馬月蘭, 周大勇, 楊祖銘, 蔣 玲, 胡曉靜

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 江蘇省蘇州市立醫(yī)院 1. 新生兒科; 2. 血管介入科; 3. 護(hù)理部, 江蘇 蘇州, 215002; 4. 國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心 復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 上海市紅十字兒科醫(yī)院 護(hù)理部, 上海, 200032)

PICC置管術(shù)是指經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，將導(dǎo)管尖端定位于上腔或下腔靜脈。該項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用為早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量(VLBW)兒和超低出生體質(zhì)量(ELBW)兒提供了安全、可靠的輸液途徑[1]。新生兒常用的置管部位有上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈及下肢大隱靜脈。VLBW/ ELBW新生兒因自身血管發(fā)育未成熟、外周血管反復(fù)穿刺破壞、置管護(hù)士技術(shù)不佳等因素出現(xiàn)置管困難時(shí)[2]，不能順利經(jīng)外周靜脈置入PICC導(dǎo)管，而這類患兒治療周期長(zhǎng)，對(duì)有效血管通路的需求迫切，僅依靠外周靜脈留置針不能完全滿足治療要求，如何為這類患兒建立有效的PICC輸液通路成為困擾臨床的難題。本院自2013年6月發(fā)生第1例外周靜脈PICC置管困難后即制定困難置管流程，至2019年5月成功為17例外周靜脈PICC置管困難的VLBW/ ELBW新生兒建立有效的靜脈輸液途徑，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例患兒，男嬰7例，女?huà)?0例；胎齡25～31周，平均(28.12±1.65)周；體質(zhì)量750～1 450 g，平均(1 130.00±210.80)g。入院診斷：ELBW 6例，VLBW 11例；合并新生兒呼吸窘迫綜合癥6例，新生兒肺炎10例，新生兒呼吸衰竭3例。置管日齡5～96 d，平均(27.94±24.32)d。外周靜脈PICC置管困難的表現(xiàn)：外周靜脈穿刺成功，但送管失敗4例；外周靜脈纖細(xì)及外周靜脈反復(fù)穿刺損毀嚴(yán)重?zé)o肉眼可見(jiàn)血管導(dǎo)致穿刺2次以上不成功者13例。

1.2 方法

1.2.1 制定困難置管流程

在本院發(fā)生第1例VLBW外周靜脈置管困難后，新生兒PICC專職小組成員即進(jìn)行專項(xiàng)討論，查閱文獻(xiàn)并由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)血管介入科醫(yī)生參與討論超聲引導(dǎo)股靜脈置管的可行性及安全性，制定困難置管流程(見(jiàn)圖1)，之后出現(xiàn)外周靜脈PICC置管困難病例時(shí)，即由新生兒PICC專職護(hù)士及新生兒科醫(yī)生共同評(píng)估患兒病情、靜脈通路的需求程度，啟動(dòng)困難置管流程。

圖1 VLBW/ ELBW新生兒PICC困難置管流程

1.2.2 置管過(guò)程

1.2.2.1 完善置管前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 由新生兒PICC專職護(hù)士雙人評(píng)估[3]雙側(cè)腹股溝皮膚有無(wú)破損、感染、血腫、水腫、硬腫，雙下肢活動(dòng)度，患兒對(duì)置管體位的耐受度?；純捍参会t(yī)生與家長(zhǎng)溝通并簽署知情同意書(shū)。血管外科醫(yī)生到達(dá)，床邊超聲探查雙側(cè)股靜脈的血管橫切面及有無(wú)血管狹窄、痙攣等，尋找可穿刺點(diǎn)并標(biāo)記。

1.2.2.2 置管前準(zhǔn)備： ①儀器設(shè)備和材料的準(zhǔn)備：床邊超聲機(jī)(MyLab50，意大利百盛公司)、0.018〞導(dǎo)絲(日本Termu公司)、無(wú)菌探頭保護(hù)套、無(wú)菌耦合劑、1.9 Fr PICC導(dǎo)管套裝1套(UTAH，美國(guó))、PICC穿刺包(本院提供)，明膠海綿1塊，6 cm×6 cm無(wú)菌紗布1片，3 M彈力繃帶，其余同常規(guī)PICC穿刺所需用物。②置管地點(diǎn)：置管當(dāng)日17例患兒均在暖箱中，5例需給予呼吸機(jī)輔助呼吸，5例需給予新生兒連續(xù)氣道正壓給氧(CPAP)，7例患兒未吸氧，均選擇床邊置管，以減少患兒的搬動(dòng)。病室空氣為10萬(wàn)級(jí)層流凈化，置管前床邊停止清掃及非操作人員走動(dòng)。③患兒準(zhǔn)備：溫水清潔腹股溝皮膚，更換尿片，暴露腹股溝穿刺區(qū)域，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，選擇進(jìn)奶1 h后進(jìn)行置管。

1.2.2.3 血管介入科醫(yī)生與新生兒PICC專職護(hù)士協(xié)同置管： 按置管要求洗手、穿無(wú)菌手術(shù)衣及鋪巾，建立最大化無(wú)菌屏障。血管外科醫(yī)生將超聲儀置于可視位置，調(diào)整屏幕亮度，超聲探頭置于腹股溝處，探查股靜脈的血管橫切面。一名新生兒PICC專職護(hù)士外測(cè)量PICC預(yù)期置入長(zhǎng)度，測(cè)量方法為標(biāo)記的穿刺點(diǎn)到臍，再由臍到劍突下；測(cè)量雙側(cè)腿圍，記錄測(cè)量結(jié)果；安撫及安置患兒體位，非氣管插管患兒給予安慰奶嘴；股靜脈穿刺置管患兒取平臥，穿刺側(cè)肢體髖關(guān)節(jié)曲屈外展45°。第二名新生兒PICC專職護(hù)士按外測(cè)量預(yù)期置管長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管，生理鹽水預(yù)沖穿刺針導(dǎo)引鞘及導(dǎo)管、準(zhǔn)備導(dǎo)絲并配合送導(dǎo)管。血管介入科醫(yī)生穿刺并固定導(dǎo)引鞘：左手持超聲探頭對(duì)準(zhǔn)標(biāo)記點(diǎn)，當(dāng)超聲圖像顯示預(yù)穿刺血管在屏幕中央、患兒安靜時(shí)右手持穿刺針穿刺，顯示導(dǎo)引鞘進(jìn)入血管，尾端見(jiàn)回血時(shí)退出穿刺針，置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲過(guò)導(dǎo)引鞘后再將鞘管完全送入血管，退出導(dǎo)絲，同時(shí)超聲探頭輕壓股靜脈，封閉導(dǎo)引鞘尾端。第二名新生兒PICC專職護(hù)士持眼科無(wú)齒鑷送PICC導(dǎo)管，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下送導(dǎo)管，到達(dá)預(yù)期置管長(zhǎng)度后，超聲定位并調(diào)整導(dǎo)管尖端位置于下腔靜脈右心房入口處，退出并撕除導(dǎo)引鞘，棉簽壓迫穿刺點(diǎn)止血，再次雙人核對(duì)置入深度后透明敷料固定導(dǎo)管，小紗布對(duì)折后覆蓋穿刺點(diǎn)并用彈力繃帶加壓包扎6 h。

2 結(jié)果

2.1 置管情況

17例患兒均成功置管，一次穿刺成功率82.35%(14/17)，平均穿刺1.29次。置管部位右股靜脈14例，3例右股靜脈穿刺未成功改由左側(cè)股靜脈穿刺成功。平均置管操作時(shí)間(52.94±20.77)min，與常規(guī)外周靜脈PICC置管操作時(shí)間(31.25±11.23)min比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。17例患兒均未發(fā)生穿刺相關(guān)并發(fā)癥。置管前后患兒心率、血氧飽和度(SpO2)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。治療完成后順利拔管12(70.59%)例；2(14.29%)例患兒自動(dòng)出院拔管；3(17.65%)例患兒非計(jì)劃性拔管，原因分別為導(dǎo)管體外部分?jǐn)嗔选?dǎo)管意外滑脫及右腹股溝置管部位皮膚發(fā)紅。導(dǎo)管平均留置時(shí)間(21.76±8.91)d。拔管后導(dǎo)管頭培養(yǎng)15例，1例為銅綠假單胞菌，2例未做培養(yǎng)。

表1 置管前后患兒心率、SpO2水平的比較

2.2 導(dǎo)管拔管后隨訪結(jié)果

17例患兒中有10例患兒返回門(mén)診隨訪，均由血管介入科醫(yī)生行穿刺部位彩超檢查，彩超檢查的中位時(shí)間622(22～1 082)d。2例右股靜脈穿刺置管患兒出現(xiàn)穿刺處血管輕度狹窄；1例右股靜脈穿刺置管患兒出現(xiàn)穿刺處中度狹窄，表現(xiàn)為血管壁增厚，管徑縮小。其余隨訪患兒相應(yīng)股靜脈血流通暢，無(wú)靜脈血栓形成。

3 討論

新生兒外周靜脈PICC置管操作基本采用盲插法[4]，但VLBW/ ELBW新生兒血管較細(xì)，外周靜脈可穿刺置入PICC的靜脈有限，當(dāng)肉眼無(wú)可見(jiàn)血管或外周靜脈穿刺不成功時(shí)應(yīng)避免采用反復(fù)盲插法，及時(shí)護(hù)理會(huì)診[5]，并評(píng)估患兒對(duì)PICC靜脈通路需求的迫切性，明確困難置管人群，制定有效的應(yīng)對(duì)方案。文獻(xiàn)報(bào)道成人PICC送管困難、血管先天畸形或解剖異常的患者可采用數(shù)字減影血管造影(DSA)模式置管[6]，但放射線的暴露對(duì)新生兒會(huì)產(chǎn)生不良的影響。本院在發(fā)生第1例外周靜脈PICC置管困難后即引起高度重視，進(jìn)行專項(xiàng)討論積極尋求解決方案，在護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部的協(xié)調(diào)下聯(lián)合血管介入科醫(yī)生形成協(xié)同置管模式，多科合作制定困難置管流程，采用床邊超聲引導(dǎo)股靜脈PICC置管，提高了置管成功率，避免了外周靜脈的過(guò)度破壞。

股靜脈屬于深靜脈范疇，穿刺置管時(shí)需密切關(guān)注相關(guān)并發(fā)癥：①誤入股動(dòng)脈：由于股動(dòng)脈和股靜脈伴行，在評(píng)估血管時(shí)應(yīng)尋找最佳的進(jìn)針部位和角度[7]，超聲探頭能實(shí)時(shí)了解血管粗細(xì)、深淺、走行[8]，從而提高穿刺成功率，避免誤入動(dòng)脈。穿刺誤入動(dòng)脈時(shí)回血呈現(xiàn)鮮紅色，壓力大，應(yīng)立即拔除穿刺針，局部壓迫10～15 min，防止產(chǎn)生血腫。②送管困難：股靜脈置管時(shí)導(dǎo)管可接近直線狀態(tài)下進(jìn)入下腔靜脈中上段[9]，但VLBW/ ELBW新生兒血管壁薄，導(dǎo)管與血管壁的摩擦可刺激血管，導(dǎo)致血管痙攣而出現(xiàn)送管困難。因此送導(dǎo)管時(shí)手法輕柔，遇阻力時(shí)不能盲目暴力送管，應(yīng)分析原因采取相應(yīng)對(duì)策。1例患兒在導(dǎo)管送達(dá)6 cm時(shí)出現(xiàn)送管困難，用20 mL注射器抽吸5 mL生理鹽水從導(dǎo)管尾端脈沖式推注，觀察超聲屏幕呈現(xiàn)高亮度水流顯影[10]，在超聲引導(dǎo)下采用推液送管法[3]將導(dǎo)管頭端送達(dá)下腔靜脈右心房入口處。

股靜脈置管因腹股溝的特殊解剖結(jié)構(gòu)及患兒下肢的頻繁活動(dòng)，固定難度大。1例患兒在置管后10 d體外導(dǎo)管近圓盤(pán)處發(fā)生斷裂，與患兒下肢頻繁活動(dòng)導(dǎo)致過(guò)度牽拉導(dǎo)管有關(guān)；1例患兒較煩躁，置管后24 d敷貼松動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管滑出體外2 cm，均提前拔管。因此需妥善固定導(dǎo)管，置管成功后在常規(guī)固定的基礎(chǔ)上將6 cm×6 cm紗布對(duì)折后壓迫于穿刺點(diǎn)，外用彈力繃帶沿腹股溝包扎6 h。24 h后每班評(píng)估穿刺點(diǎn)、敷貼固定情況、導(dǎo)管外露長(zhǎng)度及雙側(cè)腿圍。在穿刺后36～48 h更換敷貼，同時(shí)觀察穿刺點(diǎn)的滲血情況，以后每7 d更換1次[11]，以免頻繁撕除敷貼的疼痛刺激患兒。每次更換敷料均雙人配合。股靜脈穿刺點(diǎn)容易受到大小便的污染，應(yīng)實(shí)施有效的尿液管理方法，男嬰用尿袋收集，女?huà)朐谀虻揽谥脽o(wú)菌棉球，尿布僅兜住置管對(duì)側(cè)腹股溝。1例患兒置管19 d后左腹股溝置管處皮膚紅腫，立即拔除導(dǎo)管，導(dǎo)管頭培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予左氧氟沙星軟膏局部外敷，皮膚紅腫消退，3 d后恢復(fù)正常。因此需加強(qiáng)股靜脈PICC置管后的護(hù)理以預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

反思17例發(fā)生外周靜脈PICC置管困難的VLBW/ ELBW新生兒治療用藥的靜脈輸液通路計(jì)劃，除4例因?qū)Ч芩凸苁⊥?，?例患兒出生后未及時(shí)給予臍靜脈置管而采用外周靜脈留置針輸液，因患兒全身水腫外周靜脈損毀嚴(yán)重，再予外周靜脈PICC置管時(shí)無(wú)肉眼可見(jiàn)血管導(dǎo)致置管困難。3例患兒家長(zhǎng)治療信念不足，未同意給予早期的臍靜脈置管及PICC置管，導(dǎo)致外周靜脈大量破壞，無(wú)奈選擇股靜脈PICC置管。6例患兒外周靜脈纖細(xì)，由于置管護(hù)士信心及置管技術(shù)原因也出現(xiàn)外周靜脈置管困難。超聲引導(dǎo)股靜脈PICC置管術(shù)穿刺成功率高，作為VLBW/ ELBW新生兒外周靜脈PICC置管困難的替代方案[12-13]，可以為VLBW/ ELBW新生兒建立安全、有效的靜脈輸注途徑。但股靜脈PICC置管的操作時(shí)間大于常規(guī)置管，且置管后導(dǎo)管固定及維護(hù)的難度增加，不應(yīng)作為常規(guī)置管方法，而應(yīng)充分發(fā)揮新生兒PICC專職小組的作用，在治療初始即應(yīng)合理規(guī)劃VLBW/ ELBW新生兒靜脈輸液通路方案，與家長(zhǎng)充分溝通，盡早建立適宜的輸注途經(jīng)，避免外周靜脈的過(guò)多破壞，為后期的治療預(yù)留可穿刺的外周靜脈。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)股靜脈PICC置管后的護(hù)理[14]，防止非計(jì)劃性拔管。拔管后的彩超隨訪提示3例患兒發(fā)生不同程度的穿刺處血管狹窄，對(duì)于VLBW/ ELBW新生兒PICC常規(guī)法置管困難時(shí)采用超聲引導(dǎo)股靜脈置管對(duì)穿刺血管的遠(yuǎn)期影響報(bào)道較少，因此有待臨床進(jìn)一步的觀察研究。