李煜慶 梁 明 劉曉晨

胃癌在我國(guó)各種惡性腫瘤中居首位，好發(fā)年齡在50歲以上，具有顯著的地域性差別[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)一步得到認(rèn)可[3]。特別是完全腹腔鏡全胃切除能取得較好的近期療效，且能達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的根治效果[4-5]。當(dāng)前“微轉(zhuǎn)移(micrometastasis)”在腫瘤研究中受到廣泛重視，淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移一般指常規(guī)檢測(cè)手段不能發(fā)現(xiàn)的腫瘤轉(zhuǎn)移灶[6]。本文具體探討了腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)胃癌患者免疫功能及微轉(zhuǎn)移的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

采用回顧性研究方法，選擇2014年1月到2017年9月在我院進(jìn)行診治的早期胃癌患者122例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為胃癌，且得到術(shù)后病理證實(shí)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶無(wú)融合并包繞重要血管；無(wú)顯著手術(shù)禁忌者；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；臨床資料完整；患者心肺功能良好，無(wú)合并其他疾病者，在自愿條件下簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者；行聯(lián)合臟器切除術(shù)者；臨床資料缺乏者。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為研究組61例與對(duì)照組61例，兩組患者的腫瘤直徑、體重指數(shù)、組織學(xué)類(lèi)型、腫瘤部位、性別、年齡等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 方法

兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師施行，對(duì)照組給予根治性全胃切除術(shù)31例，根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)30例。研究組給予腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)32例，腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)29例。

在腹腔鏡手術(shù)中，嚴(yán)格按照腹腔鏡及胃癌手術(shù)的治療規(guī)范實(shí)施，嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則。采用氣管插管全身麻醉，弧形五孔法腹壁戳孔入路，建立CO2氣腹，氣腹壓力為12 mmHg左右。探查腹腔，離斷胃與十二指腸，切除病灶，從切口拖出，胃部行結(jié)腸前胃空腸側(cè)側(cè)吻合，絲線(xiàn)間斷縫合，逐層縫合切口。

在開(kāi)腹手術(shù)中，采用氣管插管全身麻醉，取上腹正中15～20 cm切口，逐層入腹后放置切口保護(hù)圈，充分暴露術(shù)野。以電刀游離大網(wǎng)膜，沿橫結(jié)腸上緣向左向右分離，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，后續(xù)處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間等。②記錄兩組術(shù)后14 d的腹腔出血、吻合口瘺、肺部感染、腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。③所有患者在術(shù)后1 d與術(shù)后14 d抽取外周靜脈血4～6 ml，應(yīng)用流式細(xì)胞儀對(duì)外周血CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細(xì)胞水平進(jìn)行測(cè)定，嚴(yán)格遵守操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。④在術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月檢測(cè)患者微轉(zhuǎn)移發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.00軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、率等表示，對(duì)比為t檢驗(yàn)與卡方χ2分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

兩組手術(shù)患者均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況，研究組的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

研究組術(shù)后14 d的腹腔出血、吻合口瘺、肺部感染、腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，顯著低于對(duì)照組的19.7%(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比/例

2.3 免疫功能變化對(duì)比

研究組術(shù)后14 d的CD3+、CD4+值高于術(shù)后1 d，研究組高于對(duì)照組，對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組CD8+值在組內(nèi)與組間對(duì)比差異都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的T淋巴細(xì)胞水平變化比較

2.4 微轉(zhuǎn)移情況對(duì)比

研究組術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月的微轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為0和3.3%，顯著低于對(duì)照組的9.8%和16.4%(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后微轉(zhuǎn)移情況對(duì)比(例，%)

3 討論

胃癌是1種全球性的疾病，當(dāng)前我國(guó)每年新發(fā)胃癌人數(shù)將近50萬(wàn)，列我國(guó)第二位惡性腫瘤相關(guān)致死原因[7]。現(xiàn)代研究表明胃癌是人類(lèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)生是1個(gè)多因素、多步驟、進(jìn)行性發(fā)展的過(guò)程[8]。在胃癌人群中，大約10%表現(xiàn)為家族聚集傾向。目前胃癌的治療原則依然外科手術(shù)治療，但是傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷比較大，術(shù)后恢復(fù)比較慢，也容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥[9]。

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高，使腹腔鏡治療胃癌的適應(yīng)癥也逐漸擴(kuò)大。不過(guò)如何能在保證患者生存率的情況下，通過(guò)腹腔鏡技術(shù)，使患者減輕創(chuàng)傷、保障手術(shù)安全、改善患者生存質(zhì)量，是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)[10-11]。本研究顯示兩組手術(shù)患者均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況，研究組的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.05)；研究組術(shù)后14 d的腹腔出血、吻合口瘺、肺部感染、腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，顯著低于對(duì)照組的19.7%(P<0.05)。當(dāng)前也有研究顯示，Ⅲ期以?xún)?nèi)的胃癌患者都可以選擇腹腔鏡下完成根治手術(shù)，對(duì)局部有浸潤(rùn)的則可行聯(lián)合臟器切除，從而促進(jìn)患者康復(fù)[12]。從機(jī)制上分析，腹腔鏡下操作輕柔，對(duì)臟器干擾較小，更有助于腸功能的恢復(fù)，有利于患者的早期活動(dòng)和恢復(fù)，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

在胃癌手術(shù)治療中，手術(shù)、疾病與麻醉都存在一定的應(yīng)激作用，可影響患者的免疫功能[14]。本研究顯示研究組術(shù)后14 d的CD3+、CD4+值高于術(shù)后1 d，研究組高于對(duì)照組，對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組CD8+值在組內(nèi)與組間對(duì)比差異都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明腹腔鏡的應(yīng)用有利于機(jī)體免疫功能的恢復(fù)[15]。不過(guò)要手術(shù)中要注意以下事項(xiàng)：手術(shù)者熟悉胃周腹腔鏡下解剖特點(diǎn)，行淋巴結(jié)清掃時(shí)力求整塊切除原則，一定要在正常的解剖平面進(jìn)行手術(shù)操作，從而徹底清掃各組相關(guān)淋巴結(jié)，減少對(duì)患者免疫功能的影響[16]。

胃癌的轉(zhuǎn)移是包括腫瘤細(xì)胞與宿主間質(zhì)和宿主細(xì)胞間的一系列復(fù)雜步驟組成的結(jié)果，涉及到新生血管形成、腫瘤細(xì)胞的黏附改變、細(xì)胞增殖改變、腫瘤細(xì)胞的遷移、細(xì)胞外基質(zhì)降解增加等[17-18]。微轉(zhuǎn)移是指腫瘤在發(fā)展過(guò)程中腫瘤細(xì)胞播散至機(jī)體其他任何組織器官非血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，在胃癌術(shù)后中的發(fā)病率比較高[19]。有研究表明胃癌患者多伴隨有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。但從微轉(zhuǎn)移發(fā)展到臨床轉(zhuǎn)移是1個(gè)涉及腫瘤本身的生物學(xué)特性、機(jī)體的免疫狀態(tài)等相當(dāng)復(fù)雜的過(guò)程[20]。本研究顯示研究組術(shù)后6個(gè)月與12月的微轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為0.0%和3.3%，顯著低于對(duì)照組的9.8%和16.4%(P<0.05)，表明腹腔鏡的應(yīng)用能減少胃癌患者的術(shù)后為轉(zhuǎn)移率。不過(guò)本研究也有一定的不足，研究的樣本數(shù)量有待提高，且收集樣本有一定的偏倚性，將在下一步進(jìn)行深入分析。

綜上所述，相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在胃癌患者中的應(yīng)用能改善免疫功能，促進(jìn)患者的康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低微轉(zhuǎn)移發(fā)生率。