柏愛華

(江蘇省高郵市中醫(yī)醫(yī)院 心病科, 江蘇 高郵, 225600)

為了提高中醫(yī)護(hù)理的內(nèi)涵，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的特色優(yōu)勢，規(guī)范優(yōu)勢病種的中醫(yī)護(hù)理工作，提高中醫(yī)護(hù)理臨床效果，2013年5月國家中醫(yī)藥管理局組織56家三甲醫(yī)院重點(diǎn)專科中醫(yī)護(hù)理協(xié)作組對各地有效中醫(yī)護(hù)理方案、技術(shù)進(jìn)行梳理、整合和優(yōu)化，在此基礎(chǔ)上制定并下發(fā)了《中風(fēng)等13個病種中醫(yī)護(hù)理方案(試行)》[1]的通知，心衰病(慢性心力衰竭)中醫(yī)護(hù)理方案是其中之一。心病科自收到通知后，即根據(jù)本院中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施方案，制定了科室的實(shí)施方案，經(jīng)過對方案的培訓(xùn)、考核后于2013年9月臨床實(shí)施心衰病中醫(yī)護(hù)理方案。本方案對心衰病患者便秘提出了耳穴按壓的中醫(yī)護(hù)理方法，取穴：主穴：大腸、三焦、脾、皮質(zhì)下，配穴：肺、便秘點(diǎn)等，方案中未提及對心衰病便秘患者進(jìn)行辨證取穴。便秘的病性可概括為虛、實(shí)兩個方面。燥熱內(nèi)結(jié)于腸胃者為熱秘，氣機(jī)郁滯者為氣秘，陰寒積滯者為冷秘，熱秘、氣秘、冷秘皆屬于實(shí)，氣血陰陽虧虛所致便秘為虛秘。治療便秘當(dāng)先辨其虛實(shí)、標(biāo)本同治[2]。本研究旨在評價辨證取穴與常規(guī)取穴實(shí)施耳穴貼壓干預(yù)心衰病合并便秘患者的效果，為進(jìn)一步優(yōu)化臨床耳穴貼壓技術(shù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年4月住院治療的58例心衰病合并便秘的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性心力衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②紐約心功能分級[4]Ⅱ～Ⅲ級；③符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④意識清楚，語言表達(dá)清晰，有自主排便意識；⑤自愿參與本研究，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等器質(zhì)性病變；②合并精神疾??；③因腸道或其他臟器病變導(dǎo)致的繼發(fā)便秘患者；④耳廓有炎癥、潰瘍、濕疹患者；⑤無參加研究意向者。隨機(jī)分為觀察組和對照組，各29例。觀察組年齡48～85歲；虛秘16例，實(shí)秘13例。對照組年齡52～82歲；虛秘20例，實(shí)秘9例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均給予心衰病的基礎(chǔ)治療和常規(guī)護(hù)理方案。基礎(chǔ)治療用藥參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》的推薦，規(guī)范用藥，控制心衰病癥狀。常規(guī)護(hù)理參照本院心衰病護(hù)理常規(guī)，向患者講解便秘對心衰病的危害，使其認(rèn)識到保持大便通暢的重要性，爭取患者主動配合；指導(dǎo)患者于每日早餐后無論是否有便意，均主動排便，利用早餐后產(chǎn)生的胃結(jié)腸反射促進(jìn)排便；指導(dǎo)家屬提供合理化飲食，給患者提供私密的排便環(huán)境；給予患者心理疏導(dǎo)，使其樹立信心。對照組采用常規(guī)取穴法耳穴貼壓。觀察組實(shí)施辨證取穴耳穴貼壓。2組干預(yù)時間均為7 d，若治療期間患者出現(xiàn)泄瀉，則終止治療，視為有效病例，試驗(yàn)過程中患者3 d未能排便者于第4天給予患者口服藥物或開塞露幫助患者排便，視為脫落病例，7 d后進(jìn)行干預(yù)效果評定。

1.2.1 辨證取穴耳穴貼壓： 辨證參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[5]將便秘分為實(shí)秘和虛秘。實(shí)秘：大便干結(jié)，腹部或少腹脹滿，按之作痛，口臭口干，舌紅苔黃或厚，脈滑。虛秘：大便不暢或秘結(jié)，少腹冷痛，面色蒼白無華，頭暈乏力，畏寒肢冷，神疲體倦，舌淡苔薄，脈虛或細(xì)澀。①取穴[6]：實(shí)秘取一側(cè)耳廓的大腸、直腸、便秘點(diǎn)、三焦穴、肺、肝6個穴位，虛秘：取大腸、直腸、便秘點(diǎn)、皮質(zhì)下、脾、腎6個穴位。②操作方法：由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員先用75%酒精棉簽消毒耳廓皮膚，接著使用耳穴探捧進(jìn)行定穴，耳穴定位以《GB/T13734-2008耳穴名稱與定位》為依據(jù)，再使用血管鉗將粘有王不留行籽的小膠布(直徑約0.5 cm×0.5 cm)貼于選定的耳穴上，用食指指腹將已貼好的王不留行籽貼輕輕壓實(shí)，再用食指與拇指循耳內(nèi)耳廓自上而下按壓，教會患者及其家屬正確的按壓方法。③按壓頻次、時間、手法：每日按壓5次(早晨起床后、三餐后、臨睡前)[7]，每次每穴按壓1～2 min，手法由輕到重，按壓強(qiáng)度視患者病情而定，虛秘用輕刺激法，實(shí)秘用強(qiáng)刺激法，力度以患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛或循經(jīng)絡(luò)放射傳導(dǎo)(即“得氣”感)為宜。④注意事項(xiàng)：3 d后更換至對側(cè)耳廓，有潮濕脫落隨時更換，雙耳交替，注意按壓時不可采用搓捻的方法，以免損傷穴區(qū)皮膚，造成感染。

1.2.2 常規(guī)取穴法耳穴貼壓： 取穴與定位參照心衰病中醫(yī)護(hù)理方案選取一側(cè)耳廓的大腸、直腸、便秘點(diǎn)、三焦、皮質(zhì)下5個穴位，操作方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

選擇中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組依據(jù)《功能性便秘的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)》及糞便性狀Bristol分級標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計的《便秘癥狀及療效評估》[8]。該評估表共包含6個方面問題：①排便困難；②糞便性狀；③排便時間(min/次)；④下墜、不盡、脹感；⑤頻率(d/次)；⑥腹脹。每個問題評分分為4個等級，根據(jù)程度不同分別計為0～3分，得分越高表示該問題越嚴(yán)重，6個方面問題得分相加為便秘癥狀總積分，評價時間為實(shí)驗(yàn)前及實(shí)驗(yàn)第8天。另記錄干預(yù)期間患者有無腹痛、腹瀉及3 d未解大便的情況。

2 結(jié)果

干預(yù)前，2組患者便秘癥狀及療效評估表各條目評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組患者便秘癥狀及療效評估表各條目評分均較干預(yù)前明顯降低，且觀察組除排便困難條目外各條目評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。干預(yù)期間，2組患者均無腹痛、腹瀉及3 d未解大便的情況。

表1 2組患者干預(yù)前后便秘癥狀及療效評估表各條目評分比較 分

與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

3 討論

便秘是慢性心力衰竭患者常見并發(fā)癥之一，主要與心衰患者胃腸道淤血、胃腸蠕動減慢、限制液體攝入、活動量減少、排便習(xí)慣和方式改變、精神心理因素、藥物因素等有關(guān)[9]。心衰病便秘患者可因排便時過度用力誘發(fā)心律失常、心衰的急性發(fā)作，加重患者的病情，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致惡性心律失常、暈厥、猝死等危及生命的情況發(fā)生。因此高度重視慢性心力衰竭患者存在的便秘的護(hù)理問題，積極采取有效干預(yù)措施預(yù)防和治療便秘，保持大便通暢對改善患者的病情及預(yù)后極為重要。

臨床實(shí)踐證明，刺激耳廓上的穴位及反應(yīng)點(diǎn)具有疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、調(diào)節(jié)臟腑和器官的功能，有防治疾病的作用[10]。已有[11]研究顯示，耳穴貼壓治療心衰病患者便秘療效確切。此外，傳統(tǒng)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)勢，簡便易行，無不良反應(yīng)，療效明顯，越來越受到患者認(rèn)可。辨證取穴就是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，根據(jù)疾病的辨證分型進(jìn)行取穴。本研究辨證參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》將便秘分為實(shí)秘和虛秘，實(shí)秘者選取一側(cè)耳廓的大腸、直腸、便秘點(diǎn)、三焦穴、肺、肝6個穴位，虛秘者取大腸、直腸、便秘點(diǎn)、皮質(zhì)下、脾、腎6個穴位。大腸、直腸為相應(yīng)部位穴位，可以順氣導(dǎo)滯，通腑瀉下；便秘點(diǎn)為治療便秘的經(jīng)驗(yàn)穴；肺與大腸相表里，主肅降；肝主疏泄條暢全身氣機(jī)，使之通而不滯；三焦有化氣輸精的作用，可以治療臟腑功能失調(diào)；皮質(zhì)下可以調(diào)節(jié)脾胃功能；腎為“先天之本”，脾為“后天之本”，脾腎可以補(bǔ)益先天與后天諸虛勞損。諸穴連用，調(diào)理氣機(jī)，可達(dá)潤腸通便的目的。

本研究中，干預(yù)后，觀察組除排便困難條目外各條目評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明辨證取穴耳穴貼壓效果優(yōu)于常規(guī)取穴耳穴貼壓。已有研究[13-14]顯示，耳穴貼壓辨證施治已在老年習(xí)慣性便秘、中風(fēng)便秘的治療中取得良好效果。本研究將辨證取穴耳穴貼壓應(yīng)用于心衰患者中亦取得較好的效果。

耳穴貼壓是中醫(yī)藥適宜技術(shù)之一，操作對患者無損傷，能維持較長時間的干預(yù)，治療具有安全、簡便、價廉、有效的特點(diǎn)，患者認(rèn)可度高，且在實(shí)施過程中增進(jìn)了護(hù)患溝通，拉近了護(hù)患距離，改善了護(hù)患關(guān)系，適宜臨床推廣應(yīng)用。