王從和

非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell lung carcinoma，NSCLC)是肺癌常見(jiàn)類型之一，隨著吸煙人數(shù)增多、環(huán)境不斷惡化，其發(fā)病率逐漸升高[1]。NSCLC放療、化療效果不理想，早期NSCLC患者主要通過(guò)手術(shù)切除治療。傳統(tǒng)開胸手術(shù)因創(chuàng)口大、術(shù)后恢復(fù)慢，許多患者不愿接受手術(shù)治療，導(dǎo)致預(yù)后較差。隨著微創(chuàng)理念與技術(shù)的不斷革新，胸腔鏡手術(shù)在NSCLC治療中已展開應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，對(duì)于年老患者或伴有心肺功能不全的患者而言優(yōu)勢(shì)明顯[2-3]。目前常用的胸腔鏡手術(shù)包括胸腔鏡輔助小切口手術(shù)(video-assisted thoracoscopy plus minithoracotomy，VATM)、多操作孔電視胸腔鏡手術(shù)(multi port video assisted thoracoscopic surgery，MP-VATS)和單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)(single port video-assisted thoracoscopic surgery，SP-VATS)，但關(guān)于以上3種胸腔鏡手術(shù)近期療效及預(yù)后比較的報(bào)道較少，故本研究以本院近年來(lái)收治的NSCLC患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年6月至2018年1月期間收治的187例NSCLC患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查確診為NSCLC；②TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期，無(wú)轉(zhuǎn)移病灶；③術(shù)前未接受放療或化療治療；④術(shù)前免疫功能、血尿常規(guī)、凝血功能檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前具有慢性病史患者，對(duì)生存質(zhì)量造成一定影響；②伴有胸膜增厚或鈣化；③術(shù)前CT檢查顯示縱膈淋巴結(jié)或肺門腫大；④需行全肺切除或僅行局部肺切除者。根據(jù)手術(shù)方法不同分為3組。A組75例，均采用VATM治療；B組54例，均采用MP-VATS治療；C組58例，均采用SP-VATS治療。3組基線資料如表1所示，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 3組患者基線資料比較

1.2 治療方法

所有患者均取側(cè)臥位，采用雙腔氣管插管、全身靜脈麻醉，術(shù)式均為單個(gè)肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后留置胸管，并進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛。

A組：經(jīng)腋中-后線第7或第8肋間切開一長(zhǎng)度為1.5 cm左右的切口作為Trocar置入孔，經(jīng)第4或第5肋間切開一長(zhǎng)度為12 cm左右的主操作切口，頓性分離胸壁肌肉，根據(jù)需要可采用腔鏡撐開器將肋間撐開，手術(shù)過(guò)程在直視和腔鏡電視屏幕下完成。

B組：經(jīng)腋中線第7或第8肋間切開一長(zhǎng)度為1.5 cm左右的切口作為Trocar置入孔，經(jīng)腋前線第4或第5肋間切開一長(zhǎng)度為4 cm左右的切口作為主操作孔，經(jīng)腋后線第7肋間切開一長(zhǎng)度為1.5 cm的切口作為副操作孔。切口采用一次性保護(hù)套進(jìn)行保護(hù)，主操作孔肋間不采用撐開器撐開，手術(shù)過(guò)程僅在腔鏡電視屏幕下完成。

C組：經(jīng)腋中-后線第7或第8肋間切開一長(zhǎng)度為1.5 cm左右的切口作為Trocar置入孔，經(jīng)腋中線第4或第5肋間切開一長(zhǎng)度為4 cm左右的切口作為操作孔。切口采用一次性保護(hù)套進(jìn)行保護(hù)，主操作孔肋間不采用撐開器撐開，手術(shù)過(guò)程僅在腔鏡下完成。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄各組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、帶管時(shí)間以及胸腔引流量。于術(shù)前、術(shù)后1 d，采集所有受試者空腹靜脈血，檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。統(tǒng)計(jì)各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心房纖顫、肺部感染、肺不張、肺漏氣等。于術(shù)前和術(shù)后30 d，檢測(cè)所有受試者用力呼氣量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)以及最大通氣量(maximum minute ventilation，MMV)。

術(shù)后進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，3個(gè)月復(fù)查1次，統(tǒng)計(jì)各組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及無(wú)疾病生存情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 3組圍術(shù)期情況比較

3組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、帶管時(shí)間以及胸腔引流量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C組上述指標(biāo)均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組圍術(shù)期情況比較

注：a為與A組比較，P<0.05;b為與B組比較，P<0.05。

2.2 3組手術(shù)前后炎癥反應(yīng)比較

術(shù)前，3組白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，3組白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP水平均升高，B組和C組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP水平升高幅度小于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組手術(shù)前后炎癥反應(yīng)比較

注：a為與A組比較，P<0.05;b為與B組比較，P<0.05。

2.3 3組術(shù)后并發(fā)癥比較

3組間術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)病率均低于A組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)，C組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)病率均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，見(jiàn)表4。

表4 3組術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

注：a為與A組比較，P<0.017。

2.4 3組手術(shù)前后肺功能比較

術(shù)前3組FVC、MVV指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3組FVC、MVV指標(biāo)均降低，且B組和C組降低幅度均小于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

2.5 3組術(shù)后近期預(yù)后比較

3組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組術(shù)后6個(gè)月無(wú)疾病生存期均為100%，見(jiàn)表6。

3 討論

VATM是通過(guò)輔助小切口將肋骨撐開進(jìn)行肺葉切除的方法，不僅具有傳統(tǒng)開胸術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，還能避免傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)的巨大創(chuàng)傷，使患者心理壓力減輕，更容易接受手術(shù)治療。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，VATM具有創(chuàng)傷小，避免胸壁皮膚、神經(jīng)、肌肉過(guò)度傷害，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，所以近幾年在胸外科治療上應(yīng)用廣泛[4-5]。但隨著微創(chuàng)甚至無(wú)創(chuàng)手術(shù)概念的提出，MP-VATS和SP-VATS也逐漸展開應(yīng)用，并有代替VATM的趨勢(shì)。MP-VATS包括4孔、3孔和2孔胸腔鏡手術(shù)，其中3孔胸腔鏡手術(shù)最為常見(jiàn)，包括1個(gè)主操作孔、1個(gè)副操作孔以及1個(gè)胸腔鏡孔，不需撐開肋骨，且肺葉切除以及淋巴結(jié)清掃過(guò)程均在胸腔鏡下完成。SP-VATS是以經(jīng)腋中線第4或第5肋間的4 cm左右切口作為操作孔，同樣不需撐開肋骨，全程在胸腔鏡下完成，具有切口小、疼痛輕、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，相對(duì)于MP-VATS更加符合微創(chuàng)化理念[6-7]。

表5 3組手術(shù)前后肺功能比較

注：a為與A組比較，P<0.05。

表6 3組術(shù)后近期預(yù)后比較(例，%)

既往研究大多是2種手術(shù)方式的比較。如楊衛(wèi)軍等[8]對(duì)VATM和SP-VATS治療NSCLC患者的療效進(jìn)行了比較，認(rèn)為2組患者術(shù)中出血量、引流時(shí)間、住院時(shí)間等方面存在差異。李志強(qiáng)等[9]對(duì)單孔和三孔胸腔鏡手術(shù)治療Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者療效進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、引流管拔出時(shí)間等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在并發(fā)癥發(fā)生率方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而本研究對(duì)3種胸腔鏡手術(shù)方式在近期療效及預(yù)后方面進(jìn)行了比較。

首先是圍術(shù)期指標(biāo)，相對(duì)于A組，C組切口長(zhǎng)度明顯較短，術(shù)中出血量明顯較少，帶管時(shí)間明顯較短，胸腔引流量明顯較少，而B組介于兩組之間，以上提示SP-VATS在切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、帶管時(shí)間、胸腔引流量方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，這與SP-VATS可完全在胸腔鏡下操作，視野清晰，操作精準(zhǔn)，術(shù)中無(wú)需牽拉肋骨，且止血徹底有關(guān)。由于術(shù)中出血量少，故術(shù)后帶管時(shí)間、胸腔引流量相應(yīng)減少，便于患者盡早下床活動(dòng)，鍛煉心肺功能。淋巴結(jié)是否徹底清掃與患者臨床預(yù)后密切相關(guān)，郭小龍等[10]在相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，NSCLC手術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目越多，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率越低，淋巴結(jié)清掃對(duì)預(yù)后具有積極作用。以往研究認(rèn)為 VATS對(duì)淋巴結(jié)清掃有影響，但隨著腔鏡器械改善和操作技術(shù)成熟，縱隔淋巴結(jié)、肺門淋巴結(jié)清掃均可規(guī)范進(jìn)行，達(dá)到與開胸手術(shù)相同的根治效果。王鳳蛟等[11]在其回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡組與開胸組間淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，N0期NSCLC患者應(yīng)優(yōu)先考慮VATS治療。本研究結(jié)果顯示，3組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)明顯差異，提示MP-VATS和SP-VATS術(shù)的淋巴清掃并不困難，VATS肺切除后進(jìn)行淋巴結(jié)清掃具有可行性。

一般情況下，外科大手術(shù)創(chuàng)傷引起的免疫抑制反應(yīng)和手術(shù)應(yīng)激作用會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)可將機(jī)體內(nèi)有害因素清除，但炎癥反應(yīng)過(guò)度又會(huì)對(duì)機(jī)體正常組織細(xì)胞造成損傷，所以術(shù)后能否迅速恢復(fù)與炎癥反應(yīng)程度有關(guān)[12]。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清CRP水平是術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的良好指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，3組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP水平均是A組>B組>C組，提示SP-VATS術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)最小，這與其對(duì)機(jī)體造成損傷最小有關(guān)。NSCLC患者平均年齡較高，且多伴有免疫功能低下，胸腔鏡術(shù)后易并發(fā)心肺疾病，從而影響患者身體恢復(fù)。本研究結(jié)果提示SP-VATS術(shù)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，對(duì)肺功能起到一定保護(hù)作用。分析原因可能在于SP-VATS創(chuàng)傷小，操作過(guò)程中僅對(duì)操作孔局部皮膚、肌層造成牽拉，對(duì)胸壁背側(cè)肌、神經(jīng)損傷小。

谷彪[13]通過(guò)觀察電視胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸組患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月無(wú)疾病生存期發(fā)現(xiàn)，電視胸腔鏡組術(shù)后12個(gè)月、18個(gè)月無(wú)疾病生存期明顯優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為電視胸腔鏡術(shù)可有效改善NSCLC患者預(yù)后，延長(zhǎng)無(wú)疾病生存期。本研究發(fā)現(xiàn)，3組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明3種電視胸腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率相似，近期預(yù)后均較好，考慮與3種手術(shù)方法均能徹底清掃淋巴結(jié)有關(guān)。本研究不足之處在于受時(shí)間限制，未對(duì)3組患者長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)行觀察分析。

綜上所述，VATM、MP-VATS和SP-VATS近期預(yù)后差異不大，但SP-VATS具有創(chuàng)口更小、出血更少、創(chuàng)傷應(yīng)激更小、并發(fā)癥更少等優(yōu)勢(shì)，且對(duì)肺功能具有一定保護(hù)作用，更適用于伴有多種基礎(chǔ)疾病的老年人或免疫力低下的早期NSCLC患者。