施我大 高正亞 王 進 戚建偉 劉星辰 王文才

食管癌屬于1種惡性腫瘤，具有較強的侵襲性，在臨床較為常見，我國具有較高的發(fā)病率[1]。食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有跳躍性、雙向性，通常情況下會向雙側(cè)喉返神經(jīng)旁轉(zhuǎn)移，而其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對食管癌患者手術(shù)治療預(yù)后造成了直接而深刻的影響[2]。本研究探討了胸段食管癌喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點及發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2015年8月至2018年6月我院胸段食管癌患者80例，其中男性56例，女性24例，年齡30～72歲，平均(58.5±6.5)歲；腫瘤長度2～9 cm，平均(4.6±1.4)cm。在腫瘤部位方面，18例為胸上段，42例為胸中段，20例為胸下段；在分化程度方面，20例為高分化，40例為中分化，20例為低分化；在浸潤深度方面，15例為T1期，25例為T2期，28例為T3期，12例為T4期。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①均經(jīng)術(shù)后證實為食管鱗狀細胞癌；②均有手術(shù)適應(yīng)癥。排除標準：①合并其他嚴重疾病；②有手術(shù)禁忌癥。

1.3 方法

給予所有患者胸腹腔鏡聯(lián)合頸部切口食管癌根治術(shù)治療，對患者進行氣管插管全身麻醉，幫助患者取左側(cè)臥位，將切口開在患者右后外側(cè)第5肋骨間，給予患者食管次全切除術(shù)治療。清掃方式：兩野半清掃，包括腹部、胸腔、頸根部。將患者縱隔各組淋巴結(jié)群清除掉。關(guān)胸后幫助患者取平臥位，給予患者雙頸部及腹部淋巴結(jié)清掃術(shù)。分別將切口開在右胸后外側(cè)、頸部衣領(lǐng)狀、上腹部正中，手術(shù)過程中常規(guī)清除三群淋巴結(jié)，清除右喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)，在氣管后方將縱隔胸膜打開，直到右鎖骨下動脈，在右鎖骨下動脈水平對右喉返神經(jīng)進行鈍性分離。清除左喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)，對食管進行游離，直到胸膜頂，同時向后方牽拉，向前方牽拉氣管，在氣管少左后方對神經(jīng)進行鈍性分離，直到頸根部，將其周圍脂肪組織及淋巴結(jié)清除掉。

1.4 統(tǒng)計學分析

計數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗。應(yīng)用SPSS 21.0，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 80例患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生情況分析

80例患者中，發(fā)生喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30例，發(fā)生率為37.5%，其中11例在左側(cè)，14例在右側(cè)，5例在雙側(cè)。共檢出350枚淋巴結(jié)，其中120枚為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

2.2 80例患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的影響因素分析

胸上段患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著高于胸中段、胸下段患者(P<0.05)，但胸中段、胸下段患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率的差異不顯著(P>0.05)；低分化患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著高于中分化、高分化患者(P<0.05)，中分化、高分化患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率的差異不顯著(P>0.05)；T3、T4患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率均顯著高于T1、T2患者(P<0.05)，T1、T2和T3、T4患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率的差異均不顯著(P>0.05)；有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著高于無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(P<0.05)；不同性別、年齡患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率的差異均不顯著(P>0.05)，見表1。

2.3 喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及3年生存情況比較

發(fā)生喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率[66.7%(20/30)]，顯著高于未發(fā)生患者[30.0%(15/50)](P<0.05)，3年生存率[40.0%(12/30)]顯著低于未發(fā)生患者[76.0%(38/50)](P<0.05)。

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌轉(zhuǎn)移的主要方式，通常情況下，食管癌常規(guī)切除術(shù)后會有頸部、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生，極易造成術(shù)后復(fù)發(fā)，導致手術(shù)治療缺乏良好的預(yù)后[3]。在胸段食管癌的轉(zhuǎn)移方式中，雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見。同時，在淋巴結(jié)從縱隔向頸部轉(zhuǎn)移的途徑中，雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也極為常見。因此，對胸段食管癌喉返神經(jīng)胖淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點及發(fā)生率進行探討能夠?qū)εR床進行指導，使其將合適的手術(shù)方式選取出來，將術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍確定下來[4]。相關(guān)醫(yī)學研究表明[5]，91.8%的頸部上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果表明，80例患者中，發(fā)生喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30例，發(fā)生率為37.5%，其中11例在左側(cè)，14例在右側(cè)，5例在雙側(cè)。共檢出350枚淋巴結(jié)，其中120枚為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。從這里我們可以看出，雙側(cè)喉返神經(jīng)旁是食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，因此，臨床在采用食管癌次全切除術(shù)治療胸段食管癌患者的過程中應(yīng)該給予清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)以充分重視。

表1 80例患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的影響因素分析(例，%)

食管癌手術(shù)失敗的原因主要為遠處轉(zhuǎn)移、局部腫瘤復(fù)發(fā)，而最為常見的為上縱隔、頸部復(fù)發(fā)[6]。相關(guān)醫(yī)學研究表明[7-10]，傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)的復(fù)發(fā)率達到了20%～60%，而頸部、腹部、胸部三野淋巴結(jié)清掃復(fù)發(fā)率僅為8%。本研究結(jié)果表明，胸上段患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著高于胸中段、胸下段患者(P<0.05)，但胸中段、胸下段患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率之間的差異不顯著(P>0.05)；低分化患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著高于中分化、高分化患者(P<0.05)，中分化、高分化患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率之間的差異不顯著(P>0.05)；T3、T4患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率均顯著高于T1、T2患者(P<0.05)，T1、T2和T3、T4患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率之間的差異均不顯著(P>0.05)；有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著高于無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(P<0.05)；不同性別、年齡患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率之間的差異均不顯著(P>0.05)，說明食管癌發(fā)生部位、分化程度等均對胸段食管癌喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生造成了直接而深刻的影響，而其也對患者預(yù)后造成了直接而深刻的影響。

相關(guān)醫(yī)學研究表明[11-15]，食管癌有、無喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率分別為21%、47%，以此認為患者預(yù)后受到了喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直接而深刻的影響。本研究結(jié)果表明，發(fā)生喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率66.7%(20/30)顯著高于未發(fā)生患者30.0%(15/50)(P<0.05)，3年生存率40.0%(12/30)顯著低于未發(fā)生患者76.0%(38/50)(P<0.05)，和上述相關(guān)醫(yī)學研究結(jié)果一致。因此，臨床應(yīng)該采用雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃術(shù)治療胸段食管癌患者，從而促進患者術(shù)后復(fù)發(fā)率的降低、生存率的提升。

總之，胸段食管癌喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生受到腫瘤部位、分化程度、浸潤深度、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響，提升了患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，降低了患者的3年生存率。