胡利平 文慶怡

乳腺動態(tài)增強磁共振成像成為乳腺癌檢查的主要方法，它不僅提供清晰的圖像，反映病變的形態(tài)學特征，而且能夠通過圖像后處理軟件得到有價值的參數(shù)，用于良惡性病變的診斷及鑒別診斷[1]。本文通過對MRI動態(tài)增強時間-信號曲線(time-signal intensity curve,TIC)的Slope值與彌散加權成像的表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值進行定量分析，評估對乳腺良、惡性病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2017年9月至2018年9月在我院乳腺外科首次診治的女性乳腺疾病患者，入組標準為：乳腺MRI檢查前未行乳腺穿刺、活檢等有創(chuàng)檢查；所有患者在MRI檢查一周內行乳腺手術，并在后期獲得完整病理資料。最后入組病例62例，年齡22～65歲，中位年齡45歲。所有患者均行磁共振平掃及增強掃描、彌散加權成像序列掃描，數(shù)據(jù)經后處理軟件分析、處理。

1.2 掃描方法

采用philips 3.0T磁共振，應用8通道雙側乳腺專用相控表面線圈，患者取俯臥位，雙側乳腺自然懸垂于線圈的雙孔內，在肘靜脈建立靜脈通道。①常規(guī)橫軸位、矢狀位采用SE系列T1WI及脂肪抑制T2WI。平掃后再對乳腺進行橫斷位動態(tài)掃描，動態(tài)增強掃描采用脂肪抑制序列，TR 3.6 ms,TE 1.83 ms,反轉角度12°，矩陣236×289，層厚1.0 mm，層間距0 mm，F(xiàn)OV 260×317，預掃描蒙片滿意后，高壓注射器給藥與掃描同時進行，注射造影劑采用釓噴酸葡胺(Gd-DTpA，拜耳)15 ml，0.1 mmol/kg,流速 2.5 ml/s；連續(xù)掃描8期，每期63.5s，掃描時間約8～9 min。②DWI序列采用單次激發(fā)自旋平面回波系列，擴散敏感系數(shù)b值﹦1 000 s/mm2，TR 6473 ms，TE 79 ms，層厚4.5 mm，層間距0.5 mm，矩陣120×156，NEX=2。

1.3 資料分析方法

由兩名高年資MRI診斷醫(yī)師在不知道病理結果情況下，利用ADW4.3后處理工作站對圖像數(shù)據(jù)進行處理，選擇圖像上病灶強化最明顯區(qū)域作為興趣區(qū)，選取時應盡量避開肉眼可辨別的血管及出血、壞死、囊變、的區(qū)域，興趣區(qū)面積為10 mm×10 mm，病灶小于此面積時應縮小興趣區(qū)范圍，通過對TIC曲線進行計算，獲得病灶強化上升階段的最大線性斜率(Slope)值=(Slpost-Slpre)/ΔTime，Slpost、Slpre為信號上升幅度最大的掃描周期內的最高信號強度及最低信號強度、ΔTime為Slpost、Slpre相對應的時間差。參照增強掃描圖像，在擴散加權圖像上取病灶實性區(qū)測量ADC值，測量3次并取平均值，興趣區(qū)面積不小于3 mm2。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)進行分析、處理，記錄乳腺良、惡性病灶Slope均值及ADC值，以Slope均值及ADC值為變量行獨立樣本t檢驗觀察其在良惡性病灶中分布差異，如樣本不符合正態(tài)分布則選用兩獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗。以病理結果為金標準，繪制ROC曲線評價兩者的診斷效能，以P<0.05判斷有統(tǒng)計學意義。

2 結果

62例患者均行手術獲得乳腺病灶62個，其中良性病灶22個(其中纖維腺瘤14個，纖維囊性增生3個、導管內乳頭狀瘤5個)，惡性病灶40個(其中浸潤性導管癌28個，浸潤性小葉癌8個，腺樣囊腺癌2個，粘液癌2個)。乳腺良性病灶以“流入型”曲線即Ⅰ型曲線(13/22)多見，惡性病灶則多為“流出型”曲線即Ⅲ型曲線(23/40)，“平臺型”曲線即Ⅱ型曲線中兩組病灶出現(xiàn)重疊，見表1。

表1 乳腺良惡性病灶TIC類型

對乳腺良、惡性病灶Slope值及ADC值兩變量進行正態(tài)分布檢驗，兩變量均符合正態(tài)分布(P>0.05)，采用獨立樣本t檢驗，乳腺惡性病變組的Slope值顯著高于良性病變組(P<0.05)，而惡性病變組的ADC值則明顯低于良性病變組(P<0.05)(表2)；以Slope值>1.52 的病灶評估為惡性，其評估敏感度為89.6%，特異度為77.6%，ROC曲線下面積分別為0.81；以ADC值<1.05 為惡性病灶判斷標準，評估敏感度為79.8%，特異度為71.3%，ROC曲線下面積分別為0.77(表3)。

表2 乳腺良惡性病灶Slope值和ADC值比較

表3 各參數(shù)對良惡性乳腺病變的診斷能力/%

3 討論

乳腺癌是血運豐富的腫瘤性疾病，瘤灶內微血管的生成對其生長起到直著至關重要的作用。動態(tài)增強掃描的應用基礎主要是：乳腺癌腫瘤血管的生成、微血管密度的增加、腫瘤毛細血管的通透性的增加和乳腺癌組織細胞外間隙的增大[2-3]。乳腺癌磁共振增強掃描即可出現(xiàn)顯著的強化，為了快速的對乳腺病灶做出良惡、性的鑒別，我們參考Kuhl等[4]標準，將TIC曲線分為I型流入型、Ⅱ型平臺型、Ⅲ型流出型，以I型曲線為良性、Ⅲ型曲線為惡性病變?yōu)榕袛鄻藴示哂休^高的診斷價值，但Ⅱ型曲線良惡性均可出現(xiàn)，此時需要我們對TIC曲線進行定量或半定量的進一步研究，Slope為TIC曲線中上升最為陡峭的一段增強斜率值，能反映癌灶內對比劑濃度的變化，從而反映血管的通透性及組織的血流灌注[5]，大多數(shù)乳腺良性病灶內微血管密度、毛細血管通透性等不如乳腺癌，所以早期強化速率明顯弱于后者，Slope能很好的反映腫瘤血管的特征，對病灶的診斷具有重要作用；國內外許多學者對Slope進行研究[6-7]，受制于計算方法、掃描設備、入組患者樣本等不同，各家得出的Slope值有所差異，但均得出乳腺癌Slope值明顯大于良性病變這一判斷。本組病變中乳腺良惡性病灶Slope有著明顯統(tǒng)計學差異。以Slope值為1.52對乳腺病灶良惡性進行判斷，其敏感性為89.6%，特異性為77.6 %，ROC曲線下面積分別為0.81，本研究結果顯示Slope值在對乳腺病變良惡性的診斷中具有較高的價值。

彌散加權成像是能夠觀察活體水分子微觀擴散運動的成像方法，并通過對測量的ADC值進行分析進而對病變性質進行推測[8]；惡性腫瘤細胞繁殖旺盛，細胞密度增高，細胞外容積減少，同時細胞膜的限制和大分子物質如蛋白質對水分子的吸附作用增強，這些綜合因素阻止限制了惡性腫瘤內水分子的有效運動，從而使得ADC值明顯下降。本組病例研究顯示乳腺癌ADC值明顯小于良性病變組，二者比較具有顯著的差異，與郭勇[9]報道接近；設定ADC值為1.05×10-3mm2/s為良惡性病灶診斷閾值，其敏感性為79.8.%，特異性為71.3 %，ROC曲線下面積分別為0.77。

研究中，我們發(fā)現(xiàn)2例乳腺粘液癌其Slope值分別為1.28及1.41，TIC曲線表現(xiàn)也表現(xiàn)為I型，究其原因由于瘤體內含有大量的黏液成分，致使增強對比劑滲入緩慢，故其強化特征表現(xiàn)為緩慢的漸進性強化[10]；2例病灶ADC值分別為1.42×10-3mm2/s、1.51×10-3mm2/s，因其黏液基質的存在，使得ADC值不降反升，但結合T2WI壓脂序列高亮信號這一特點，對病灶鑒別至關重要。

乳腺磁共振影像中形態(tài)學診斷是我們的基本手段，但往往具有部分主觀因素，結合定量和半定量參數(shù)對資料進行分析將是有益的補充，Slope值和ADC值在乳腺良、惡性病灶的鑒別中有統(tǒng)計學意義，均具有較高價值價值，Slope值的診斷效能略高于ADC值，對于少數(shù)的良惡性病變診斷，還必需結和其它序列綜合分析,以作出正確診斷。