閆曉娜, 陳添玉, 彭思琦, 劉秦宇, 徐秀瑛

(1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 福建 福州, 350122;2. 福建省廈門市精神衛(wèi)生中心 福建省廈門市仙岳醫(yī)院 科教科, 福建 廈門, 361000)

抑郁癥是一種以情緒低落、缺乏活力、悲傷、失眠為特點(diǎn)的心境障礙類疾病[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，抑郁癥全球發(fā)病率約為11%[2]，我國約為5%以上[3]，預(yù)計(jì)到2030年造成疾病最大負(fù)擔(dān)的將會(huì)是抑郁癥[4]。抑郁癥會(huì)使患者的生活質(zhì)量、社會(huì)功能均下降[5]，而疾病本身也加重了社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。古典音樂給予人放松、舒適的感覺，五行音樂作為古典音樂的一部分，將傳統(tǒng)五音理論作為基礎(chǔ)，包含了“宮、商、角、徵、羽”5種音調(diào)的音樂[6]。研究[7]表明，五行音樂療法可改善抑郁癥患者的抑郁和睡眠狀態(tài)。目前，五行音樂用于抑郁癥的臨床研究較多，但是尚無系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此，本研究對(duì)五行音樂療法輔助治療抑郁癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，為五行音樂療法輔助治療抑郁癥的臨床療效提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①研究類型：五行音樂療法干預(yù)抑郁癥患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②納入對(duì)象：臨床確診為抑郁癥，患者年齡、性別不限；③干預(yù)措施：對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療或護(hù)理；試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予五行音樂輔助治療；④結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)：抑郁癥臨床療效，按漢密爾頓抑郁量表評(píng)分(HAMD)的減分率評(píng)定；次要指標(biāo)：抑郁癥狀改善程度，HAMD評(píng)分表示；睡眠改善情況，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分表示。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；②數(shù)據(jù)不完整；③研究對(duì)象患有心、腎、肝等嚴(yán)重軀體疾病或處于妊娠期。

1.2 檢索策略

2名研究者分別搜索電子數(shù)據(jù)庫，語言限于中英文，數(shù)據(jù)庫包括The Cochrane Library、Web of Science核心合集、PubMed、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CMB)。納入建庫至2019 年3月31日有關(guān)五行音樂療法輔助治療抑郁癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。中文檢索詞：音樂、五行音樂、五音、五行、古琴音樂、宮調(diào)、商調(diào)、角調(diào)、羽調(diào)、徵調(diào)、抑郁癥、郁病、抑郁。英文檢索詞：Five elements of music、Five elements、Five notes、Guqin music、Corner notes、Levies、Palace notes、Business notes、Depression、Depressive disorder、Depress。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)管理

分別由2名研究員按照制定好的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，完成后相互核對(duì)，如果出現(xiàn)意見分歧則由第三名研究員評(píng)價(jià)以達(dá)成一致。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

分別由2名研究員按照偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法[8]來對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估并進(jìn)行偏倚分析，包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、選擇性報(bào)道、不完整數(shù)據(jù)報(bào)道、其他偏倚來源。若滿足上述所有標(biāo)準(zhǔn)，說明幾乎不可能發(fā)生偏倚，質(zhì)量為A級(jí)；若有部分滿足，說明文獻(xiàn)有中度的可能性發(fā)生偏倚，質(zhì)量為B級(jí)；若全部不滿足，說明有很大可能發(fā)生偏倚，質(zhì)量為C級(jí)[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

最終提取的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行Meta分析時(shí)用Cochrane提供的RevMan 5.3軟件，采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)來表示計(jì)數(shù)資料；用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)或加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI來表示計(jì)量資料。各研究間的異質(zhì)性用I2檢驗(yàn)及判斷，當(dāng)I2<50%時(shí)，證明研究間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模式；當(dāng)I2≥50%時(shí)，說明文獻(xiàn)研究間具有明顯的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模式[10]。用95%CI來表示數(shù)據(jù)的效應(yīng)量，當(dāng)P<0.05時(shí)表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的結(jié)果和特征

初步檢索得到有關(guān)文獻(xiàn)共為847條，剔除重復(fù)文獻(xiàn)460篇后獲得387篇，閱讀題目和摘要后排除359篇，其中剔除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)76篇，干預(yù)對(duì)象不符合的130篇，干預(yù)措施措施不符合的127篇，結(jié)局指標(biāo)不符合的26篇。閱讀全文后排除16篇，其中剔除研究方法描述不清楚的13篇，結(jié)局指標(biāo)不符合的2篇，重復(fù)發(fā)表1篇。最終得到合格文獻(xiàn)12篇[11-22]，均為中文文獻(xiàn)。納入研究的基本資料見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量

用質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)并分級(jí)[8,10]，12篇文獻(xiàn)最終被納入，方法學(xué)質(zhì)量均為B級(jí)，質(zhì)量中等，考慮與文獻(xiàn)最初的設(shè)計(jì)方案不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)。所有納入研究均未報(bào)道盲法，存在病例丟失的有2個(gè)研究[15,18]且未采用意向性分析，結(jié)局指標(biāo)均有報(bào)道。文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本資料特征

注：①臨床療效，②抑郁癥改善程度，③睡眠改善程度。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 五行音樂干預(yù)抑郁癥患者的有效率： 共納入4個(gè)研究[11-12,17,20]，因I2=20%故采用固定效應(yīng)模式，Meta分析結(jié)果顯示：[RR=1.45，95%CI(1.23，1.71)，P<0.01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明五行音樂干預(yù)對(duì)抑郁癥患者有效，見圖1。

圖1 2組有效率比較的Meta分析森林圖

2.3.2 抑郁改善程度： 共納入9項(xiàng)研究[12-16,18,20-22]，因I2=81%故采用隨機(jī)效應(yīng)模式，Meta分析結(jié)果顯示：[SMD=-0.54，95%CI(-0.89，-0.18)，P<0.01]。因研究間采用不同量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，所以按照不同量表進(jìn)行亞組分析，其中2項(xiàng)研究[12-13]采用HAMD-17量表，Meta分析結(jié)果顯示：2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.81，95%CI(-1.13，-0.48)，P<0.01]。7項(xiàng)研究[14-16,18,20-22]采用HAMD-24量表，因I2=84%顯示異質(zhì)性較大，故又對(duì)7篇文獻(xiàn)的研究對(duì)象和方法學(xué)進(jìn)行分析，但未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.47，95%CI(-0.90，-0.04)，P=0.03]。綜上，采用五行音樂療法可以改善患者的抑郁癥狀，見圖2。

圖2 2組抑郁程度改善比較的Meta分析森林圖

2.3.3 睡眠改善程度： 共納入3項(xiàng)研究[12-13,18]，因I2=93%顯示異質(zhì)性較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模式，分析結(jié)果顯示：[SMD=-1.05，95%CI(-2.04，-0.06)，P=0.04]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明五行音樂干預(yù)對(duì)抑郁癥患者睡眠的改善起到了良好的作用，見圖3。

2.3.4 敏感性分析： 進(jìn)行睡眠改善程度的Meta分析時(shí)，排除1篇[18]存在異常的效應(yīng)值(effect size<-1)文獻(xiàn)后，再進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示治療組睡眠改善程度較對(duì)照組好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.54，95%CI(-1.89，-1.1)，P=0.04，I2=0%]，考慮可能與排除文獻(xiàn)的研究對(duì)象是腦卒中后抑郁癥，而其他2篇研究[12-13]對(duì)象都是單純抑郁癥有關(guān)，導(dǎo)致了較大的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.5 發(fā)表偏倚： 以2組的抑郁改善程度繪制漏斗圖，各個(gè)研究在漏斗圖中兩側(cè)分布不均勻，提示結(jié)果存在一定的發(fā)表偏倚。見圖4。

圖3 2組睡眠改善程度比較的Meta分析森林圖

圖4 以抑郁改善程度為結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖

3 討論

本次Meta分析結(jié)果顯示，五行音樂療法有助于改善患者的抑郁狀態(tài)，分析可能是聽音樂時(shí)，五行音樂產(chǎn)生特有的聲波震動(dòng)和人體所歸經(jīng)絡(luò)發(fā)生共振反應(yīng)，以此影響人的臟腑氣血[23]，起到緩解壓力、減輕精神緊張、調(diào)節(jié)患者情志的作用。五行音樂療法可以提高抑郁癥患者的睡眠質(zhì)量，這可能是因?yàn)楫?dāng)患者在聆聽音樂時(shí)，五行音樂產(chǎn)生的聲波信號(hào)可以由聽覺系統(tǒng)傳到大腦的邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下丘腦等，起到刺激和協(xié)調(diào)大腦功能的作用，有利于患者建立良好的睡眠周期[24]。故五行音樂療法可以在一定程度上幫助患者康復(fù)，早日回歸社會(huì)和家庭。本研究將凡是診斷為抑郁癥的患者全部納入，包含了圍絕經(jīng)期患者、中風(fēng)后患者、產(chǎn)后抑郁患者、惡性腫瘤患者、老年抑郁癥患者、不伴有其他軀體疾病的抑郁癥患者，Meta分析結(jié)果顯示，五行音樂對(duì)多種疾病伴發(fā)的抑郁癥均有較好的效果，可在臨床推廣使用。

本研究尚存在一定的局限性，所納入的12篇文獻(xiàn)總體質(zhì)量中等；各研究干預(yù)時(shí)間和療程不統(tǒng)一；由于納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，故未進(jìn)行倒漏斗圖分析，所以結(jié)論證明還需更多證據(jù)。建議今后開展研究時(shí)，科學(xué)合理設(shè)計(jì)試驗(yàn)研究方案，最好進(jìn)行多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照、大樣本實(shí)驗(yàn)來加以驗(yàn)證，還可增加出院隨訪，以期得出更可靠的結(jié)論。

綜上所述，五行音樂療法作為一種中醫(yī)輔助治療措施在改善抑郁癥的抑郁程度和睡眠質(zhì)量上有一定的療效，且操作安全、方便，患者容易接受，可推薦其作為一種中醫(yī)特色護(hù)理措施，以促進(jìn)患者康復(fù)，提高護(hù)理療效和滿意度。