賈 衛(wèi), 馬秋平, 楊 旭, 饒艷芳

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 廣西 南寧, 530200)

輕度認(rèn)知障礙(MCI)為大腦正常老化與癡呆之間的一種過渡狀態(tài)。調(diào)查顯示，我國65歲及以上的老年人MCI患病率達(dá)20.8%[1]，且向癡呆的年轉(zhuǎn)化率較高，約為6%～10%[2]。MCI患者認(rèn)知功能仍具有可逆性，通過積極干預(yù)有效改善或減緩其認(rèn)知減退進(jìn)程，對(duì)于防治癡呆具有重要臨床意義[3]。2017年美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(AAN)首次提出規(guī)律運(yùn)動(dòng)(2次/周)有利于MCI患者認(rèn)知能力恢復(fù)，可將其作為該人群整體治療的一部分[4]。中醫(yī)保健運(yùn)動(dòng)八段錦屬中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，包括站式八段錦和坐式八段錦(文八段錦)2種，動(dòng)作簡(jiǎn)單、流暢，被應(yīng)用于MCI患者康復(fù)治療中。但在不同研究中，隨著干預(yù)時(shí)間的逐漸延長，所體現(xiàn)出的干預(yù)效果的動(dòng)態(tài)變化不盡相同。本研究使用Meta分析的方法，綜合分析八段錦運(yùn)動(dòng)對(duì)MCI患者的干預(yù)效果，為促進(jìn)臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)與準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②研究對(duì)象：根據(jù)Petersen診斷標(biāo)準(zhǔn)等國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，確診為MCI的患者。③干預(yù)措施:干預(yù)組予八段錦運(yùn)動(dòng)，頻率≥2次/周，流派、周期等不限；對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理,包括健康教育等。④結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為整體認(rèn)知功能評(píng)分，包括蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分等；次要指標(biāo)為日常生活能力量表(ADL)評(píng)分、安全性指標(biāo)等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①八段錦聯(lián)合其他運(yùn)動(dòng)的綜合性干預(yù)。②重復(fù)發(fā)表。③綜述、評(píng)論、會(huì)議摘要等無法提取原始數(shù)據(jù)。④數(shù)據(jù)不全且無法從原作者處獲取。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、Cochrane Library、PubMed、Embase，檢索時(shí)間為建庫至2019年6月，文獻(xiàn)語種限于中文和英語。使用主題詞、自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞：①問題的對(duì)象(P)：“輕度認(rèn)知障礙/ MCI/輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙/認(rèn)知衰退”；②干預(yù)措施(I)：“八段錦/健身氣功”。英文檢索詞：①P：“Mild Cognitive Impairment/ MCI/ Mild Neurocognitive Disoder/ Cognitive decline”；②I：“Baduanjin/Eight Segments of Brocade/ Qigong”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2名研究者獨(dú)立閱讀文題與摘要進(jìn)行初篩，剔除明顯不符的文獻(xiàn)，對(duì)篩出文獻(xiàn)進(jìn)一步檢索、閱讀全文，根據(jù)納、排標(biāo)準(zhǔn)再次篩選，最終確定納入文獻(xiàn)。若同一研究發(fā)表了多篇報(bào)告，則納入數(shù)據(jù)最全面的那篇。每階段完成后，兩研究者共同討論、達(dá)成一致判定，出現(xiàn)分歧時(shí)請(qǐng)第三人仲裁解決。

研究者按既定方法獨(dú)立提取資料，主要包括：①文獻(xiàn)基本情況，如第一作者、發(fā)表年份、題目等；②研究對(duì)象基線情況，如平均年齡等；③干預(yù)與對(duì)照措施，如運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率、每次時(shí)長等；④文獻(xiàn)質(zhì)量情況，如隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法等；⑤結(jié)局指標(biāo)與評(píng)定時(shí)間。對(duì)于多個(gè)時(shí)間點(diǎn)下的結(jié)局指標(biāo)測(cè)量值，全部提取。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究者根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)“干預(yù)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版”嚴(yán)格評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括7個(gè)方面：隨機(jī)方法、分配隱藏、對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者施盲、對(duì)評(píng)價(jià)者施盲、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、是否有選擇性報(bào)告的可能以及是否存在其他偏倚。7個(gè)項(xiàng)目均滿足標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，判定為A級(jí)；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)者，判定為B級(jí)；均不滿足標(biāo)準(zhǔn)者，判定為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)、計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)作為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(95%CI)表示。通過χ2檢驗(yàn)結(jié)合Q檢驗(yàn)分析各研究間異質(zhì)性，當(dāng)P>0.05,I2<50%時(shí)，認(rèn)為同質(zhì)，采用固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)P≤0.05、I2≥50%，認(rèn)為存在異質(zhì)性，進(jìn)一步分析其來源，若存在臨床異質(zhì)性,則進(jìn)行亞組分析，若臨床異質(zhì)性不明顯，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。若P≤0.05且無法找到異質(zhì)性來源，則僅進(jìn)行描述性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共檢索到原始文獻(xiàn)236篇，去重后獲得文獻(xiàn)199篇。經(jīng)篩選最終共納入8項(xiàng)原始研究。具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入的8項(xiàng)[5-12]研究總樣本量為581例，干預(yù)組290例，對(duì)照組291例。其中5項(xiàng)[5,8-11]采用國家體育總局2003年頒布的“健身功法·八段錦”作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)；1項(xiàng)[7]根據(jù)患者病情采取合適動(dòng)作；1項(xiàng)[12]采用文八段；1項(xiàng)[6]未提及八段錦標(biāo)準(zhǔn)。其余納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

2項(xiàng)納入研究判定為A級(jí)，其余6項(xiàng)均為B級(jí)。具體結(jié)果見表2。納入研究中，2組患者基線資料均有可比性。

表1 納入研究的基本特征

注：T為干預(yù)組，C為對(duì)照組。結(jié)局指標(biāo):①蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分、②日常生活能力量表(ADL)、③安全性指標(biāo)。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 八段錦對(duì)MCI患者整體認(rèn)知功能的影響： 認(rèn)知功能是大腦皮質(zhì)高級(jí)功能，包含感知、語言、記憶、執(zhí)行等多個(gè)認(rèn)知域，臨床上常用神經(jīng)心理量表進(jìn)行量化評(píng)定。其中，MoCA量表常用于MCI患者的認(rèn)知評(píng)估，靈敏度高和信效度良好，其包括語言、執(zhí)行、注意力、視空間等8個(gè)認(rèn)知域，總評(píng)分反應(yīng)整體認(rèn)知水平。納入的8項(xiàng)研究均以MoCA評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)。本研究分別對(duì)不同結(jié)果測(cè)評(píng)時(shí)間點(diǎn)下，2組患者的MoCA評(píng)分進(jìn)行合并分析。

3項(xiàng)[8，9，12]納入研究對(duì)持續(xù)2個(gè)月八段錦干預(yù)后2組患者M(jìn)oCA評(píng)分進(jìn)行比較，對(duì)照組104例，八段錦組103例。同質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.007，I2=0%，使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.99，95%CI(0.27，1.71)，P=0.007]，說明持續(xù)2個(gè)月的規(guī)律八段錦運(yùn)動(dòng)能改善MCI患者整體認(rèn)知功能。

2項(xiàng)[7，10]研究對(duì)持續(xù)3個(gè)月八段錦干預(yù)后2組患者M(jìn)oCA評(píng)分進(jìn)行比較，對(duì)照組88例，八段錦組84例。同質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.004，I2=55%，使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，合并結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.28，95%CI(1.07，5.48)，P=0.004]，說明持續(xù)3個(gè)月的規(guī)律八段錦運(yùn)動(dòng)能改善MCI患者整體認(rèn)知功能。見圖2。

圖2 持續(xù)3個(gè)月八段錦運(yùn)動(dòng)后2組MoCA評(píng)分的Meta分析

3項(xiàng)[8，9，12]研究對(duì)持續(xù)4個(gè)月八段錦干預(yù)后2組患者M(jìn)oCA評(píng)分進(jìn)行比較，對(duì)照組104例，八段錦組103例。同質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.24，I2=77%，使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，合并結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.26，95%CI(-0.84，3.35)，P=0.240]。見圖3。進(jìn)行敏感性分析，將各納入研究逐一剔除，合并結(jié)果均未發(fā)生本質(zhì)變化。說明持續(xù)八段錦運(yùn)動(dòng)4個(gè)月時(shí)，MCI患者整體認(rèn)知功能有改善趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 持續(xù)4個(gè)月八段錦運(yùn)動(dòng)后2組MoCA評(píng)分的Meta分析

8項(xiàng)研究[5-12]對(duì)持續(xù)6個(gè)月八段錦干預(yù)后2組患者M(jìn)oCA評(píng)分進(jìn)行比較，對(duì)照組285例，八段錦組278例。同質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.0001，I2=92%，使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，合并結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.52，95%CI(1.89，5.15)，P<0.001]，說明持續(xù)6個(gè)月的規(guī)律八段錦運(yùn)動(dòng)能改善MCI患者整體認(rèn)知功能。見圖4。

圖4 持續(xù)6個(gè)月八段錦運(yùn)動(dòng)后2組MoCA評(píng)分的Meta分析

1項(xiàng)[10]研究顯示，持續(xù)八段錦運(yùn)動(dòng)9個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，患者整體認(rèn)知功能優(yōu)于對(duì)照組，兩組MoCA評(píng)分有顯著差異(P<0.05)。

2.4.2 八段錦對(duì)MCI患者日常生活能力的影響： 3項(xiàng)[7，10，12]研究比較了持續(xù)6個(gè)月八段錦干預(yù)后兩組患者的ADL評(píng)分，對(duì)照組118例，八段錦組114例。同質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.006，I2=80%，使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，合并結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.35，95%CI(-2.32，-0.38)，P=0.006]，顯示持續(xù)6個(gè)月的規(guī)律八段錦運(yùn)動(dòng)能改善MCI患者日常生活能力。見圖5。

圖5 持續(xù)6個(gè)月八段錦運(yùn)動(dòng)后2組ADL評(píng)分的Meta分析

2.4.3 MCI患者八段錦運(yùn)動(dòng)安全性： 僅3項(xiàng)研究[8,9,11]描述了患者安全情況，均無不良事件發(fā)生,無法進(jìn)行Meta分析。但其中1項(xiàng)研究[11]中，八段錦組2例患者因心率連續(xù)3次超過110次/min且伴有不適感而退出。

2.4.4 發(fā)表偏倚： 以八段錦干預(yù)6個(gè)月后患者M(jìn)oCA評(píng)分為指標(biāo)做漏斗圖，圖形提示可能存在發(fā)表性偏倚。見圖6。

圖6 八段錦干預(yù)6個(gè)月后患者M(jìn)oCA評(píng)分比較的漏斗圖

3 討論

3.1 八段錦運(yùn)動(dòng)可改善MCI患者的認(rèn)知功能

本研究證實(shí)，每周3～6次的規(guī)律八段錦運(yùn)動(dòng)可改善MCI患者的整體認(rèn)知功能，持續(xù)運(yùn)動(dòng)2個(gè)月開始顯效，但短期內(nèi)效果不穩(wěn)定。郭曉征等[13]總結(jié)國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)3～24個(gè)月、每周2～5次的中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)MCI患者的認(rèn)知功能有改善作用。這可能與運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的生理效應(yīng)相關(guān)：運(yùn)動(dòng)可提高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、胰島素樣生長因子(IGF-1)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的水平，促進(jìn)腦部神經(jīng)元存活，從而改善認(rèn)知；還可提高血管功能、增加部分腦區(qū)體積等，進(jìn)而對(duì)認(rèn)知產(chǎn)生積極影響[13-14]。其中，一次運(yùn)動(dòng)即可增加了血液中BDNF、IGF-1、VEGF的含量，但一段時(shí)間后便恢復(fù)原有水平，因此長期運(yùn)動(dòng)才可提高其在體內(nèi)的水平、達(dá)到改善認(rèn)知的效果[15]。從中醫(yī)角度來講，認(rèn)知功能減退的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)：髓海和心脾腎衰減為致病之本，痰濁血瘀為致病之標(biāo)[16]。而八段錦運(yùn)動(dòng)將呼吸、體勢(shì)、意念相結(jié)合，動(dòng)作流暢連綿、氣機(jī)流暢、動(dòng)靜相兼，有助于MCI患者平衡陰陽、活絡(luò)疏經(jīng)、固本培元、補(bǔ)腎益腦，改善認(rèn)知。

3.2 八段錦運(yùn)動(dòng)可提高M(jìn)CI患者日常生活能力且運(yùn)動(dòng)安全性較高

本研究結(jié)果顯示，八段錦運(yùn)動(dòng)可提高M(jìn)CI患者的日常生活能力?？赡芘c八段錦提高了老年人神經(jīng)系統(tǒng)靈活性及平衡能力等有關(guān)[17]。此外，八段錦動(dòng)作柔和、連綿、流暢，易學(xué)易練，較為安全，但運(yùn)動(dòng)過程仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此需加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)前評(píng)估、運(yùn)動(dòng)中監(jiān)測(cè)，避免不良事件的發(fā)生。

3.3 本研究局限性及對(duì)未來研究的啟示

本研究仍存在以下局限性：①納入研究較少。②研究對(duì)象在年齡、基礎(chǔ)疾病等方面存在一定異質(zhì)性，如朱慧敏等[11]的研究對(duì)象為老年糖尿病MCI患者，而其他研究未分析研究對(duì)象基礎(chǔ)疾病情況。③干預(yù)方法存在異質(zhì)性，如八段錦標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等的差異可能影響研究結(jié)果的推廣。④漏斗圖提示存在發(fā)表性偏倚的可能性較大。分析原因，或與本研究限制了語種及納入研究存在脫落等有關(guān)，因干預(yù)周期較長，樣本脫落較難避免。基于上述不足，期待更多大樣本、長周期、高質(zhì)量的研究，進(jìn)一步論證本研究結(jié)果。同時(shí)為促進(jìn)臨床推廣，未來仍需深入探究不同年齡、不同基礎(chǔ)疾病、不同認(rèn)知水平MCI患者適宜的八段錦運(yùn)動(dòng)頻率、最大強(qiáng)度、周期等，進(jìn)一步完善干預(yù)策略和安全監(jiān)測(cè)機(jī)制，提高患者依從性，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)的有效性和安全性。