張晨輝 陳海文 李 黔

2008年時(shí)，世界男性中前列腺癌占腫瘤致死原因的第6位，雖然其在中國(guó)的發(fā)病率低于北美及歐洲，但目前其仍呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，在中國(guó)，1993年前列腺癌的發(fā)病率為1.71/10萬(wàn)，1997為3.4萬(wàn)/10萬(wàn)，2006年為4.24/10萬(wàn)，2008年上升為4.57/10萬(wàn)[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、普及，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的效果已經(jīng)得到臨床認(rèn)可[2]，但較多患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的勃起功能障礙及尿失禁，降低了患者的生活質(zhì)量[3]，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，保留尿道外括約肌及血管神經(jīng)束，降低術(shù)后尿失禁及性功能障礙發(fā)生率的腹腔鏡下筋膜內(nèi)切除術(shù)受到臨床醫(yī)師的重視[4-5]。有國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[6]，腹腔鏡筋膜內(nèi)前列腺根治術(shù)對(duì)前列腺癌患者控尿及性功能恢復(fù)與年齡相關(guān)，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。有研究表明[7]，50歲以下中國(guó)男性中前列腺癌的發(fā)病率較低，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率升高，其中60歲以上前列腺癌的發(fā)病率由1998年至2003年增加了80.7%，自2008年增加了166.8%。因此，本文以60歲作為年齡劃分界限，分析了腹腔鏡筋膜內(nèi)前列腺根治術(shù)對(duì)≤60歲及>60歲前列腺癌患者控尿能力及性功能恢復(fù)的影響，以期為前列腺癌患者的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月至2017年3月我院收治的62例前列腺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前勃起功能均正常，腫瘤分期為cT1或cT2期，cT1期41例、cT2期21例，血清前列腺特異性抗原(PSA)≤10 ng/ml，術(shù)前Gleason評(píng)分為(6.7±1.3)分，術(shù)前行全身骨掃描未見(jiàn)確切轉(zhuǎn)移；患者年齡51～72歲，平均年齡(67.8±4.5)歲。根據(jù)患者年齡分為A組(≤60歲)及B組(>60歲)，2組患者的腫瘤分期、PSA水平、Gleason評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的一般資料對(duì)比

1.2 方法

所有患者均行腹腔鏡筋膜內(nèi)前列腺根治術(shù)：①氣管插管全身麻醉后，取頭低腳高平臥位，雙下肢分開(kāi)

30°左右，呈“剪刀位”；②取臍下3 cm縱行切口，切開(kāi)皮膚與腹直肌前鞘，保護(hù)腹膜，避免腹膜破裂進(jìn)入腹腔，臍下兩指于腹直肌兩側(cè)放置5孔的Trocar；③置入腹腔鏡后，壓力維持14 mmHg，分離Retzius間隙，對(duì)膀胱頸與前列腺交界處進(jìn)行辨識(shí)，鈍性分離膀胱頸，沿交界將前列腺尿道環(huán)形切開(kāi)后暴露前列腺斷面，分離前列腺包膜與筋膜，在分離中注意保留兩側(cè)的前列腺筋膜，在靠近前列腺包膜處，游離前列腺背側(cè)輸精管，并將其剪斷，將輸精管殘端、精囊進(jìn)行牽拉，緊貼背側(cè)將前列腺筋膜及精囊分離。將神經(jīng)血管束游離至尿道后外側(cè)的盆底肌處，分離前列腺背側(cè)至尖部后，將導(dǎo)尿管位置進(jìn)行調(diào)整，在前列腺尖部及尿道交界處進(jìn)行切斷，完全游離前列腺后縫合膀胱頸及尿道殘端，之后清理殘腔、直腸及吻合口，留置導(dǎo)尿并縫合、固定尿管于陰莖頭處，之后放置引流管，取樣本，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)指標(biāo)比較：統(tǒng)計(jì)2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和留置尿管時(shí)間。②術(shù)后并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后出現(xiàn)的腸梗阻、尿路感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的情況。③觀察2組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月的術(shù)后控尿能力，術(shù)后患者不需要尿墊或每天預(yù)防性用1片尿墊為控尿正常；術(shù)后患者正?；顒?dòng)時(shí)每天需2～3塊尿墊為輕度尿失禁；每天需3塊以上尿墊為尿失禁。④觀察對(duì)比2組術(shù)后勃起功能，術(shù)前、術(shù)后3、6、12月時(shí)采用國(guó)際勃起功能指數(shù)評(píng)分簡(jiǎn)表(IIEF-5)評(píng)價(jià)患者的勃起功能，由患者根據(jù)自己的情況填寫調(diào)查表，主治醫(yī)師再根據(jù)填寫的調(diào)查表總結(jié)患者的IIEF-5得分。輕度異常評(píng)分為12～21分，中度異常評(píng)分為8～11分，重度異常評(píng)分為5～8分，術(shù)后勃起功能評(píng)價(jià)為正?；蜉p度時(shí)臨床認(rèn)為性功能恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)見(jiàn)表2。2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和留置尿管時(shí)間對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說(shuō)明不同年齡的前列腺癌患者對(duì)腹腔鏡筋膜內(nèi)前列腺根治術(shù)均可耐受，該手術(shù)適用于各年齡段患者。

表2 2組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

A組患者術(shù)后出現(xiàn)1例尿路感染，1例吻合口瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%(2/28)；B組患者術(shù)后出現(xiàn)1例腸梗阻，1例尿路感染，2例吻合口瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%(4/34)，B組并發(fā)癥發(fā)生率略高于A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.38,P=0.540)。對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者給予對(duì)癥治療后均痊愈。說(shuō)明腹腔鏡筋膜內(nèi)前列腺根治術(shù)對(duì)于不同年齡患者均安全可行。

2.3 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)控尿能力對(duì)比

2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)控尿能力見(jiàn)表3。術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)，A組的控尿正常比例顯著高于B組(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月時(shí)，2組的控尿能力無(wú)顯著差異(P>0.05)，提示年齡小于60歲的患者術(shù)后控尿能力恢復(fù)快，且術(shù)后6個(gè)月時(shí)控尿能力恢復(fù)正常的比例高達(dá)92.8%，說(shuō)明年齡小于60歲的患者在行腹腔鏡筋膜內(nèi)前列腺根治術(shù)后，控尿能力基本可在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

表3 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)控尿能力對(duì)比(例，%)

2.4 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)性功能恢復(fù)對(duì)比

2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的性功能恢復(fù)情況見(jiàn)表4。A組患者術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)的IIEF-5評(píng)分顯著低于術(shù)前(P<0.05)；B組術(shù)后3、6、12個(gè)月的IIEF-5評(píng)分均顯著低于術(shù)前；術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月2組的IIEF-5評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)A組的IIEF-5評(píng)分顯著高于B組(P<0.05)，提示患者性功能的恢復(fù)可能與年齡有關(guān)，年輕患者的性功能恢復(fù)較快。

表4 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)勃起功能對(duì)比/分

注：①為與術(shù)前對(duì)比，P<0.05。

3 討論

目前臨床治療中，前列腺癌根治術(shù)導(dǎo)致的尿失禁及性功能障礙對(duì)患者生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，支配陰莖的海綿體神經(jīng)自盆從發(fā)出后，走行于前列腺后外側(cè)的基底部，與尿道、前列腺血管伴行，從而形成了神經(jīng)血管束，術(shù)中只有保留神經(jīng)血管束才能有效保留患者的性功能，因此臨床提出了腹腔鏡筋膜內(nèi)前列腺根治術(shù)。且有研究發(fā)現(xiàn)[11]，隨著年齡增長(zhǎng)，前列腺癌發(fā)病率逐年升高，但關(guān)于年齡與腹腔鏡筋膜內(nèi)前列腺根治術(shù)后生活質(zhì)量的研究較少。本文分析了腹腔鏡筋膜內(nèi)前列腺根治術(shù)對(duì)不同年齡患者術(shù)后尿失禁及性功能的影響。

引起尿失禁的原因主要為尿道括約肌損傷、神經(jīng)血管束損傷、膀胱頸攣縮、吻合口狹窄及膀胱逼尿肌不穩(wěn)定[12]。本文結(jié)果表明，術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)，A組的控尿正常比例明顯高于B組，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，2組的控尿能力對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明≤60歲患者的術(shù)后控尿恢復(fù)時(shí)間較>60歲患者短，≤60歲患者在術(shù)后6個(gè)月時(shí)控尿正常率達(dá)92.9%，說(shuō)明≤60歲者行腹腔鏡筋膜內(nèi)前列腺根治術(shù)時(shí)，患者多在術(shù)后6個(gè)月時(shí)控尿恢復(fù)正常；而>60歲者術(shù)后12個(gè)月時(shí)的控尿正常率為94.1%，>60歲者多在術(shù)后12個(gè)月時(shí)控尿恢復(fù)正常，也說(shuō)明年齡與腹腔鏡筋膜內(nèi)前列腺根治術(shù)后的控尿恢復(fù)有一定相關(guān)性，年齡越低，患者術(shù)后控尿功能恢復(fù)越快。但是對(duì)于年輕患者，術(shù)中仍要保護(hù)尿道周圍支持結(jié)構(gòu)、尿道括約肌、保留膀胱頸、避免損傷神經(jīng)血管束等，以降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率。

2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和留置尿管時(shí)間對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)，說(shuō)明不同年齡的前列腺癌患者對(duì)腹腔鏡筋膜內(nèi)前列腺根治術(shù)均可耐受，該手術(shù)適用于各年齡段患者。術(shù)后，A組患者術(shù)后出現(xiàn)1例尿路感染，1例吻合口瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，B組患者出現(xiàn)1例腸梗阻，1例尿路感染，2例吻合口瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%，B組并發(fā)癥發(fā)生率略高于A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者給予對(duì)癥治療后均痊愈。說(shuō)明腹腔鏡筋膜內(nèi)前列腺根治術(shù)對(duì)于不同年齡患者均安全可行。A組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的IIEF-5評(píng)分明顯低于術(shù)前，術(shù)后12個(gè)月時(shí)與術(shù)前對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡筋膜內(nèi)前列腺根治術(shù)對(duì)≤60歲者的性功能有一定影響，此類患者的性功能恢復(fù)多在術(shù)后12個(gè)月；B組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的IIEF-5評(píng)分均明顯低于術(shù)前，腹腔鏡筋膜內(nèi)前列腺根治術(shù)對(duì)>60歲者的性功能也會(huì)產(chǎn)生影響，而術(shù)后12個(gè)月時(shí)，患者的性功能仍未恢復(fù)；術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月2組的IIEF-5評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月時(shí)A組IIEF-5評(píng)分明顯高于B組，表明行腹腔鏡筋膜內(nèi)前列腺根治術(shù)時(shí)，年輕患者的性功能恢復(fù)較快，也說(shuō)明年齡因素對(duì)患者術(shù)后性功能有重要影響，年齡越小，術(shù)后性功能恢復(fù)越好。

綜上所述，腹腔鏡筋膜內(nèi)前列腺根治術(shù)后年輕患者的控尿能力及性功能恢復(fù)較快，該手術(shù)對(duì)年輕患者的治療效果更佳。