杜杰

（吉林省吉林市第二人民醫(yī)院，吉林吉林 132001）

下肢深靜脈血栓形成的病理過程即血液中有形成分的異常凝集，可引發(fā)下肢功能障礙、疼痛、水腫等癥狀，若脫落血栓隨血液循環(huán)進(jìn)入肺部或腦部，則可誘發(fā)肺栓塞等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，威脅患者生命[1]。 婦科腫瘤罹患者因疾病、術(shù)前禁食、腸道準(zhǔn)備及術(shù)中失血等因素可致血液高凝，且腔鏡手術(shù)中熱損傷所造成的血管內(nèi)皮損傷進(jìn)一步激發(fā)凝血系統(tǒng)，進(jìn)而形成血栓，加之術(shù)后久臥致盆腔淤血，均加劇了靜脈血栓的形成[2]。故圍術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)的實(shí)施十分重要，其在防治術(shù)后下肢深靜脈血栓形成、促進(jìn)患者康復(fù)方面有積極意義。該文以2017 年5 月—2019 年6 月為研究段，將之護(hù)理體會(huì)分析并總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所納入132 例病患資料，均為于該院行腹腔鏡手術(shù)治療者，均符合手術(shù)指征，無腦血管及心、肺疾病，具備完全認(rèn)知能力，無精神障礙或心理疾患，對該研究表示知情并簽訂同意書。 排除罹患嚴(yán)重高血壓、貧血、外周動(dòng)脈血管疾病、嚴(yán)重干擾以及下肢功能障礙者。 分組方法選擇隨機(jī)數(shù)字表法，觀察組66 例中，年齡介于23～65 歲間，年齡均值（43.2±2.8）歲；涉及疾病類型：子宮肌瘤32 例，子宮內(nèi)膜癌6 例，卵巢囊腫22例，宮頸癌6 例。 對照組66 例中，年齡介于24～66 歲間，年齡均值（44.1±2.9）歲；涉及疾病類型：子宮肌瘤30 例，子宮內(nèi)膜癌7 例，卵巢囊腫22 例，宮頸癌7 例。組間資料完善，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組所行常規(guī)護(hù)理包括病房環(huán)境維護(hù)、術(shù)前常規(guī)皮膚與腸道準(zhǔn)備、術(shù)后病情觀察與常規(guī)飲食、活動(dòng)指導(dǎo)等。 觀察組基于此施行圍術(shù)期綜合護(hù)理：（1）術(shù)前護(hù)理： 術(shù)前就腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)予以科學(xué)宣教，解答疑問，安撫情緒；評估下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，予以高危人群重點(diǎn)關(guān)注；指導(dǎo)練習(xí)腓腸肌運(yùn)動(dòng)與踝泵運(yùn)動(dòng)，以便術(shù)后順利實(shí)施；術(shù)前3 d 忌食油膩辛辣，多飲水、多攝入清淡易消化食物。 （2）術(shù)中護(hù)理：幫助患者穿著彈力襪，高危因素評分在3 分以上者，應(yīng)用充氣壓力泵，采用改良截石位，置脫腳架支托于肌肉豐滿處，減少腘窩壓力，減輕下肢血液回流的阻力，并采取下肢保暖措施，預(yù)防深靜脈血栓形成。 （3）術(shù)后護(hù)理：①講解下肢靜脈血栓形成原因、危害以及床上活動(dòng)對其的重要預(yù)防作用，加強(qiáng)心理干預(yù)，既引起重視，又避免過度的恐懼與緊張； ②密切觀察患者下肢皮膚溫度、顏色，了解患者是否有疼痛、麻木、腫脹等主觀感覺， 定點(diǎn)測量患肢與健側(cè)外周徑（膝關(guān)節(jié)上下15 cm處），并對患者血氧飽和度及生命體征變化予以重視，若有胸痛、憋喘、心率加快、血氧飽和度下降等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度警惕肺栓塞，及時(shí)予以高流量吸氧，并匯報(bào)醫(yī)師協(xié)助處理；③術(shù)后8 h 后翻身，行踝泵運(yùn)動(dòng)，并按摩雙下肢腓腸肌與比目魚肌，做下肢伸屈、內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)，24 h 后下床活動(dòng)，以加速靜脈回流；④因惡性腫瘤可釋放促凝因子，故應(yīng)強(qiáng)化預(yù)防性干預(yù)措施；留置針穿刺時(shí)盡量一次成功， 避免同一個(gè)部位反復(fù)多次穿刺，避免損傷下肢靜脈，并注意觀察輸液情況，確保藥液滴注順暢；⑤多進(jìn)食高維生素、易消化、低脂食物，保持大便通暢，規(guī)避腹壓增高對下肢靜脈回流造成不良影響，同時(shí)合理補(bǔ)液飲水，避免因脫水而致血液黏稠度增高；⑥囑患者出院后著醫(yī)用彈力襪適當(dāng)下床活動(dòng)，避免長時(shí)間行走或站立；臥位時(shí)將下肢抬高20°～30°，注意每周監(jiān)測血凝四項(xiàng)，據(jù)此調(diào)整抗凝藥物服用劑量，并在出現(xiàn)牙齦出血、血尿等癥時(shí)及時(shí)返院診治。

1.3 觀察項(xiàng)目

于術(shù)后第1、7 天取空腹靜脈血3 mL，采用該院血凝儀進(jìn)行血清D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）檢測，嚴(yán)格遵照試劑盒說明進(jìn)行規(guī)范操作；統(tǒng)計(jì)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成率，其判斷標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后持續(xù)低熱，并有患肢疼痛與腫脹，局部皮膚呈潮紅狀，且局部皮溫升高，按壓腓腸肌疼痛但抬高下肢可緩解；行多普勒診斷，確定靜脈管腔內(nèi)存在實(shí)質(zhì)性回聲，且血管不能被壓癟，探及血栓處靜脈內(nèi)存在少量或無血流信號。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

實(shí)驗(yàn)檢測數(shù)據(jù)均錄入SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中施以分析，計(jì)量資料（FIB、D-D）等以（±s）進(jìn)行表述，t用以檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（下肢深靜脈血栓形成率）以[n(%)]表述，χ2用以檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血指標(biāo)相較

表1 示下，術(shù)后第1 天、第7 天觀察組FIB 及DD 水平均較對照組低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組凝血指標(biāo)相較（±s）

表1 兩組凝血指標(biāo)相較（±s）

分組FIB（g/l）術(shù)后3 d 術(shù)后7 d D-D（μg/L）術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對照組（n=66）觀察組（n=66）t 值P 值4.23±0.18 3.89±0.41 6.169 0.000 3.92±0.37 3.46±0.40 6.858 0.000 351.91±90.14 316.94±102.65 2.089 0.039 257.94±78.71 201.09±88.43 3.901 0.000

2.2 下肢深靜脈血栓形成率相較

據(jù)統(tǒng)計(jì)， 觀察組并發(fā)下肢深靜脈血栓者1 例，發(fā)生率1.52%（1/66）； 對照組8 例， 發(fā)生率12.12%（8/66）；檢驗(yàn)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.843，P=0.015）。

3 討論分析

婦科腫瘤腹腔鏡術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓的可能性非常之大，且原因復(fù)雜，需予以探明，并制定有效措施。 血流緩慢、高血凝狀態(tài)以及靜脈壁損傷即為下肢深靜脈血栓形成的三大要素，此觀點(diǎn)經(jīng)大量研究證實(shí)[3]。此外，屈髖、屈膝的截石體位亦可加重靜脈瘀滯，使血流減緩、靜脈擴(kuò)張，繼而損傷靜脈內(nèi)膜層，使膠原纖維暴露，出現(xiàn)凝血異常，以致發(fā)生靜脈血栓。 此外，全麻藥物的應(yīng)用亦可對血液成分與凝血活性產(chǎn)生干擾，以及患者術(shù)后主動(dòng)活動(dòng)差、合并高脂血癥、護(hù)士留置針穿刺損及靜脈壁等均可增加靜脈血栓形成概率，影響患者健康與安全。

在醫(yī)患對立日益緊張的當(dāng)下，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)在很大程度上起著調(diào)和醫(yī)患矛盾、避免或減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵作用。 針對當(dāng)前所獲研究依據(jù)，結(jié)合多年臨床實(shí)踐與專業(yè)技能，慎重、準(zhǔn)確地制訂符合患者實(shí)際情況的護(hù)理計(jì)劃并落實(shí)，最終為其提供最為有效和科學(xué)的護(hù)理方案，為該研究宗旨所在。 該文結(jié)果顯示，觀察組檢測FIB、D-D 值與所統(tǒng)計(jì)下肢深靜脈血栓形成率均低于對照組。 說明，綜合護(hù)理干預(yù)更利于腹腔鏡手術(shù)患者凝血功能的改善與下肢深靜脈血栓的規(guī)避。其原因可能在于術(shù)前健康宣教及心理干預(yù)的加強(qiáng)，使患者對下肢深靜脈血栓有正確、科學(xué)的認(rèn)知，使之在進(jìn)行床上活動(dòng)時(shí)主觀能動(dòng)性更強(qiáng)，配合度更高；術(shù)中輪廓墊的應(yīng)用及截石位的改良有效減輕了壓力，促進(jìn)了下肢血液循環(huán)；術(shù)后細(xì)致入微的病情監(jiān)測、下肢周徑定點(diǎn)測量、血氧飽和度監(jiān)測等，均使護(hù)理人員對患者的情況有更為精準(zhǔn)的掌握， 以便及時(shí)開展對癥處理；并在術(shù)后積極幫助患者翻身，指導(dǎo)其行床上活動(dòng)，進(jìn)行體位干預(yù)、按摩等，加速下肢靜脈回流；在行靜脈穿刺時(shí)，須避開下肢靜脈，并盡量一次成功，以免損傷靜脈血管壁，同時(shí)對飲食進(jìn)行指導(dǎo)，規(guī)避便秘，以免突然增加的腹壓影響下肢靜脈回流。 通過上述種種護(hù)理舉措，雖不能完全規(guī)避手術(shù)方面對深靜脈血栓形成造成的影響， 但可起到明顯的減少其發(fā)生的干預(yù)作用，截?cái)嘞轮铎o脈血栓形成的后續(xù)系列嚴(yán)重后果。

綜上所述，針對臨床行腹腔鏡手術(shù)的婦科良惡性腫瘤患者，予以針對性、科學(xué)有效綜合護(hù)理干預(yù)，有利于其凝血功能的改善， 降低下肢深靜脈血栓形成率，可作優(yōu)選。