陳建梅 付玲麗

摘 要：遠程醫(yī)療服務(wù)是在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下對健康醫(yī)療的新探索，是應(yīng)用遠程通信技術(shù)，以交互方式提供信息，開展遠距離醫(yī)療服務(wù)。通過智能設(shè)備的移動醫(yī)療對患者進行健康監(jiān)測、遠程會診、遠程指導(dǎo)以及在線處方的開具，它是結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的醫(yī)療保健技術(shù)、計算機技術(shù)以及通信技術(shù)的新型醫(yī)療服務(wù)模式。開展遠程醫(yī)療服務(wù)有利于解決農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)技術(shù)欠缺、人才不足等問題，有利于推動健康領(lǐng)域基本公共服務(wù)均等化，逐步縮小城鄉(xiāng)間的醫(yī)療服務(wù)水平差距，促進城鄉(xiāng)融合發(fā)展。

關(guān)鍵詞：遠程醫(yī)療服務(wù);農(nóng)村基層;醫(yī)療資源

中圖分類號：F47 ? ? ?文獻標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2019）32-0056-02

引言

我國80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大中城市，而80%的醫(yī)療患者生活在經(jīng)濟欠發(fā)達的三四線城鎮(zhèn)，地理位置偏遠，交通不便。為促進地區(qū)間的醫(yī)療資源協(xié)調(diào)分布，建立農(nóng)村基層醫(yī)療與城市醫(yī)療相連接的關(guān)系紐帶，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療體系的結(jié)合對于廣大農(nóng)村基層患者來說是全新的模式。遠程醫(yī)療是通信技術(shù)的跨距離、跨區(qū)域應(yīng)用，它是以實時交流的方式來提供信息，以開展遠距離醫(yī)療服務(wù)，通過智能設(shè)備的移動醫(yī)療對患者進行健康監(jiān)測、遠程會診、遠程指導(dǎo)以及在線處方的開具，它是一種結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的醫(yī)療保健技術(shù)、計算機技術(shù)和通信技術(shù)的新型醫(yī)療服務(wù)模式。

一、遠程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）遠程醫(yī)療政策支持

近年來，國家多次發(fā)布了有關(guān)于遠程醫(yī)療管理與規(guī)范的相關(guān)文件。國務(wù)院于2018年4月發(fā)布促進《“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)和支撐體系建設(shè)提出了要求并劃分了部門權(quán)責(zé)，提出了加強對行業(yè)的監(jiān)管和保障。同年7月，國家衛(wèi)生監(jiān)督管理委員會和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》中對遠程醫(yī)療服務(wù)的管理范圍、流程體系做出了更加詳細的規(guī)定。利用遠程醫(yī)療在整合醫(yī)療資源、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同等方面的優(yōu)勢，推動農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生院的建設(shè)。

（二）遠程醫(yī)療服務(wù)試點

為了更深入地探索以市場為導(dǎo)向的遠程醫(yī)療發(fā)展模式，規(guī)范遠程醫(yī)療服務(wù)和收費標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā)遠程醫(yī)療服務(wù)的運行機制，國家在多個省份先后啟動了多項B2B遠程醫(yī)療政策試點。目前，中國的遠程醫(yī)療試點覆蓋云南、廣西、廣東部分地區(qū)，寧夏、河南、四川、黑龍江等地。其中，四川省考慮將高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病作為診療的突破口，旨在實現(xiàn)高血壓、糖尿病患者在家點擊鼠標(biāo)就可以自由管理健康檔案、進行診療咨詢及網(wǎng)絡(luò)預(yù)診。寧夏的遠程醫(yī)療平臺上縣級以上醫(yī)院可以依據(jù)病人的患病程度和患者自身意愿，選擇平臺上的省外或區(qū)內(nèi)的醫(yī)院對接診療。申請區(qū)外醫(yī)院需要經(jīng)過協(xié)商，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室只能與平臺上的縣級醫(yī)院對接。寧夏的鄉(xiāng)鎮(zhèn)遠程醫(yī)療的病例申請要遠高于縣市，鄉(xiāng)村基層患者對遠程醫(yī)療服務(wù)的需求量也高于縣市需求。

（三）遠程醫(yī)療服務(wù)的模式

遠程醫(yī)療已經(jīng)從電話遠程診斷等初始形式發(fā)展為在高速寬帶網(wǎng)絡(luò)下進行實時語音對話和高清視頻呼叫的面對面溝通。遠程醫(yī)療有兩種模式，一種是機構(gòu)對機構(gòu)，兩個不同的醫(yī)療機構(gòu)的合作的B2B模式;另一種是對未在醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的老年、殘疾等患者提供醫(yī)療服務(wù)的B2C模式。中國第一個B2C遠程醫(yī)療項目是中國與以色列共同合作達成的，遠程心電管理服務(wù)項目納塔力（Natali）在常州武進醫(yī)院試點運行。遠程心電管理服務(wù)項目是由納塔力（中國）呼叫中心全天對被監(jiān)護患者進行心電及體征檢測，心血管?？漆t(yī)生可以實時查看患者的心電圖及數(shù)據(jù)。使用高科技智能設(shè)備為患者形成醫(yī)護智能環(huán)境，方便為患者提供家庭護理服務(wù)。

（四）遠程醫(yī)療服務(wù)的市場規(guī)模

我國遠程醫(yī)療的市場規(guī)模在逐漸擴大。一方面，因為我國老齡化加劇，老年人口數(shù)量不斷增長。因為老年人口的患病率較高，所以對遠程醫(yī)療服務(wù)特別是家庭護理服務(wù)的需求更高。另一方面，因為我國高血壓、糖尿病、心腦血管病等慢性病人數(shù)增長迅速，慢性病在治療過程中需要經(jīng)常性的檢測和測量，而遠程移動醫(yī)療剛好滿足了慢性病人的治療需求，因此，遠程醫(yī)療市場發(fā)展前景廣闊。2013—2016年間遠程醫(yī)療市場增長率呈上升趨勢且增長速度較快。2016—2017年增長率下降，2017—2018年再次恢復(fù)上升趨勢?？傮w而言，遠程醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的市場規(guī)模逐年增加，2016年中國遠程醫(yī)療市場規(guī)模達到61.5億元。到2018年底，遠程醫(yī)療市場總量將達到114.5億元，見圖1。

二、我國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在的問題

（一）農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)生存壓力大

在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，主要有村衛(wèi)生室、私人醫(yī)院診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這三種形式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由縣級衛(wèi)生行政部門委托負責(zé)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生管理。同時為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見疾病的日常診斷和治療等綜合服務(wù)，還為村衛(wèi)生室的管理提供指導(dǎo)。村衛(wèi)生室承擔(dān)村民頭疼感冒等常見病治療、慢性病穩(wěn)定期的康復(fù)檢查等全科疾病的診療工作。如今鄉(xiāng)村的衛(wèi)生室多由個人承辦，受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)管理，日常經(jīng)營管理模式都由自身來決定。由于新農(nóng)合在縣、鎮(zhèn)、村的報銷比例不同，在村級指定衛(wèi)生室獲取農(nóng)村醫(yī)療保險報銷資格，村民可以報銷部分醫(yī)療藥品時，村民去往村衛(wèi)生所診治疾病的意愿能夠保持在一定的水平上。對于未獲取醫(yī)保定點報銷單位的其他個人衛(wèi)生室，面臨著巨大壓力，很多鄉(xiāng)村衛(wèi)生室由于村民就診人數(shù)少、衛(wèi)生室管理不善而倒閉。

（二）農(nóng)村基層缺乏醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才

由于農(nóng)村地區(qū)工作條件、環(huán)境、工資待遇、職稱晉升機會較城市來說較差，所以對于專業(yè)技術(shù)水平高的人才缺乏吸引力，在農(nóng)村衛(wèi)生院所工作的醫(yī)生更愿意到城市謀求長遠發(fā)展。農(nóng)村基層優(yōu)秀人才的缺乏勢必會影響基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進一步發(fā)展，農(nóng)村基層衛(wèi)生院及衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員普遍存在著年齡偏大、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)不高、預(yù)防保健意識不強、醫(yī)學(xué)知識更新速度慢等問題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護人員隊伍中只有少量的骨干醫(yī)生，在基層醫(yī)治水平高的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生往往被上級縣級醫(yī)院調(diào)任，以致基層衛(wèi)生院附近的農(nóng)村患者得不到有效的救治。未接受過專業(yè)醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生在村衛(wèi)生室中占據(jù)主導(dǎo)地位，只有較少的鄉(xiāng)村醫(yī)護人員獲得了執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士的資格。

（三）農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏

鄉(xiāng)村衛(wèi)生室服務(wù)面積小，藥品儲備室、藥品配置室、病人診療室沒有明確的區(qū)分。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生室醫(yī)藥器械數(shù)量有限，只是對于村民日常呼吸道感染類疾病、胃腸疾病、心臟疾病等可以進行檢查、診療，而對于摔傷導(dǎo)致的骨科類疾病沒有拍攝CT的設(shè)施，在農(nóng)村基層衛(wèi)生室醫(yī)生只能起到一個建議和康復(fù)輔助的作用。鄉(xiāng)村衛(wèi)生室發(fā)展速度較為緩慢，很難保證農(nóng)村居民就醫(yī)的診療效果。普通醫(yī)療疾病民眾更愿意去口碑聲譽較好的私人衛(wèi)生診所診治。鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生室對于急性突發(fā)性疾病沒有緊急搶救和解除病人危險，使之暫時緩解病痛能力，民眾當(dāng)有急性醫(yī)療服務(wù)需求時第一時間想到的就是鎮(zhèn)級或縣級醫(yī)院。

三、遠程醫(yī)療服務(wù)對農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化路徑

遠程醫(yī)療服務(wù)對農(nóng)村基層優(yōu)化的目標(biāo)是更好地為農(nóng)村患者提供醫(yī)療服務(wù)，做好基層的兜底醫(yī)療網(wǎng)，解決就地就醫(yī)的常見病治療、雙向診療的多地循環(huán)輾轉(zhuǎn)的遠距離就醫(yī)的問題，節(jié)約就診的時間成本、交通成本，而且能夠贏得寶貴的就診時間，提高醫(yī)療診斷的準(zhǔn)確率。

（一）農(nóng)村基層遠程醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化設(shè)計

農(nóng)村衛(wèi)生室可以使用物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)、云計算和可穿戴設(shè)備等多種新技術(shù)。農(nóng)村基層遠程醫(yī)療平臺的建設(shè)可以通過村衛(wèi)生室甚至個人、家庭上傳醫(yī)學(xué)圖像，傳輸?shù)结t(yī)療數(shù)碼云服務(wù)器上，再由它將其發(fā)送到與其對應(yīng)的城市大醫(yī)院的終端上。經(jīng)過市區(qū)醫(yī)院專家的分析反饋診斷結(jié)果發(fā)送診斷報告到村衛(wèi)生室的電腦系統(tǒng)中，實現(xiàn)農(nóng)村患者在家就可以復(fù)診的愿望。具體地，服務(wù)層提供基本的注冊的賬戶服務(wù)遠程服務(wù)和統(tǒng)一通信往來服務(wù)，在應(yīng)用層提供的統(tǒng)一遠程醫(yī)療服務(wù)門戶、遠程多學(xué)科診斷、遠程疾病診斷、遠程圖像診斷、遠程心電圖診斷、音視頻交互等業(yè)務(wù)場景。農(nóng)村患者的病歷、病史、診斷、復(fù)查和使用的藥物儲存在資源層，提供結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（文檔、音頻與視頻數(shù)據(jù)），應(yīng)用程序服務(wù)資源等。它用于跨區(qū)域遠程醫(yī)療的管理和協(xié)調(diào)。接入層是遠程醫(yī)療平臺的對外接口，包括區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療機構(gòu)集成平臺、醫(yī)療信息采集設(shè)備等。

（二）農(nóng)村遠程醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化的路徑

1.構(gòu)建城鄉(xiāng)互聯(lián)互通遠程醫(yī)療服務(wù)模式

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，農(nóng)村醫(yī)療資源短缺。農(nóng)村居住人口少，一個村子大概居住幾百戶人口，較城市中幾百萬的常駐人口來說實為少數(shù)，為了實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的相對公平，遠程醫(yī)療服務(wù)可以使醫(yī)療資源為農(nóng)村患者服務(wù)，使遠在偏遠地區(qū)的患者享受到和城市相平等的醫(yī)療資源。從省市醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生室共同構(gòu)架起遠程醫(yī)療服務(wù)平臺，建設(shè)具有由下至上、由上至下的雙向轉(zhuǎn)診信息相通功能的遠程會診系統(tǒng)。遠程醫(yī)療的一級基層首診就是在村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行的，進行疾病的初步判斷。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院無法接手診治時，根據(jù)病人情況建議適合的縣—市—省級醫(yī)院就診，最終完成雙向轉(zhuǎn)診。

2.構(gòu)建“遠程醫(yī)療+醫(yī)保”醫(yī)療支付模式

將遠程醫(yī)療的一部分治療費用納入農(nóng)村醫(yī)療合作保險對于廣大患者來說是一種鼓勵。國家將遠程醫(yī)療融入醫(yī)療保險是確保遠程醫(yī)療健康可持續(xù)發(fā)展的重要組成部分。貴州、湖北、新疆等17個省份和銀川市根據(jù)自己地區(qū)的實際情況將多種遠程醫(yī)療項目分類別地加入到了醫(yī)保報銷的范圍之中。遠程醫(yī)療按照患者接受的服務(wù)內(nèi)容或者診治病種收費。根據(jù)現(xiàn)有的各地將遠程服務(wù)納入醫(yī)保的實踐探索，醫(yī)療保險的報銷按照指定的服務(wù)項目及報銷金額進行。在支付方式上，可以采用企業(yè)與醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)對接的形式，對符合標(biāo)準(zhǔn)的可報銷項目可使用醫(yī)保個人賬戶網(wǎng)絡(luò)支付。

綜上所述，基于移動設(shè)備和遠程醫(yī)療系統(tǒng)平臺相結(jié)合的鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)模式是醫(yī)療發(fā)展的新思路。遠程醫(yī)療增強了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對我國農(nóng)村的輻射力，在我國農(nóng)村的遠程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)能為廣大農(nóng)村居民提供健康保障服務(wù)，實現(xiàn)在家門口就診看病的愿望，也為城市大型醫(yī)院、?？菩葬t(yī)院節(jié)約了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使專家們有時間和精力專攻于重大醫(yī)療難題，有效避免了前來就醫(yī)的患者大量的聚集于城市大醫(yī)院中，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生室無人問津、資源閑置的現(xiàn)象。在今后遠程醫(yī)療在農(nóng)村地區(qū)的不斷發(fā)展和優(yōu)化的過程中，將使越來越多的農(nóng)村患者通過遠程醫(yī)療的專家指導(dǎo)，更多留在當(dāng)?shù)刂委?，不但?jié)約了異地求醫(yī)奔波勞碌而浪費的時間和金錢，而且降低了疾病診斷費和手術(shù)費。

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