王 嵐, 樊雪梅, 朱 青, 湯 穎, 周春秀

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 江蘇省南京市婦幼保健院 產(chǎn)房, 江蘇 南京, 210004)

會(huì)陰切開術(shù)是在第二產(chǎn)程中為擴(kuò)大產(chǎn)道出口、減少盆底阻力、加速分娩、防止會(huì)陰及盆底組織嚴(yán)重裂傷所行的一種外科手術(shù)[1]。隨著現(xiàn)代產(chǎn)科服務(wù)模式理念的發(fā)展及對(duì)會(huì)陰切開術(shù)后并發(fā)癥認(rèn)識(shí)的不斷深入，關(guān)于會(huì)陰側(cè)切的合理性存在廣泛爭(zhēng)議。研究[2]顯示，會(huì)陰側(cè)切與產(chǎn)婦會(huì)陰部損傷、盆底功能障礙、產(chǎn)后性功能障、感染、疼痛、出血等密切相關(guān)，而對(duì)新生兒結(jié)局無明顯改善作用。1996年，WHO提出的“愛母分娩行動(dòng)”中倡儀，會(huì)陰切開率不宜大于20%[3]。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院會(huì)陰切開術(shù)在臨床使用率普遍較高，其中頭位分娩會(huì)陰側(cè)切率遠(yuǎn)高于WHO提出的標(biāo)準(zhǔn)。因此，減少無指征的會(huì)陰切開是助產(chǎn)質(zhì)量指標(biāo)的重要組成部分。品管圈(QCC)是一種強(qiáng)有力的質(zhì)量管理工具，其通過分工合作和品質(zhì)管理的方式，解決現(xiàn)場(chǎng)的工作問題，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)從而提高工作效率、工作質(zhì)量[4-5]。本研究主要探討QCC在降低初產(chǎn)婦側(cè)切率中應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2018年11月南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，剔除產(chǎn)鉗等陰道助產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦。品管圈活動(dòng)前即2017年10月—2018年4月共納入5 483例初產(chǎn)婦。品管圈活動(dòng)后2018年5月—11月共納入5 515例初產(chǎn)婦。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

品管圈由10名助產(chǎn)士組成，包括1名副主任護(hù)師、4名主管護(hù)師和5名護(hù)師，推選其中一名主管護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，負(fù)責(zé)管理和組織；護(hù)士長(zhǎng)為輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)監(jiān)督與指導(dǎo)；圈員負(fù)責(zé)任務(wù)的實(shí)施。圈名、圈徽均由圈員投票決定，圈名為“Beginning 開始吧”，寓意新生命、新生活的開啟。

1.2.2 確立主題

圈長(zhǎng)組織小組成員開會(huì)討論，通過頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力4個(gè)方面，按照5分、3分、1分進(jìn)行評(píng)分，最終選定“降低初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率”為活動(dòng)主題。

1.2.3 現(xiàn)況把握

2017年10月—2018年4月進(jìn)行陰道分娩的5 483例初產(chǎn)婦中會(huì)陰側(cè)切1 223例，側(cè)切率為22.31%。為更好地減少非醫(yī)學(xué)指征的會(huì)陰側(cè)切，全體圈員依據(jù)“5W1H”原則，自行設(shè)計(jì)會(huì)陰側(cè)切查檢表對(duì)2018年6月1日～6月8日經(jīng)陰道分娩的209例初產(chǎn)婦進(jìn)行查檢，結(jié)果顯示側(cè)切人數(shù)89例，側(cè)切率為23.05%。見表1。根據(jù) “二八”定律，技術(shù)條件、母體因素、胎兒宮內(nèi)窘迫和傳統(tǒng)觀念為改善重點(diǎn)，其中胎兒宮內(nèi)窘迫為不可抗因素。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)目標(biāo)設(shè)定公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)，計(jì)算出目標(biāo)值為15.60%，并將其定為我院初產(chǎn)婦生理產(chǎn)側(cè)切率的目標(biāo)值。

表1 會(huì)陰側(cè)切現(xiàn)狀查檢表

1.2.5 原因分析

全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法，針對(duì)技術(shù)條件、母體因素和傳統(tǒng)觀念(胎兒宮內(nèi)窘迫為不可抗因素)這3個(gè)改善重點(diǎn)分別從護(hù)理人員、產(chǎn)婦、環(huán)境、管理、方法5個(gè)方面進(jìn)行原因查找，并繪制魚骨圖。見圖1、圖2、圖3。通過評(píng)價(jià)法進(jìn)行要因分析，按照重要程度(重要=5分，一般=3分，不重要=1分)進(jìn)行打分，根據(jù)“二八定律”選定排名靠前的20%原因，即無創(chuàng)接產(chǎn)技術(shù)不熟練、會(huì)陰評(píng)估不準(zhǔn)確、孕期知識(shí)缺乏、巨大兒、助產(chǎn)理念缺乏更新和早產(chǎn)為初產(chǎn)婦側(cè)切率高的要因。選取2018年6月28日—7月8日共87例行會(huì)陰側(cè)切術(shù)的陰道分娩初產(chǎn)婦作為查檢對(duì)象進(jìn)行真因驗(yàn)證，最終確定無創(chuàng)接產(chǎn)技術(shù)不熟練、會(huì)陰評(píng)估不準(zhǔn)確、孕期知識(shí)缺乏、助產(chǎn)理念缺乏更新為本期主題活動(dòng)的真因。

圖1 技術(shù)條件影響側(cè)切率

圖2 母體因素影響側(cè)切率

圖3 傳統(tǒng)觀念影響側(cè)切率

1.2.6 對(duì)策擬定與實(shí)施

組員開展“頭腦風(fēng)暴會(huì)議”，依據(jù)“5W1H”原則，從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力3個(gè)維度擬定詳細(xì)對(duì)策，按照5、3、l評(píng)價(jià)法對(duì)提出的對(duì)策進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分150分，根據(jù)“二八”定律，120分以上為可實(shí)行對(duì)策。

1.2.6.1 提高助產(chǎn)士無創(chuàng)接產(chǎn)技能： ①鼓勵(lì)各能級(jí)助產(chǎn)士外出參加學(xué)術(shù)交流和培訓(xùn)，并由業(yè)務(wù)骨干在院內(nèi)以工作坊的形式對(duì)全體助產(chǎn)士進(jìn)行實(shí)境模擬培訓(xùn)，包括播放視頻資料、現(xiàn)場(chǎng)示教無創(chuàng)接產(chǎn)手法、用牛舌練習(xí)縫合技術(shù)等。②總結(jié)無創(chuàng)接產(chǎn)要點(diǎn)，制定標(biāo)準(zhǔn)流程。強(qiáng)調(diào)分娩過程中助產(chǎn)士應(yīng)有足夠的耐心，動(dòng)態(tài)評(píng)估會(huì)陰的變化，合理控制胎頭的娩出速度，做到雙頂徑娩出時(shí)不刻意協(xié)助胎頭仰伸、胎頭娩出后不急于娩肩、娩前肩時(shí)不刻意用力下壓。③對(duì)工作3年以內(nèi)的低年資助產(chǎn)士，要求班外接生數(shù)量100以上，由資深助產(chǎn)士對(duì)其進(jìn)行傳、幫、帶教育，幫其盡快掌握無創(chuàng)接產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)流程。

1.2.6.2 提高助產(chǎn)士會(huì)陰評(píng)估準(zhǔn)確性： ①采用朱遠(yuǎn)等[6]構(gòu)建的會(huì)陰切開評(píng)估工具對(duì)助產(chǎn)士進(jìn)行會(huì)陰評(píng)估培訓(xùn)，指導(dǎo)助產(chǎn)士從入室時(shí)、宮口開全時(shí)、胎頭著冠時(shí)分別進(jìn)行評(píng)估，綜合評(píng)估后擇合適的接產(chǎn)手法。②以理論授課和臨床實(shí)境的形式進(jìn)行分層培訓(xùn)和質(zhì)控，以提高不同能級(jí)助產(chǎn)士會(huì)陰評(píng)估的完整性。

1.2.6.3 加強(qiáng)孕婦產(chǎn)前管理： 針對(duì)“孕期知識(shí)缺乏”導(dǎo)致孕婦對(duì)限制性會(huì)陰切開認(rèn)知不足、體質(zhì)量管理不到位等問題，在助產(chǎn)士門診由高年資助產(chǎn)士提供針對(duì)性宣傳教育和管理。①?gòu)拈T診時(shí)間、課程、工作內(nèi)容等方面對(duì)助產(chǎn)士門診服務(wù)模式進(jìn)行改革，為孕婦建立個(gè)人檔案、制定個(gè)性化分娩計(jì)劃，同時(shí)成立“快樂順產(chǎn)婦幼行”QQ群，做到線上、線下的連續(xù)性服務(wù)和管理。②成立護(hù)理循證小組，組織查找會(huì)陰按摩的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)孕婦在孕晚期進(jìn)行會(huì)陰按摩，有效改善會(huì)陰部彈性。③根據(jù)孕周制定胎兒大學(xué)及助產(chǎn)門診課程，包括孕期生理變化及常見癥狀與應(yīng)對(duì)、孕期體質(zhì)量管理與運(yùn)動(dòng)、分娩知識(shí)、促進(jìn)分娩的有益措施和分娩體驗(yàn)，讓產(chǎn)婦充分了解體質(zhì)量管理的重要性以及促進(jìn)自然分娩的相關(guān)知識(shí)。

1.2.6.4 更新助產(chǎn)理念，改變產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式：①針對(duì)“助產(chǎn)理念缺乏更新”導(dǎo)致助產(chǎn)士盲目執(zhí)行常規(guī)側(cè)切這一問題，組織助產(chǎn)士外出參加學(xué)術(shù)交流與培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新理念、新技術(shù)，通過內(nèi)外信息的交流與學(xué)習(xí)，產(chǎn)生思維共振，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的觀念，提倡減少醫(yī)療干預(yù)，促進(jìn)自然分娩的新理念。②積極開展自由體位分娩，對(duì)其原理、實(shí)踐技能進(jìn)行分層培訓(xùn)、全面覆蓋。小組討論制定自由體位分娩護(hù)理常規(guī)和關(guān)鍵流程，要求自由體位待產(chǎn)實(shí)施率達(dá)到100%，而自由體位接產(chǎn)由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資助產(chǎn)士施行。③改變產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式，將自由體位與無創(chuàng)接產(chǎn)結(jié)合，鼓勵(lì)產(chǎn)婦主動(dòng)參與分娩，減少醫(yī)療干預(yù)，促進(jìn)自然分娩成功。

1.2.6.5 將初產(chǎn)婦側(cè)切率列入助產(chǎn)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)范疇，實(shí)施組長(zhǎng)責(zé)任制，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)：為鞏固品管圈活動(dòng)成果，達(dá)到助產(chǎn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，將初產(chǎn)婦側(cè)切率列為助產(chǎn)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、公示和分析，并與績(jī)效掛鉤。在組織體系中實(shí)施組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，由組長(zhǎng)與組員共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，以降低個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的壓力。此外，將相關(guān)的技術(shù)流程規(guī)范和指引納入護(hù)士職業(yè)培訓(xùn)手冊(cè)和產(chǎn)房分層培訓(xùn)計(jì)劃，促進(jìn)培訓(xùn)的全面覆蓋，保證長(zhǎng)效管理。

2 結(jié)果

品管圈實(shí)施后陰道分娩的初產(chǎn)婦側(cè)切率由品管圈實(shí)施前的22.31%(1 223/5 483)降低為11.66%(643/5515)。

3 討論

會(huì)陰切開的目的是防止會(huì)陰嚴(yán)重裂傷和減少盆底組織的阻力，最初被視為陰道分娩困難時(shí)最后的補(bǔ)救措施[7]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[8]表明，會(huì)陰切開術(shù)是各種母體并發(fā)癥的高危因素之一。會(huì)陰切開指征為：“會(huì)陰過緊或胎兒過大，估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂難以避免者或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者”[9]，但該指征過于模糊，且臨床工作者的評(píng)估能力因人而異，因此導(dǎo)致不同地區(qū)、不同醫(yī)院甚至同一醫(yī)院不同接產(chǎn)者之間會(huì)陰切開的比率存在較大差異。因此，如何安全有效地降低側(cè)切率成為產(chǎn)科工作者的研究重點(diǎn)。本研究通過開展QCC活動(dòng)，總結(jié)影響初產(chǎn)婦側(cè)切率的原因，從真因出發(fā)，尋找切實(shí)可靠的整改措施，結(jié)果顯示，側(cè)切率由活動(dòng)前的22.31%降至活動(dòng)后的11.66%。

本次QCC活動(dòng)制定了會(huì)陰按摩流程、分娩計(jì)劃書、會(huì)陰評(píng)估表、自由體位分娩護(hù)理常規(guī)、無創(chuàng)接產(chǎn)流程等多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，指引助產(chǎn)士加強(qiáng)孕婦產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)管理，所有項(xiàng)目有據(jù)可依、有理可循。助產(chǎn)士在助產(chǎn)技術(shù)得到提高的同時(shí)也收獲了許多無形成果，如團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、工作積極性等方面均得到提升。