劉偉

（江蘇省丹陽市第三人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇丹陽 212300）

脛骨平臺指的是脛骨上端、 股骨下端的接觸面，屬于膝關(guān)節(jié)重要的負(fù)重結(jié)構(gòu)，如果出現(xiàn)骨折情況，不僅影響患者的身心健康及日?；顒樱瑫r也可能引發(fā)關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[1]。 通常以青少年或中壯年群體易發(fā)生脛骨平臺骨折問題， 目前臨床多以內(nèi)固定術(shù)治療，效果良好。該文以2016 年8 月—2018 年12 月該院收治46 例脛骨平臺骨折患者為例，探究鎖定鋼板內(nèi)固定的應(yīng)用價值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究選擇于該院接受治療的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者46 例為目標(biāo)，其中男性患者31 例，女性患者15 例，患者最小年齡38 歲，最大年齡71 歲，平均年齡（43.2±1.5）歲，其中開放式骨折患者21 例，閉合式骨折患者25 例。 對致傷原因統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，因交通意外致傷17 例，因高空跌墜致傷12 例，因外力打擊致傷8例，因重物壓砸致傷9 例。參照Schatzker 標(biāo)準(zhǔn)[2]對患者骨折情況進行分型，14 例患者為IV 型骨折，21 例患者為V 型骨折，11 例患者為VI 型骨折。 另外，1 例患者合并韌帶損傷，25 例患者合并多發(fā)骨折，14 例患者合并半月板損傷，6 例患者合并韌帶損傷。該研究經(jīng)倫理委員會許可，同時患者均自愿參與此次研究，簽署同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全體患者經(jīng)影像學(xué)檢驗，均確診為復(fù)雜脛骨平臺骨折情況；（2） 患者年齡均處于38～71歲之間，性別不限；（3）患者骨折分型均超過III 型。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除手術(shù)禁忌患者；（2）排除受傷前關(guān)節(jié)功能異常患者；（3） 排除合并肝腎等臟器功能障礙患者。

1.3 方法

全體患者均接受鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，具體過程為：（1）術(shù)前工作。 對于開放式骨折，患者入院后需立刻進行清創(chuàng)、縫合處理，同時輔以抗感染治療。 利用X 片、CT 等影像學(xué)技術(shù)檢驗患者骨折情況，韌帶、半月板等受損程度，對患者病情進行評估，制定相應(yīng)手術(shù)預(yù)案。待患者軟組織紅腫情況消失后安排手術(shù)。（2）手術(shù)操作。 協(xié)助患者調(diào)整體位至平臥仰臥位，實施硬膜外持續(xù)麻醉，利用軟墊等墊高患側(cè)肢體，進行驅(qū)血等操作。 參照患者骨折具體情況合理選擇入路位置，通常IV 型骨折可由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做弧狀切口，V 型、VI 型骨折可由前側(cè)正中做Y 狀切口[3]。鈍性分離肌肉組織，將骨折處充分暴露出來， 清理碎骨片及關(guān)節(jié)淤血，查看韌帶、半月板等損傷情況，予以相應(yīng)修復(fù)處理。 利用C 臂X 線透視，以克氏針實施撬撥復(fù)位，已塌陷的關(guān)節(jié)面需調(diào)整至高于正常平面1～3 mm。 將預(yù)先準(zhǔn)備的鎖定鋼板延骨膜插入，復(fù)查關(guān)節(jié)面情況，借助瞄準(zhǔn)器通過螺釘固定。（3）術(shù)后工作?；颊咝g(shù)后輔以常規(guī)抗生素感染預(yù)防，術(shù)后3 d 結(jié)合患者情況拔出引流管。若患者骨折同時合并韌帶受損情況，術(shù)后需輔以石膏固定4 周左右。 對于韌帶未受損骨折患者，術(shù)后1 d 起接受被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，術(shù)后3 d 起進行主動膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，術(shù)后4 周起進行行走練習(xí)， 術(shù)后10 周起進行負(fù)重練習(xí)，注意過程中循序漸進，且不可急躁。

1.4 觀察指標(biāo)

利用Harris 量表分析患者治療前后療效，涉及內(nèi)容包括：關(guān)節(jié)功能評分、活動度評分、疼痛評分與畸形評分。 每項分值為25 分，得分越高，患者關(guān)節(jié)能力越佳。 記錄患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括：手術(shù)時長、術(shù)中出血量、 住院總時長等。 對比患者治療前后關(guān)節(jié)活動角度，包括后傾角、內(nèi)翻角。 對患者進行1～2 年的隨訪，記錄患者骨折完全愈合時間及負(fù)重時間，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

利用SPSS 22.0 專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進行分析，利用χ2值為標(biāo)準(zhǔn)檢驗計數(shù)資料，利用t值為標(biāo)準(zhǔn)檢驗治療前后療效、活動角度等計量資料，利用P值為標(biāo)準(zhǔn)檢驗數(shù)據(jù)間差異，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后療效比較

患者經(jīng)治療后，關(guān)節(jié)功能、活動度、疼痛、畸形均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后療效比較[（±s），分]

表1 治療前后療效比較[（±s），分]

時間關(guān)節(jié)功能活動度疼痛 畸形治療前（n=46）治療后（n=46）t 值P 值13.48±1.04 22.15±1.03 31.28＜0.05 12.19±2.02 21.77±2.03 29.28＜0.05 15.15±1.05 22.25±1.04 26.56＜0.05 11.47±2.14 20.21±2.13 20.78＜0.05

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

此次患者平均手術(shù)用時（115.32±12.67）min，平均術(shù)中出血量（140.58±11.21）mL，平均住院時長（25.11±1.51）d。

2.3 治療前后關(guān)節(jié)活動角度比較

術(shù)后，患者關(guān)節(jié)后傾角、內(nèi)翻角均明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表3 治療前后關(guān)節(jié)活動角度比較[（±s），°]

表3 治療前后關(guān)節(jié)活動角度比較[（±s），°]

時間后傾角 內(nèi)翻角治療前（n=46）治療后（n=46）t 值P 值7.01±1.02 10.12±1.03 5.22＜0.05 80.22±1.14 85.33±1.12 7.14＜0.05

2.4 并發(fā)癥情況

對全體患者進行1～2 年的隨訪，患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率0.00%。

3 討論

脛骨平臺骨折是骨科復(fù)雜度較高的骨折病癥，屬于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨折的一種類型。 由于人體脛骨平臺部位屬于海綿狀骨質(zhì)， 該處骨骼的特點是外質(zhì)較薄，造成該類骨折的原因通常與外界直接沖擊膝關(guān)節(jié)、高處墮傷或間接性剪力作用等，外力作用后會產(chǎn)生骨平臺骨折、關(guān)節(jié)位移等情況，如外部力量過大還可能引發(fā)膝關(guān)節(jié)處韌帶、半月板等發(fā)生損傷，引發(fā)下肢功能障礙[4]。 在臨床實際治療時均需采用外科手術(shù)方式，以鋼板固定膝關(guān)節(jié)斷骨，為新生骨質(zhì)提供更加穩(wěn)定的恢復(fù)環(huán)境。 傳統(tǒng)的手術(shù)方法為暴露型鋼板外固定，雖然手術(shù)過程中形成的創(chuàng)口較小， 但術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)時間較長，而且固定位點處皮膚及皮下組織容易發(fā)生感染。

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究大數(shù)據(jù)顯示，內(nèi)固定手術(shù)對于膝關(guān)節(jié)脛骨平臺骨折的治療效果更佳確切，這種方法不僅能夠有效地清除平臺處數(shù)量較多的斷裂骨渣，而且不需要外固定位點， 使得術(shù)后患者恢復(fù)速度較快，且關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)程度更好[5]。 手術(shù)過程中使用的鎖定鋼板體積更小，屬于微型鋼板的范疇，能夠?qū)崿F(xiàn)鎖定位點和增加壓力的雙重固定，這得益于鋼板上鎖定孔和加壓孔能形成穩(wěn)定的結(jié)合， 且鎖定孔呈圓錐形，固定更加牢靠。 同時，該類鋼板的固定螺釘可分為有角和軸向兩種，進而在患者小腿內(nèi)形成支架固定效果，能夠為脛骨平臺提供更加穩(wěn)定的支持，并預(yù)防在外界應(yīng)力作用下導(dǎo)致固定平面位移或錯位的情況，使內(nèi)固定鋼板更具有整體性。

內(nèi)固定手術(shù)開展時， 首先需明確選擇手術(shù)時機，這是由于膝關(guān)節(jié)部位頸部平臺的骨折大多數(shù)均為極大外力所導(dǎo)致，對關(guān)節(jié)平臺的軟組織會造成很大的損傷，如患者創(chuàng)面為開放型，則必須開展急診外科手術(shù)治療，以避免拖延導(dǎo)致病情進一步復(fù)雜化；如創(chuàng)面為閉合型，則應(yīng)先采取保守性治療，在患者膝關(guān)節(jié)平臺軟組織的供血恢復(fù)、創(chuàng)傷位置皮膚等恢復(fù)后再開展內(nèi)固定手術(shù)，恢復(fù)時間一般在7～14 d 內(nèi)[6]。 其次，脛骨平臺骨折患者該處的骨骼結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生巨大變化，平臺面不完整，且患側(cè)下肢受力線也會發(fā)生變化，關(guān)節(jié)呈現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)。 在手術(shù)內(nèi)固定復(fù)位時，需要保證平臺塌陷處重建后要比正常高度高1～3 mm， 而外側(cè)踝關(guān)節(jié)的高度則要比內(nèi)側(cè)高處2 mm 左右[7]。 再次，需嚴(yán)格控制手術(shù)切口處皮膚環(huán)境，要求切口部位的皮膚處于完全暴露的情況下，切開皮膚時要盡量減少對皮下軟組織的損傷，以免破壞局部血液循環(huán)系統(tǒng)，最重要的是切口偏移不得超過小腿中線。 最后，在手術(shù)完成后還需要盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，但要嚴(yán)格控制負(fù)重訓(xùn)練的時間，以免過早地對膝關(guān)節(jié)造成損傷。

綜上所述，復(fù)雜脛骨平臺骨折患者接受鎖定鋼板內(nèi)固定治療效果良好， 可幫助患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，安全性高，值得臨床運用與推廣。