陳建梅 付玲麗

摘 要：遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下對(duì)健康醫(yī)療的新探索，是應(yīng)用遠(yuǎn)程通信技術(shù)，以交互方式提供信息，開(kāi)展遠(yuǎn)距離醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)智能設(shè)備的移動(dòng)醫(yī)療對(duì)患者進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程指導(dǎo)以及在線處方的開(kāi)具，它是結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的醫(yī)療保健技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)以及通信技術(shù)的新型醫(yī)療服務(wù)模式。開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)有利于解決農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)技術(shù)欠缺、人才不足等問(wèn)題，有利于推動(dòng)健康領(lǐng)域基本公共服務(wù)均等化，逐步縮小城鄉(xiāng)間的醫(yī)療服務(wù)水平差距，促進(jìn)城鄉(xiāng)融合發(fā)展。

關(guān)鍵詞：遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù);農(nóng)村基層;醫(yī)療資源

中圖分類號(hào)：F47 ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號(hào)：1673-291X（2019）32-0056-02

引言

我國(guó)80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大中城市，而80%的醫(yī)療患者生活在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的三四線城鎮(zhèn)，地理位置偏遠(yuǎn)，交通不便。為促進(jìn)地區(qū)間的醫(yī)療資源協(xié)調(diào)分布，建立農(nóng)村基層醫(yī)療與城市醫(yī)療相連接的關(guān)系紐帶，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療體系的結(jié)合對(duì)于廣大農(nóng)村基層患者來(lái)說(shuō)是全新的模式。遠(yuǎn)程醫(yī)療是通信技術(shù)的跨距離、跨區(qū)域應(yīng)用，它是以實(shí)時(shí)交流的方式來(lái)提供信息，以開(kāi)展遠(yuǎn)距離醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)智能設(shè)備的移動(dòng)醫(yī)療對(duì)患者進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程指導(dǎo)以及在線處方的開(kāi)具，它是一種結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的醫(yī)療保健技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)和通信技術(shù)的新型醫(yī)療服務(wù)模式。

一、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）遠(yuǎn)程醫(yī)療政策支持

近年來(lái)，國(guó)家多次發(fā)布了有關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療管理與規(guī)范的相關(guān)文件。國(guó)務(wù)院于2018年4月發(fā)布促進(jìn)《“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)和支撐體系建設(shè)提出了要求并劃分了部門權(quán)責(zé)，提出了加強(qiáng)對(duì)行業(yè)的監(jiān)管和保障。同年7月，國(guó)家衛(wèi)生監(jiān)督管理委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》中對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的管理范圍、流程體系做出了更加詳細(xì)的規(guī)定。利用遠(yuǎn)程醫(yī)療在整合醫(yī)療資源、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同等方面的優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生院的建設(shè)。

（二）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)

為了更深入地探索以市場(chǎng)為導(dǎo)向的遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展模式，規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)發(fā)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)行機(jī)制，國(guó)家在多個(gè)省份先后啟動(dòng)了多項(xiàng)B2B遠(yuǎn)程醫(yī)療政策試點(diǎn)。目前，中國(guó)的遠(yuǎn)程醫(yī)療試點(diǎn)覆蓋云南、廣西、廣東部分地區(qū)，寧夏、河南、四川、黑龍江等地。其中，四川省考慮將高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病作為診療的突破口，旨在實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者在家點(diǎn)擊鼠標(biāo)就可以自由管理健康檔案、進(jìn)行診療咨詢及網(wǎng)絡(luò)預(yù)診。寧夏的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)上縣級(jí)以上醫(yī)院可以依據(jù)病人的患病程度和患者自身意愿，選擇平臺(tái)上的省外或區(qū)內(nèi)的醫(yī)院對(duì)接診療。申請(qǐng)區(qū)外醫(yī)院需要經(jīng)過(guò)協(xié)商，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室只能與平臺(tái)上的縣級(jí)醫(yī)院對(duì)接。寧夏的鄉(xiāng)鎮(zhèn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的病例申請(qǐng)要遠(yuǎn)高于縣市，鄉(xiāng)村基層患者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的需求量也高于縣市需求。

（三）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的模式

遠(yuǎn)程醫(yī)療已經(jīng)從電話遠(yuǎn)程診斷等初始形式發(fā)展為在高速寬帶網(wǎng)絡(luò)下進(jìn)行實(shí)時(shí)語(yǔ)音對(duì)話和高清視頻呼叫的面對(duì)面溝通。遠(yuǎn)程醫(yī)療有兩種模式，一種是機(jī)構(gòu)對(duì)機(jī)構(gòu)，兩個(gè)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作的B2B模式;另一種是對(duì)未在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的老年、殘疾等患者提供醫(yī)療服務(wù)的B2C模式。中國(guó)第一個(gè)B2C遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目是中國(guó)與以色列共同合作達(dá)成的，遠(yuǎn)程心電管理服務(wù)項(xiàng)目納塔力（Natali）在常州武進(jìn)醫(yī)院試點(diǎn)運(yùn)行。遠(yuǎn)程心電管理服務(wù)項(xiàng)目是由納塔力（中國(guó)）呼叫中心全天對(duì)被監(jiān)護(hù)患者進(jìn)行心電及體征檢測(cè)，心血管?？漆t(yī)生可以實(shí)時(shí)查看患者的心電圖及數(shù)據(jù)。使用高科技智能設(shè)備為患者形成醫(yī)護(hù)智能環(huán)境，方便為患者提供家庭護(hù)理服務(wù)。

（四）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)規(guī)模

我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的市場(chǎng)規(guī)模在逐漸擴(kuò)大。一方面，因?yàn)槲覈?guó)老齡化加劇，老年人口數(shù)量不斷增長(zhǎng)。因?yàn)槔夏耆丝诘幕疾÷瘦^高，所以對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)特別是家庭護(hù)理服務(wù)的需求更高。另一方面，因?yàn)槲覈?guó)高血壓、糖尿病、心腦血管病等慢性病人數(shù)增長(zhǎng)迅速，慢性病在治療過(guò)程中需要經(jīng)常性的檢測(cè)和測(cè)量，而遠(yuǎn)程移動(dòng)醫(yī)療剛好滿足了慢性病人的治療需求，因此，遠(yuǎn)程醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展前景廣闊。2013—2016年間遠(yuǎn)程醫(yī)療市場(chǎng)增長(zhǎng)率呈上升趨勢(shì)且增長(zhǎng)速度較快。2016—2017年增長(zhǎng)率下降，2017—2018年再次恢復(fù)上升趨勢(shì)。總體而言，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的市場(chǎng)規(guī)模逐年增加，2016年中國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療市場(chǎng)規(guī)模達(dá)到61.5億元。到2018年底，遠(yuǎn)程醫(yī)療市場(chǎng)總量將達(dá)到114.5億元，見(jiàn)圖1。

二、我國(guó)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在的問(wèn)題

（一）農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)生存壓力大

在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，主要有村衛(wèi)生室、私人醫(yī)院診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這三種形式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門委托負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生管理。同時(shí)為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見(jiàn)疾病的日常診斷和治療等綜合服務(wù)，還為村衛(wèi)生室的管理提供指導(dǎo)。村衛(wèi)生室承擔(dān)村民頭疼感冒等常見(jiàn)病治療、慢性病穩(wěn)定期的康復(fù)檢查等全科疾病的診療工作。如今鄉(xiāng)村的衛(wèi)生室多由個(gè)人承辦，受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)管理，日常經(jīng)營(yíng)管理模式都由自身來(lái)決定。由于新農(nóng)合在縣、鎮(zhèn)、村的報(bào)銷比例不同，在村級(jí)指定衛(wèi)生室獲取農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷資格，村民可以報(bào)銷部分醫(yī)療藥品時(shí)，村民去往村衛(wèi)生所診治疾病的意愿能夠保持在一定的水平上。對(duì)于未獲取醫(yī)保定點(diǎn)報(bào)銷單位的其他個(gè)人衛(wèi)生室，面臨著巨大壓力，很多鄉(xiāng)村衛(wèi)生室由于村民就診人數(shù)少、衛(wèi)生室管理不善而倒閉。

（二）農(nóng)村基層缺乏醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才

由于農(nóng)村地區(qū)工作條件、環(huán)境、工資待遇、職稱晉升機(jī)會(huì)較城市來(lái)說(shuō)較差，所以對(duì)于專業(yè)技術(shù)水平高的人才缺乏吸引力，在農(nóng)村衛(wèi)生院所工作的醫(yī)生更愿意到城市謀求長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。農(nóng)村基層優(yōu)秀人才的缺乏勢(shì)必會(huì)影響基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，農(nóng)村基層衛(wèi)生院及衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員普遍存在著年齡偏大、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)不高、預(yù)防保健意識(shí)不強(qiáng)、醫(yī)學(xué)知識(shí)更新速度慢等問(wèn)題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍中只有少量的骨干醫(yī)生，在基層醫(yī)治水平高的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生往往被上級(jí)縣級(jí)醫(yī)院調(diào)任，以致基層衛(wèi)生院附近的農(nóng)村患者得不到有效的救治。未接受過(guò)專業(yè)醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生在村衛(wèi)生室中占據(jù)主導(dǎo)地位，只有較少的鄉(xiāng)村醫(yī)護(hù)人員獲得了執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士的資格。

（三）農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏

鄉(xiāng)村衛(wèi)生室服務(wù)面積小，藥品儲(chǔ)備室、藥品配置室、病人診療室沒(méi)有明確的區(qū)分。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生室醫(yī)藥器械數(shù)量有限，只是對(duì)于村民日常呼吸道感染類疾病、胃腸疾病、心臟疾病等可以進(jìn)行檢查、診療，而對(duì)于摔傷導(dǎo)致的骨科類疾病沒(méi)有拍攝CT的設(shè)施，在農(nóng)村基層衛(wèi)生室醫(yī)生只能起到一個(gè)建議和康復(fù)輔助的作用。鄉(xiāng)村衛(wèi)生室發(fā)展速度較為緩慢，很難保證農(nóng)村居民就醫(yī)的診療效果。普通醫(yī)療疾病民眾更愿意去口碑聲譽(yù)較好的私人衛(wèi)生診所診治。鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生室對(duì)于急性突發(fā)性疾病沒(méi)有緊急搶救和解除病人危險(xiǎn)，使之暫時(shí)緩解病痛能力，民眾當(dāng)有急性醫(yī)療服務(wù)需求時(shí)第一時(shí)間想到的就是鎮(zhèn)級(jí)或縣級(jí)醫(yī)院。

三、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化路徑

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)對(duì)農(nóng)村基層優(yōu)化的目標(biāo)是更好地為農(nóng)村患者提供醫(yī)療服務(wù)，做好基層的兜底醫(yī)療網(wǎng)，解決就地就醫(yī)的常見(jiàn)病治療、雙向診療的多地循環(huán)輾轉(zhuǎn)的遠(yuǎn)距離就醫(yī)的問(wèn)題，節(jié)約就診的時(shí)間成本、交通成本，而且能夠贏得寶貴的就診時(shí)間，提高醫(yī)療診斷的準(zhǔn)確率。

（一）農(nóng)村基層遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化設(shè)計(jì)

農(nóng)村衛(wèi)生室可以使用物聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算和可穿戴設(shè)備等多種新技術(shù)。農(nóng)村基層遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)的建設(shè)可以通過(guò)村衛(wèi)生室甚至個(gè)人、家庭上傳醫(yī)學(xué)圖像，傳輸?shù)结t(yī)療數(shù)碼云服務(wù)器上，再由它將其發(fā)送到與其對(duì)應(yīng)的城市大醫(yī)院的終端上。經(jīng)過(guò)市區(qū)醫(yī)院專家的分析反饋診斷結(jié)果發(fā)送診斷報(bào)告到村衛(wèi)生室的電腦系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村患者在家就可以復(fù)診的愿望。具體地，服務(wù)層提供基本的注冊(cè)的賬戶服務(wù)遠(yuǎn)程服務(wù)和統(tǒng)一通信往來(lái)服務(wù)，在應(yīng)用層提供的統(tǒng)一遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)門戶、遠(yuǎn)程多學(xué)科診斷、遠(yuǎn)程疾病診斷、遠(yuǎn)程圖像診斷、遠(yuǎn)程心電圖診斷、音視頻交互等業(yè)務(wù)場(chǎng)景。農(nóng)村患者的病歷、病史、診斷、復(fù)查和使用的藥物儲(chǔ)存在資源層，提供結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（文檔、音頻與視頻數(shù)據(jù)），應(yīng)用程序服務(wù)資源等。它用于跨區(qū)域遠(yuǎn)程醫(yī)療的管理和協(xié)調(diào)。接入層是遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)的對(duì)外接口，包括區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)集成平臺(tái)、醫(yī)療信息采集設(shè)備等。

（二）農(nóng)村遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化的路徑

1.構(gòu)建城鄉(xiāng)互聯(lián)互通遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，農(nóng)村醫(yī)療資源短缺。農(nóng)村居住人口少，一個(gè)村子大概居住幾百戶人口，較城市中幾百萬(wàn)的常駐人口來(lái)說(shuō)實(shí)為少數(shù)，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的相對(duì)公平，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)可以使醫(yī)療資源為農(nóng)村患者服務(wù)，使遠(yuǎn)在偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者享受到和城市相平等的醫(yī)療資源。從省市醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生室共同構(gòu)架起遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，建設(shè)具有由下至上、由上至下的雙向轉(zhuǎn)診信息相通功能的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)。遠(yuǎn)程醫(yī)療的一級(jí)基層首診就是在村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行的，進(jìn)行疾病的初步判斷。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院無(wú)法接手診治時(shí)，根據(jù)病人情況建議適合的縣—市—省級(jí)醫(yī)院就診，最終完成雙向轉(zhuǎn)診。

2.構(gòu)建“遠(yuǎn)程醫(yī)療+醫(yī)?！贬t(yī)療支付模式

將遠(yuǎn)程醫(yī)療的一部分治療費(fèi)用納入農(nóng)村醫(yī)療合作保險(xiǎn)對(duì)于廣大患者來(lái)說(shuō)是一種鼓勵(lì)。國(guó)家將遠(yuǎn)程醫(yī)療融入醫(yī)療保險(xiǎn)是確保遠(yuǎn)程醫(yī)療健康可持續(xù)發(fā)展的重要組成部分。貴州、湖北、新疆等17個(gè)省份和銀川市根據(jù)自己地區(qū)的實(shí)際情況將多種遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目分類別地加入到了醫(yī)保報(bào)銷的范圍之中。遠(yuǎn)程醫(yī)療按照患者接受的服務(wù)內(nèi)容或者診治病種收費(fèi)。根據(jù)現(xiàn)有的各地將遠(yuǎn)程服務(wù)納入醫(yī)保的實(shí)踐探索，醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷按照指定的服務(wù)項(xiàng)目及報(bào)銷金額進(jìn)行。在支付方式上，可以采用企業(yè)與醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)對(duì)接的形式，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的可報(bào)銷項(xiàng)目可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶網(wǎng)絡(luò)支付。

綜上所述，基于移動(dòng)設(shè)備和遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)平臺(tái)相結(jié)合的鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)模式是醫(yī)療發(fā)展的新思路。遠(yuǎn)程醫(yī)療增強(qiáng)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)我國(guó)農(nóng)村的輻射力，在我國(guó)農(nóng)村的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)能為廣大農(nóng)村居民提供健康保障服務(wù)，實(shí)現(xiàn)在家門口就診看病的愿望，也為城市大型醫(yī)院、專科性醫(yī)院節(jié)約了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使專家們有時(shí)間和精力專攻于重大醫(yī)療難題，有效避免了前來(lái)就醫(yī)的患者大量的聚集于城市大醫(yī)院中，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生室無(wú)人問(wèn)津、資源閑置的現(xiàn)象。在今后遠(yuǎn)程醫(yī)療在農(nóng)村地區(qū)的不斷發(fā)展和優(yōu)化的過(guò)程中，將使越來(lái)越多的農(nóng)村患者通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療的專家指導(dǎo)，更多留在當(dāng)?shù)刂委?，不但?jié)約了異地求醫(yī)奔波勞碌而浪費(fèi)的時(shí)間和金錢，而且降低了疾病診斷費(fèi)和手術(shù)費(fèi)。

參考文獻(xiàn)：

[1] ?周麗君，于京杰，唐紹強(qiáng).遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)應(yīng)用與普適醫(yī)療服務(wù)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2017，（9）：128-131.

[2] ?杜薇，常悅.鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略背景下農(nóng)村互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康模式[J].管理論壇，2019，（1）：14-16.

[3] ?王建花，張惠生.新醫(yī)改下西北偏遠(yuǎn)地區(qū)中心衛(wèi)生院發(fā)展的途徑與困惑[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，（4）：203.

[4] ?湯偉.遠(yuǎn)程醫(yī)療現(xiàn)狀及其后續(xù)發(fā)展分析[J].科技廣場(chǎng)，2015，（10）：36-39.