曹 慧, 王守麗

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科, 安徽 合肥, 230022)

克羅恩病是炎癥性腸病的一種, 臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、可伴有營養(yǎng)不良、貧血等，一旦發(fā)現(xiàn)需及時(shí)治療[1-2]。克羅恩病病因尚未完全闡明，可能是由環(huán)境因素、遺傳因素、感染、免疫因素等多因素相互作用的結(jié)果，易反復(fù)發(fā)作，有終身復(fù)發(fā)的傾向[3]。英夫利西單抗為人鼠嵌合IgG1單克隆抗體，可特異地結(jié)合可溶性和膜結(jié)合性腫瘤壞死因子-α(TNF-α) , 從而抑制免疫和炎癥反應(yīng)[4]。英夫利西單抗是首個(gè)經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于治療克羅恩病的抗腫瘤壞死因子(TNF)-α藥物[5]。科室在2017年9月—2019年8月共對164位患者進(jìn)行了524次英夫利西單抗的輸注，發(fā)生不良反應(yīng)4次，給予對癥處理后癥狀緩解。其余患者輸注過程順利，無明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將克羅恩病患者輸注英夫利西單抗的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

164例克羅恩病患者中男122例，女42例；年齡15～50歲；病程5個(gè)月～10年零2個(gè)月。每次輸注前，均告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，在簽署知情同意書的情況下使用。推薦劑量為5 mg/kg，誘導(dǎo)期治療間隔周期為：0、2、6周分別應(yīng)用此藥，使用3次后，每隔8周進(jìn)行1次藥液輸注。效果良好則繼續(xù)維持治療，若效果降低，可抽血監(jiān)測血藥濃度，根據(jù)血藥濃度調(diào)整治療方案，根據(jù)醫(yī)囑縮短間隔周期或加大藥量繼續(xù)治療。

共對164位患者進(jìn)行了524次英夫利西單抗的輸注，發(fā)生不良反應(yīng)4次。輸注過程中大腿內(nèi)側(cè)、前胸、后背分別出現(xiàn)蕁麻疹并伴有不同程度的瘙癢，調(diào)慢滴速后未見好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑給予地塞米松5 mg靜脈推注及異丙嗪25 mg肌肉注射后癥狀緩解，給予40 mL/h滴速緩慢將藥液輸注完畢。其余患者輸注過程順利，無明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，順利出院。

2 護(hù)理

2.1 設(shè)置生物制劑輸注室

由于疾病本身的特殊性，患者通常表現(xiàn)為體抗力低下、易感染。科室設(shè)置了專門供炎癥性腸病患者輸注英夫利西單抗的生物制劑輸注室。在常規(guī)清潔的基礎(chǔ)上，每天對輸注室進(jìn)行空氣消毒2 h，確保為患者提供一個(gè)舒適整潔安全的輸注環(huán)境，降低患者院內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 專職輸注護(hù)士培訓(xùn)

選取從事消化內(nèi)科臨床護(hù)理工作年限≥2年的護(hù)士，進(jìn)行規(guī)范化操作流程培訓(xùn)，考核合格后才能為患者輸注藥物。定期組織學(xué)習(xí)，采用PPT教學(xué)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、晨間提問等多種形式的教學(xué)方式對英夫利西單抗藥物相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)，以便護(hù)理人員熟練掌握該藥物的作用機(jī)理、使用方法和觀察要點(diǎn)。始終堅(jiān)持以患者為中心的服務(wù)理念，為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、滿意、放心”的醫(yī)療服務(wù)，全面踐行“十個(gè)一”護(hù)理服務(wù)理念。

2.3 建立患者微信輸注群

炎癥性腸病患者需要提前告知專職輸注護(hù)士自己輸注的時(shí)間。專職護(hù)士做好登記工作，并在輸注前1 d電話通知患者確認(rèn)有無床位。專職輸注護(hù)士根據(jù)每位患者輸注的時(shí)間合理安排患者入院的時(shí)間。專職輸注護(hù)士也可以通過微信群為患者進(jìn)行答疑解惑，提升患者對藥物治療的認(rèn)知。

2.4 藥品的管理

2.4.1 藥品的儲(chǔ)存： 英夫利西單抗是一種生物制劑，規(guī)格為100 mg/支，該藥品為白色固體，需要在2～8 ℃低溫避光干燥保存，禁忌冷凍。

2.4.2 藥物的配置： ①配置藥物前，檢查藥物、藥瓶是否完好無損，在有效期內(nèi)方可配置。②配置藥液時(shí)應(yīng)使用21號(0.8 mm)或直徑更小針頭的注射器抽取10 mL滅菌注射用水，沿藥瓶壁利用藥瓶自身的負(fù)壓緩慢注入，并輕輕旋轉(zhuǎn)藥瓶，禁止搖晃，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，切勿用暴力等外力注入滅菌注射用水。靜置5min后，從0.9%生理鹽水250 mL藥瓶中抽取與本品的無菌注射用水等量的液體棄去，將溶解好的藥液加至該液體中方可使用。③藥液溶解后，觀察藥液是否為乳白色或淡黃色，若溶液中出現(xiàn)不明物質(zhì)、變色等現(xiàn)象，應(yīng)嚴(yán)禁使用。

2.4.3 藥物的性質(zhì)： 英夫利西單抗不含防腐劑，一旦溶解，需在配置好以后3 h內(nèi)使用，以減少污染，確?；颊哂盟幇踩?，降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.4.4 藥物的配伍： 英夫利西單抗不宜與其他藥物一起輸注，靜脈輸注時(shí)應(yīng)單獨(dú)靜脈通道輸注，輸注前后應(yīng)用0.9%生理鹽水沖管。

2.5 輸注流程管理

2.5.1 輸注前管理： 每次輸注的前1 d，應(yīng)完善患者血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)的檢查，排除患者處于感染期等情況。第2天接到醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，遵醫(yī)囑實(shí)施床邊心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者生命體征，尤其是體溫。確認(rèn)患者體溫在正常范圍內(nèi)，各種炎癥指標(biāo)處于正常范圍內(nèi)后可配置藥液。

2.5.2 輸注時(shí)管理： ①選擇專用可調(diào)節(jié)滴速輸液器連接無菌、無熱源、低蛋白結(jié)合率的濾膜(孔徑≤1.2um)輸液裝置。②選擇粗直、彈性好的雙上肢血管，用7號鋼針進(jìn)行穿刺。先用生理鹽水對管路進(jìn)行排氣和沖洗，穿刺成功后妥善固定，告知患者穿刺側(cè)肢體需要制動(dòng)。③輸注英夫利西單抗前，應(yīng)遵醫(yī)囑給予地塞米松5 mg靜脈緩慢推注，5～10 min后換上配置好的英夫利西單抗藥液進(jìn)行輸注，并備好搶救藥物[6]。④輸注過程中嚴(yán)格控制輸注的滴速，總輸注時(shí)間應(yīng)≥2 h，應(yīng)用專門設(shè)計(jì)的輸注表(表1)進(jìn)行調(diào)節(jié)。⑤將輸注過程完整記錄在醫(yī)院內(nèi)科護(hù)理記錄單續(xù)頁上，每隔30 min詳細(xì)記錄患者整個(gè)輸注過程的生命體征的變化情況，記錄時(shí)間≥4 h。若出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)記錄，及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑處理。

表1 英夫利西單抗輸注單

2.5.3 輸注后管理： 藥液輸注結(jié)束后，患者常規(guī)臥床觀察2 h，若無不良反應(yīng)，可辦理出院手續(xù)，告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)。

2.6 輸液不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施

2.6.1 輕度輸液反應(yīng)： 患者可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、低熱、血壓輕度上升等癥狀[7]。對于輕度輸液反應(yīng)者，一般減慢滴速至10 mL/h后可緩解，每10 min監(jiān)測生命體征1次，觀察20 min。若癥狀未緩解，可遵醫(yī)囑給予異丙嗪25 mg肌肉注射，地塞米松5 mg靜脈推注；若癥狀緩解，可逐漸重新調(diào)速至20 mL/h、40ml/h、80ml/h，每15 min調(diào)節(jié)1次?；颊呖梢阅褪?，則繼續(xù)輸注至完畢。

2.6.2 重度輸液反應(yīng)： 患者可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、喉頭水腫、血壓顯著升高或降低等臨床表現(xiàn)[7]?；颊呷舫霈F(xiàn)上述反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸液，更換輸液皮條，立即實(shí)施搶救。密切觀察患者的意識及生命體征變化，準(zhǔn)確、及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。給予患者吸氧，開放靜脈通道，及時(shí)應(yīng)用抗過敏藥物治療，必要時(shí)吸痰，保持患者呼吸道通暢，備好各種搶救藥物。

2.7 患者管理

2.7.1 心理護(hù)理： ①克羅恩病具有病情反復(fù)發(fā)作、病程長等特點(diǎn)，容易增加患者的心理負(fù)擔(dān)和精神壓力，使患者產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒，影響治療[8]。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，傾聽患者的主訴，使患者以積極樂觀的態(tài)度面對治療。②該藥為進(jìn)口藥品，價(jià)格昂貴，護(hù)理人員配置好藥液后將空瓶留存?zhèn)溆?，以便患者查看。③該藥是一種生物制劑，應(yīng)用該藥物可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，初次使用該藥的患者可能會(huì)擔(dān)心療效及不良反應(yīng)。護(hù)理人員應(yīng)告知患者藥物治療原理，確保積極配合治療。④對于長期多次使用該藥的患者，可能會(huì)出現(xiàn)藥效降低的情況，患者可能會(huì)變得焦慮、抑郁。護(hù)理人員應(yīng)耐心傾聽患者的主訴，有針對性地進(jìn)行答疑，及時(shí)告知主管醫(yī)生，采取有效的解決措施，從而緩解患者的消極情緒。

2.7.2 預(yù)防感染： 應(yīng)用英夫利西單抗后會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體抵抗力下降，易誘發(fā)感染[9]。用藥期間，患者應(yīng)避免去人流量較大、空氣渾濁的地方，避免接觸上呼吸道感染的患者，必要時(shí)佩戴口罩。如若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

2.8 健康教育及隨訪管理

做好患者及其家屬健康教育，告知藥物輸注流程，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)與患者進(jìn)行充分溝通，消除患者緊張情緒。指導(dǎo)合理飲食，避免空腹輸液[7]。告知患者在疾病好轉(zhuǎn)的前提下，也應(yīng)注意飲食營養(yǎng)的補(bǔ)充，多進(jìn)食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低脂、少渣的食物，少量多餐，注意補(bǔ)充維生素，避免進(jìn)食油炸、堅(jiān)硬、不易消化的食物。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保證充足的睡眠，增強(qiáng)體質(zhì)。另外，應(yīng)告知患者及家屬應(yīng)用英夫利西單抗期間禁止注射減毒活疫苗。陳禾鳳等[10]研究表明英夫利西單抗可顯著增加克羅恩病患者的體質(zhì)量、降低紅細(xì)胞沉降率、改善黏膜愈合情況，建議克羅恩病患者應(yīng)規(guī)律使用英夫利西單抗, 以保證療效。告知患者及家屬堅(jiān)持用藥的必要性及用藥間隔時(shí)間，定期通過電話、微信群進(jìn)行隨訪，通過健康宣教及隨訪來提升患者治療疾病的信心及用藥的依從性，促使患者早日回歸家庭及社會(huì)，改善生活質(zhì)量。

3 討論

TNF-α單克隆抗體是近年來出現(xiàn)的治療炎癥性腸病的新型生物學(xué)制劑，英夫利西單抗是一種人工合成的TNF-α單克隆抗體，由于結(jié)構(gòu)中有鼠源性成分，在使用時(shí)輸液反應(yīng)較常見。此外，術(shù)中過程中患者也可能發(fā)生心悸、氣促、發(fā)熱、過敏性休克等不良反應(yīng)。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握該藥物的特殊性和可能誘發(fā)的不良反應(yīng)，輸液過程中密切觀察患者生命體征，積極預(yù)防和處理不良反應(yīng)。同時(shí)，要重視患者心理，對患者及其家屬給予針對性健康宣教和指導(dǎo)，緩解焦慮、緊張等不良情緒，確保輸液安全。