王鴻軻 焦愛(ài)萍 呂高波 吳振華 劉亞芳

隨著手術(shù)、麻醉技巧、圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)技術(shù)以及醫(yī)療器械的飛速發(fā)展進(jìn)步，食管癌手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率呈不斷降低的趨勢(shì)，但是由于食管癌患者手術(shù)完成之后必須禁食、術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷恢復(fù)所造成的高新陳代謝等因素的影響，患者仍會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中吻合口瘺依舊是食管癌切除術(shù)后患者最嚴(yán)重、最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，且表現(xiàn)出一些新的特點(diǎn)[1-3]。目前，對(duì)于食管癌術(shù)后吻合口瘺患者治療方法主要包括換藥、抗炎和營(yíng)養(yǎng)支持等。常規(guī)的全腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)要素較不全面，常常會(huì)引發(fā)機(jī)體免疫功能缺陷。采取十二指腸營(yíng)養(yǎng)管開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠和操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，可以有效避免胃腸外營(yíng)養(yǎng)引發(fā)的導(dǎo)管并發(fā)癥以及代謝并發(fā)癥。本研究采取經(jīng)胃鏡引導(dǎo)下置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的方法，對(duì)食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2017年12月我院收治的120例食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺患者，用抽簽法隨機(jī)分為2組。觀察組60例，男性47例，女性13例；年齡52～81歲，平均(61.75±12.49)歲；Ⅰ期10例、Ⅱ期17例、Ⅲ期29例、Ⅳ期4例；手術(shù)方式：賁門胃吻合48例、食管胃吻合12例；瘺口的最大直徑0.8～1.9 cm者50例，2.0～2.2 cm者10例；發(fā)現(xiàn)于術(shù)后3 d內(nèi)者9例，4～14 d者51例。對(duì)照組60例，男性45例，女性15例；年齡51～80歲，平均(62.53±11.48)歲；Ⅰ期9例、Ⅱ期18例、Ⅲ期30例、Ⅳ期3例；手術(shù)方式：賁門胃吻合47例、食管胃吻合13例；瘺口的最大直徑0.8～1.9 cm者49例，2.0～2.2 cm者11例；發(fā)現(xiàn)于術(shù)后3 d內(nèi)者10例，4～14 d者50例。2組的基線資料比較無(wú)差異，有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持以及胃腸減壓治療。觀察組在胃鏡的引導(dǎo)下置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管治療，具體操作方法如下：①胃鏡操作，經(jīng)患者的口腔置入奧林巴斯醫(yī)用電子胃鏡，仔細(xì)檢查其吻合口、食管、胸胃和瘺口，然后經(jīng)胃鏡活檢口插入導(dǎo)引絲，在胃鏡的引導(dǎo)下把導(dǎo)引絲換面插入大約十二指腸20 cm位置，將胃鏡取出后，在導(dǎo)引絲的引導(dǎo)下把營(yíng)養(yǎng)管置入患者的十二指腸中，把營(yíng)養(yǎng)管從鼻腔引出并進(jìn)行固定。術(shù)后采用X線檢查以確保營(yíng)養(yǎng)管的位置在十二指腸水平部和遠(yuǎn)端。②術(shù)后當(dāng)日，置管2 h后可鼻飼適量的溫開(kāi)水，如果患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，則可改注流食，第 1 天，遵照醫(yī)囑經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，并且使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑加溫至32～38 ℃，每次100 ml，每次2 h，然后逐漸可以緩慢增加飲食的種類(菜湯、牛奶、果汁等)以及注入的量，全天注入的總量應(yīng)當(dāng)控制為3 000 ml，基本上可以滿足患者全天的需要量，當(dāng)病情逐步穩(wěn)定后可帶管出院。③隨訪觀察，患者出院后，每4 w復(fù)查1次胃鏡或者碘油造影，以觀察患者瘺口的愈合狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較2組的臨床治愈率、瘺口愈合時(shí)間、住院總費(fèi)用以及住院時(shí)間。②比較2組的前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)。③采用SF-36量表[4]判斷2組食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺患者治療前后的生活質(zhì)量，評(píng)分值越大，表明生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組臨床觀察指標(biāo)比較

觀察組的臨床治愈率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組的瘺口愈合時(shí)間、住院總費(fèi)用以及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床觀察指標(biāo)比較

2.2 2組的前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較

觀察組的前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組的前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較

2.3 2組治療前后的SF-36量表評(píng)分值比較

2組治療后的SF-36量表評(píng)分值均明顯升高(P<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后的SF-36量表評(píng)分值比較

3 討論

食管癌術(shù)后吻合口瘺是指在切除術(shù)后的任一階段，食管與空腸、胃以及結(jié)腸等代食管空腔臟器的吻合口出現(xiàn)外溢的消化道內(nèi)容物[5]。早期瘺的形成主要與操作失誤和吻合技術(shù)相關(guān)，中晚期瘺的形成是由于局部感染或者吻合口愈合不良導(dǎo)致。臨床上治療食管癌術(shù)后吻合口瘺患者的原則包括早期確診、及時(shí)引流、抑制胃酸分泌、營(yíng)養(yǎng)支持治療以及抗感染治療，但是對(duì)于合并嚴(yán)重的呼吸衰竭以及肺部感染的重癥患者，特別是支氣管瘺、吻合口氣管以及食管縱隔瘺患者，無(wú)法接受傳統(tǒng)的空腸造瘺及外科引流手術(shù)或X線造影，因此其診斷與治療一直是臨床上的難題[6-8]。目前采用的營(yíng)養(yǎng)支持方法主要腸外營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。由于食管癌術(shù)后吻合口瘺患者的腸功能正常，選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)具有更為顯著的優(yōu)點(diǎn)，不但可以使腸道軸膜的屏障功能維持正常，減少致病菌的侵入，還具有營(yíng)養(yǎng)吸收全面、經(jīng)濟(jì)方便和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

如果患者出現(xiàn)吻合口瘺，其免疫功能降低程度和營(yíng)養(yǎng)不良情況會(huì)更為顯著，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率即升高。因而，當(dāng)食管癌患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺時(shí)，采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持就顯得極為關(guān)鍵。經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以加速患者胃腸功能的恢復(fù)，緩解腸黏膜的水腫程度，促進(jìn)機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收、調(diào)節(jié)代謝以及合成肝臟蛋白質(zhì)，確保術(shù)后禁食期間可以獲取機(jī)體所需的蛋白質(zhì)及能量，促進(jìn)膠原纖維的合成以及吻合口的愈合。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于腸道的生理功能及結(jié)構(gòu)維持正常，有效預(yù)防腸道細(xì)菌易位和黏膜萎縮，保護(hù)腸黏膜的屏障功能，可以在較大程度上降低輸液量，并且使患者獲取更多的活動(dòng)時(shí)間以及自由休息[9-10]。與盲插胃管相比較，X線透視引導(dǎo)下置入可以更好地定位引流的具體位置，但是由于正常的解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，患者變動(dòng)體位較為不便，插管的耗時(shí)較長(zhǎng)，成功率較低，而且長(zhǎng)時(shí)間X線照射不利于醫(yī)務(wù)人員和患者的身體健康[6]。而在胃鏡的直視下，能明確瘺口的大小、位置以及病變狀況，柔軟的引流管不易在口腔里出現(xiàn)盤折現(xiàn)象，加上管芯具有一定的硬度，在對(duì)引流管進(jìn)行旋轉(zhuǎn)和調(diào)整方向時(shí)，能較好地受力，順利到達(dá)患者的瘺口位置，進(jìn)而可以準(zhǔn)確地放置引流管，確保最大程度地對(duì)膿液進(jìn)行引流，有效縮短愈合時(shí)間，避免分泌物流出對(duì)吻合口造成的污染[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的臨床治愈率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組的瘺口愈合時(shí)間、住院總費(fèi)用以及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。表明胃鏡引導(dǎo)下置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺具有確切的療效。李桂珍等[12]將 49 例術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的食管癌患者，在胃鏡的引導(dǎo)之下置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管機(jī)芯治療，取得了較高的成功率。與本研究結(jié)果相一致。觀察組的前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療后的SF-36量表評(píng)分值均明顯升高(P<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。表明采取胃鏡引導(dǎo)下置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管更有助于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及生活質(zhì)量情況，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。胃鏡引導(dǎo)下置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管可以盲插導(dǎo)致的位置錯(cuò)放率明顯降低，而且具有較高的成功率，對(duì)于瘺口周圍的引流效果明顯強(qiáng)于常規(guī)放置胃管的方法，有效緩解吻合口黏膜充血和水腫情況，促進(jìn)吻合口發(fā)生愈合，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者康復(fù)，提高其生活質(zhì)量情況。

綜上所述，對(duì)于食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺患者而言，胃鏡引導(dǎo)下置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管是一種方便、安全以及有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法，在其營(yíng)養(yǎng)治療中發(fā)揮著重要的支持效果，值得臨床應(yīng)用推廣。