喬梁

（山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西太原 030001）

人工全膝關節(jié)置換術TKA 是臨床常用于治療末期骨性關節(jié)或者類風濕關節(jié)炎疾病的一種手段[1]，幫助患者術后恢復正常的肢體運動能力， 能正常行走，緩解關節(jié)疼痛[2]。但是，TKA 圍術期很多患者會發(fā)生血液流失，如果不及時輸血患者可能因為失血過多而危及生命安全。 氨甲環(huán)酸是一種人工合成的賴氨酸衍生物， 與人體的纖維蛋白賴氨酸有著很高的親和度，藥物進入體內(nèi)，與人纖維蛋白賴氨酸融合，阻止纖維蛋白分解，達到止血的功效[3]。 但是，TKA 對纖溶系統(tǒng)具有一定的拮抗作用，如何保證患者在使用氨甲環(huán)酸后不發(fā)生深靜脈血栓DVT， 是臨床關注的一個焦點問題[4]。 鑒于此，該文以2017 年5 月—2018 年4 月為研究段，開展了關于關節(jié)腔與靜脈聯(lián)合應用氨甲環(huán)酸療效的對比報告，現(xiàn)整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選該院收治的70 例人工全膝關節(jié)置換術（TKA） 患者根據(jù)隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組35 例，。 對照組中男16 例， 女19 例， 年齡60～75歲，平均年齡（66.50±3.00）歲；觀察組男17 例，女18例，年齡60～75 歲，平均年齡（66.55±3.50）歲。 兩組患者基線特征構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 納入與排除標準

納入[5]：患者膝關節(jié)骨性關節(jié)炎或者類風濕性關節(jié)炎；排除：動脈狹窄或者肺栓塞、深靜脈血栓、D-二聚體（D-D）正常水平3 倍，手術禁忌證或者藥物過敏史；合并中大器官合并癥等[6]。

1.3 治療方法

患者全麻，驅(qū)血帶行驅(qū)血后，上止血帶，平均壓力為45 kPa，于患者膝前正中線位切口，經(jīng)過髕旁內(nèi)側(cè)入路，進入股內(nèi)側(cè)肌與自股直肌間；患者均不置換髕骨，只進行修整；經(jīng)過關節(jié)內(nèi)截骨調(diào)整關節(jié)力線，進行術前矯正，假體安裝好之后，采用骨水泥固化；對照組患者松動止血帶前20 min 行靜脈滴注生理鹽水100 mL，術后關節(jié)腔引流管注射1.0 g 氨甲環(huán)酸 （國藥準字H43021272，藥品特性：化學藥品，5 mL：0.5 g），閉夾2 h后常壓引流；觀察組松動止血帶前20min 前靜脈注射氨甲環(huán)酸100 mL，術后操作同對照組。 兩組均進行鎮(zhèn)痛注射，后清洗切口留置引流管，縫合切口，術后48 h后拔除引流管。

1.4 觀察指標

比較患者隱性失血、顯性失血及失血總量，顯性失血=術中出血量+術后出血量+術后引流量， 隱性失血量=總失血量-顯性失血量，失血總量=隱性失血+顯性失血+輸血量[8]。

比較凝血功能，包括凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APPT）及D-二聚體（D-D）指標水平，采用全自動SysemxCA1500 血凝儀進行檢測；統(tǒng)計深靜脈血栓DVT 發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均納入SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件系統(tǒng)中，進行對比和檢驗值計算， 計量資料用平均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，當P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者失血量結(jié)果比較

觀察組隱性和顯性失血量及失血總量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 失血量結(jié)果比較[（±s），mL]

表1 失血量結(jié)果比較[（±s），mL]

組別顯性失血量隱性失血量 失血總量對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值360.5±115.50 240.20±80.00 5.534＜0.05 480.52±135.55 320.40±96.20 6.625＜0.05 845.80±182.40 560.50±160.50 5.874＜0.05

2.2 患者凝血功能指標檢測結(jié)果比較

術后患者凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APPT）及D-二聚體（D-D）組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 凝血功能指標檢測結(jié)果比較（±s）

表2 凝血功能指標檢測結(jié)果比較（±s）

組別PT（s）APPT（s） D-D（mg/L）對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值13.05±1.50 13.00±1.75 0.251＞0.05 31.75±4.55 32.05±4.50 1.104＞0.05 1.05±0.20 1.15±0.20 0.524＞0.05

2.3 患者DVT 發(fā)生率結(jié)果比較

觀察組DVT 發(fā)生率5.71%（2/35） 略低對照組的14.29%（5/35），但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.152，P＞0.05）。

3 討論

TKA 屬于創(chuàng)傷性較大的手術，患者圍術期失血影響因子非常復雜， 可能與患者曾經(jīng)有過滑模清理有關，也可能是因為股骨髓腔操作、截骨操作等；或者是手術操作時，需剝離骨膜、擴髓等操作，導致患者術中出血量明顯升高，將對患者的生命安全構(gòu)成威脅[9]。 根據(jù)文獻資料提示， 患者圍術期出血的原因重點歸納為：（1）雖然使用止血帶進行止血，但是很容易引發(fā)下肢缺氧、缺血，嚴重降低血液微循環(huán)系統(tǒng)，也會增加有害物質(zhì)的代謝，考慮這種情況，術后會松開止血帶，然后此時會增加患者肢體遠端缺血再灌注損傷，引發(fā)血管內(nèi)皮細胞損傷， 引發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)應激反應，增加了術后出血量；（2） 手術本身屬于創(chuàng)傷侵入式的操作，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)后引發(fā)大出血。 因此，加強TKA 患者失血控制，對于提升患者生命質(zhì)量有著重要的意義。

而該次研究中，觀察組患者通過關節(jié)腔聯(lián)合靜脈進行氨甲環(huán)酸治療，患者的隱性、顯性失血量及失血總量均明顯降低。 氨甲環(huán)酸屬于一種賴氨酸的合成衍生物，產(chǎn)生很強的纖維蛋白溶解的拮抗作用，抑制纖溶性蛋白酶原與纖維蛋白賴氨的結(jié)合，從而有效預防術后患者出血[10-14]。 同時，氨甲環(huán)酸還具有很明顯的止血作用，促進纖維蛋白溶酶原與可逆性抑制纖維蛋白結(jié)合，達到降解纖維蛋白溶酶的目的，產(chǎn)生止血的作用。 氨甲環(huán)酸用于手術期患者失血控制已經(jīng)非常廣泛，并且得到認可。 但是，有文獻研究指出，靜脈用藥時，真正被吸收的成分非常少，病損處的血管藥物濃度并不高，而關節(jié)腔內(nèi)進行注射該藥物，不僅能快速起效，還能提升局部藥物濃度，直接作用于病損處，無須經(jīng)過血液新陳代謝，止血效果更快、更理想。

該次研究中，使用氨甲環(huán)酸并沒有對患者的凝血功能及DVT 產(chǎn)生影響， 這可能是因為TKA 關節(jié)腔與靜脈注射，當藥物進入患者的身體之后，身體代謝最緩解藥物濃度，降低對凝血因子的作用，從而并沒有影響正常的凝血功能，也并沒有增加DVT 發(fā)生的可能性[15]。實踐結(jié)果表明：通過關節(jié)腔內(nèi)進行氨甲環(huán)酸預防出血效果顯著，操作方便、安全可靠。

綜上所述，對于TKA 患者采用關節(jié)腔與靜脈聯(lián)合應用氨甲環(huán)酸，能顯著減少患者出血量，對于確保手術安全有著顯著的積極影響， 且不影響凝血功能，為增加DVT 發(fā)生風險，具有積極的推廣價值。