組和單激光組的觀察數(shù)據(jù)，P<0.05。這提示，雙激光組與單激光和傳統(tǒng)治療相比，在改善患者臨床指標(biāo)方面的效果更優(yōu)，且在SBI和CAL改善方面的效果作用時(shí)間更長(zhǎng)。這可能是因?yàn)镹d：YAG激光可以高效徹底地清除牙周袋內(nèi)炎性肉芽組織和Nd：YAG激光具有一定的殺菌作用，從而發(fā)揮延長(zhǎng)治療時(shí)間的作用。

現(xiàn)臨床有關(guān)激光治療對(duì)牙周組織的生物刺激機(jī)制尚不明確，本次研究中病例數(shù)相對(duì)較少，樣本容量還需增加，故本次研究尚存不足，有報(bào)道[16]，Er：YAG激光聯(lián)合根面平整術(shù)與單獨(dú)應(yīng)用根面平整術(shù)治療牙周炎時(shí)并未見有明顯的差異;而Nd：YAG激光聯(lián)合根面平整術(shù)治療則獲得良好的效果。這提示雙激光組可能是Nd：YAG激光發(fā)揮重要治療作用，但由于缺乏Er：YAG激光與Nd：YAG激光的對(duì)比觀察，因此，此結(jié)論仍待進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，雙激光聯(lián)合輔助基礎(chǔ)療法用于治療侵襲性牙周炎能夠獲得較好療效，具體表現(xiàn)為進(jìn)一步改善PD、SBI和CAL指標(biāo)，且維持的效果相對(duì)較長(zhǎng)，但更加長(zhǎng)期療效仍待進(jìn)一步研究觀察。

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[收稿日期]2019-01-11

本文引用格式：楊婷，張鵬飛，許音，等，聯(lián)合應(yīng)用Er：YAG與Nd：YAG激光輔助治療對(duì)侵襲性牙周炎患者探診深度及齦溝出血指數(shù)的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（12）：118-121.